鐘玉全，張 旭 ，楊 麗，林廷輝

近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人生活習(xí)慣不規(guī)律，胃癌患病率逐年攀升；又因?yàn)榘霐?shù)以上的胃癌患者在進(jìn)展期才得到確診，其臨床治療與預(yù)后效果皆不理想；故對(duì)于早期胃癌患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與準(zhǔn)確診斷，成為臨床研究中受到廣泛關(guān)注的課題[1]。本研究通過(guò)對(duì)比胃癌患者術(shù)前胃鏡活檢診斷與外科手術(shù)后確診結(jié)果，分析二者異同，探討胃鏡活檢在胃癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值與前景，并對(duì)誤漏診原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011年4月～2016年4月醫(yī)院收治的早期胃癌患者共180例，所有患者確診為胃癌并行胃大部切除手術(shù)治療，手術(shù)前所有患者皆接受胃鏡活檢。其中男性患者112例，女性患者68例。年齡 18～87(59.8±13.9)歲。所有患者皆是初次確診為胃癌患者，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征。所有患者術(shù)前皆未接受化療、放療

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理診斷的比較 本組180例術(shù)后病理檢查均明確為胃癌患者，其中術(shù)前胃鏡活檢確診166例，診斷符合率為92.22%；10例(5.56%)診斷為疑似胃癌；漏診4例，漏診率為2.20%。

2.2 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理診斷的組織分化程度比較 術(shù)前胃鏡活檢診斷為胃癌的166例中，僅120例與術(shù)后病理診斷的組織分化程度判定一致，等。所有患者皆知曉研究詳情并簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法 （1）胃鏡活檢：所有患者術(shù)前行胃鏡檢查，確認(rèn)病灶位置大小以及浸潤(rùn)程度等相關(guān)信息，并依據(jù)患者病灶位置及特點(diǎn)審慎選取組織細(xì)胞進(jìn)行活檢。對(duì)于伴有潰瘍發(fā)生的患者，要對(duì)潰瘍發(fā)生邊緣區(qū)域四周分別取樣；病灶發(fā)生于黏膜下，則在黏膜中央凹陷處取樣；對(duì)于隆起處，則移除隆起部位，分別取基底和頂端組織進(jìn)行活檢。（2）外科手術(shù)后病理檢查：患者胃切除手術(shù)后，取切除病灶組織進(jìn)行相關(guān)病理檢查。所有胃鏡或外科手術(shù)取樣組織標(biāo)本皆用福爾馬林固定，石蠟包埋切片后，HE染色檢查判定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）此次研究診斷標(biāo)準(zhǔn)依照原國(guó)家衛(wèi)生部2010年頒布的《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。切片樣本完全符合標(biāo)準(zhǔn)則確診為胃癌病例；判定指標(biāo)有部分異常者則判定為胃癌疑似病例；切片樣本組織無(wú)異常，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)定排除。以外科手術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將胃鏡活檢胃癌診斷判定結(jié)果與之進(jìn)行對(duì)照分析。（2）對(duì)比術(shù)前胃鏡活檢與外科手術(shù)后病理檢查兩種方法對(duì)于胃癌組織分化程度判定，分化程度分為分化型和分化不良型。（3）對(duì)比兩種方法對(duì)于胃癌病理類型劃分結(jié)果，胃癌病理類型主要包括黏液腺癌、管狀腺癌、印戒細(xì)胞癌以及乳頭狀腺癌和低分化腺癌5種。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩種診斷方法的一致性，Kappa值≥0.75提示一致性極好，0.40～0.74提示一致性良好，Kappa值﹤0.4提示一致性差；P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合率72.29%，Kappa值=0.694，一致性一般（P﹤0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查的的組織分化程度比較

2.3 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理診斷的胃癌病理類型比較 術(shù)前胃鏡活檢診斷為胃癌的166例中，僅97例(54.83%)與術(shù)后病理診斷的胃癌病理類型一致，Kappa值=0.571，一致性一般（P﹤0.05）。 見(jiàn)表 2。

3 討論

胃癌作為臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，因其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診率高。多數(shù)患者要到病情中晚期才確診為胃癌，錯(cuò)過(guò)了臨床的最佳治療時(shí)機(jī)[3]。因此，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別診斷早期胃癌，對(duì)于胃癌的臨床治療及預(yù)后都有極大的價(jià)值。

3.1 術(shù)前胃鏡活檢的臨床價(jià)值 在胃癌的診斷中，傳統(tǒng)臨床上的診斷方法，多采用影像學(xué)診斷如B超、X線檢查等，或者通過(guò)血檢、尿檢等相關(guān)功能檢查，皆缺乏特異性指標(biāo)及有關(guān)腫瘤的形態(tài)學(xué)及組織分化程度等信息[4]。而病理學(xué)診斷通過(guò)對(duì)于病灶或疑似病灶直接取樣，能夠直觀判斷樣本切片的形態(tài)、組織分化等情況，具有其他診斷方法不可企及的真實(shí)性和準(zhǔn)確度，在胃癌術(shù)前診斷具有重要價(jià)值。隨著內(nèi)窺鏡的技術(shù)不斷發(fā)展，胃鏡活檢因?yàn)槠湮?chuàng)、取樣方便、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，在胃癌早期診斷中獲得廣泛的青睞[5]。從研究中也可看到，180例早期胃癌中，術(shù)前通過(guò)胃鏡活檢確診率高達(dá)92.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，提示胃鏡活檢對(duì)于臨床上排查診斷早期胃癌具有很高的準(zhǔn)確度。

表2 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理診斷的胃癌病理類型比較［n(%）］

3.2 術(shù)前胃鏡活檢的局限及誤漏診分析 從本研究結(jié)果可見(jiàn)，兩種病理活檢方式在胃癌組織分化程度、病理類型的判定上一致性一般，提示術(shù)前胃鏡病理活檢對(duì)胃癌組織分化程度及病理類型的診斷上，雖有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍需結(jié)合其他術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷及病理分型。究其原因，胃癌作為高異質(zhì)性病變，不僅其發(fā)生因素、治療方式不一，

病變細(xì)胞組織生物學(xué)性質(zhì)亦可因解剖部位、組織學(xué)類型的不同而出現(xiàn)明顯差異化，尤其是胃癌早期病灶無(wú)顯著特異性[10]。而出現(xiàn)診斷效能不佳的主要原因，或與胃鏡觀察范圍受到限制，對(duì)于病灶的觀察總是難以全面覆蓋有關(guān)[8]；同時(shí)取樣也受制于操作空間的狹小，取樣標(biāo)本量有限，無(wú)法對(duì)病灶及周圍組織作全面分析，影響其判斷的準(zhǔn)確性、尤其是涉及組織分化程度及病理分型的判斷，這一局限性會(huì)更明顯[9]。由此可見(jiàn)，術(shù)前胃鏡活檢在準(zhǔn)確度、靈敏度等方面之所以遜色于術(shù)后病理檢查，其主要制約因素在于取樣數(shù)量范圍有限及胃癌特殊的分子特征。

綜上所述，術(shù)前胃鏡活檢雖存在一定取樣限制，但其在胃癌術(shù)前診斷中的優(yōu)勢(shì)仍非常突出，仍是胃癌術(shù)前診斷的重要手段。隨著放大胃鏡、染色胃鏡、激光胃鏡等新型胃鏡精檢手段的推廣應(yīng)用，或可進(jìn)一步提升術(shù)前胃鏡活檢診斷效能[10]。