崔海珍，于 倩，李 忻（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 130033）

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂是從豬腦中提取得到的神經(jīng)細(xì)胞功能物質(zhì)，為神經(jīng)細(xì)胞膜的組成成分，可參與多種細(xì)胞代謝，在神經(jīng)組織發(fā)生、生長、分化中發(fā)揮重要作用[1]。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對腦梗死、帕金森病及新生兒缺氧缺血性腦病有較好的治療效果[2-5]。近年來隨著單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉在臨床的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)備受醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，為了解單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥情況及ADR/ADE發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)，筆者以藥品說明書為參照，對臨床不合理用藥問題及發(fā)生ADR/ADE情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出不合理用藥問題及發(fā)生ADR/ADE的規(guī)律、特點(diǎn)，旨為更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?/p>

1 資料與方法

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，規(guī)格：40 mg；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，規(guī)格：2 mL : 20 mg，齊魯制藥有限公司）適用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；帕金森氏病。該藥每日給藥劑量為20 ～ 40 mg，一次或分次肌注或緩慢靜脈滴注。在病變急性期（尤急性創(chuàng)傷）：每日100 mg，靜脈滴注；2 ～ 3周后改為維持量，每日20 ～ 40 mg，一般6周。對帕金森氏病，首劑量500 ～ 1000 mg，靜脈滴注；第2日起每日200 mg，皮下、肌注或靜脈滴注，一般用至18周。靜脈滴注溶媒為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。

本研究采用回顧性研究方法，檢索我院信息系統(tǒng)（HIS），提取我院2016年4月– 2017年8月期間使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的全部住院患者病歷，共計6455例。對適應(yīng)證、療程、給藥劑量、藥理作用相同的1 ～ 3種藥物聯(lián)合使用、滴注速度等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。同時對2016年4月– 2017年8月上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的15例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉ADR/ADE的適應(yīng)證、給藥劑量、藥理作用相同1 ～ 2種藥物聯(lián)合使用、滴注速度等進(jìn)行統(tǒng)計分析。患者用藥信息采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品使用數(shù)量及ADR/ADE發(fā)生情況

2015年1月– 2017年8月單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉使用數(shù)量及ADR/ADE發(fā)生情況，詳見表1。

表1 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉使用數(shù)量及ADR/ADE情況Tab 1 The quantity and ADR/ADE of monosialotetrahexosylganglioside sodium

2.2 不合理用藥情況

2016年4月– 2017年8月6455例單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥為滴速不適宜、藥理作用相同1 ～ 3種藥品聯(lián)合用藥、給藥劑量不適宜、適應(yīng)證不適宜，見表2。

表2 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥情況Tab 2 The irrational drug use of monosialotetrahexosylganglioside sodium

2.315例ADR/ADE病例分析

2016年4月– 2017年8月，我院使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉病例共計6455例，其中發(fā)生ADR/ADE的15例。我院單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉為兩種規(guī)格（40 mg，2 mL : 20 mg，齊魯制藥有限公司），批次分別是：520913DT、6C0441C10、6E0413B08、6J0643B08、6K0713B08、6K1191C10、7B0123B08、7E0423B08、7F0473B08、7B0141C10。

我院15例上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的ADR/ADE病例，1例止痛藥過敏。15例ADR/ADE中不合理用藥情況有滴速不適宜、藥理作用相同1 ～ 2種聯(lián)合用藥、給藥劑量不適宜、適應(yīng)證不適宜，見表3。15例中有8例為新的ADR/ADE（嚴(yán)重3例、一般5例），7例為一般ADR/ADE。ADR/ADE主要臨床表現(xiàn)包括斑丘疹、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、顏面潮紅、呼吸困難、靜脈炎、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、心悸、高血壓等。

表315例ADR/ADE不合理用藥情況Tab 3 Irrational drug use in 15 cases of ADR/ADE

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的患者中，1907例為超劑量給藥，每日60 ～ 160 mg，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加856063.42元；603例為超適應(yīng)證給藥，合計使用13358支，按我院藥品零差價后的價格計算，每支109.57元，增加醫(yī)療費(fèi)用1463636.06元。藥物的合理使用不僅可以避免因超說明書給藥造成的ADE，同時也能節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用，減少國家醫(yī)療保險支出，降低醫(yī)院藥占比。詳見表4。

表4 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析Tab 4 Pharmacoeconomics analysis of monosialotetrahexosylganglioside sodium

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

在我院6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的患者中，超藥品說明書規(guī)定適應(yīng)證涉及23個科室，主要診斷包括2型糖尿病、骨折、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、動靜脈下肢血栓、手足外傷、呼吸道感染、肝膽系統(tǒng)感染、消化道感染及各種腫瘤等。有文獻(xiàn)報道，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對突發(fā)性耳聾[6]、糖尿病感覺神經(jīng)受損[7]等疾病有較好的療效，但說明書適應(yīng)證項下并沒有標(biāo)明，屬超說明書用藥。

3.2 給藥劑量及療程

6455例中有1907例（29.54%）的非特殊疾病患者給藥劑量為60 ～ 160 mg，高于說明書推薦的規(guī)定劑量使用。超劑量用藥6782支，多支出醫(yī)藥費(fèi)856063.42元。雖然該藥說明書“藥物過量”項下標(biāo)明，迄今未見有本藥過量癥狀的報告，臨床報道日劑量1000 mg仍顯示耐受良好，但超說明書規(guī)定劑量使用會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保支出，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)。用藥療程上排除住院時間、死亡、出現(xiàn)不良反應(yīng)等各種原因停藥，還有34.45%的患者用藥時間為1 ～ 7 d，最短1 d，最長57 d。低于規(guī)定療程治療是否合理，對疾病的治療是否有效果還值得商榷。

3.3 藥理作用相同1 ～ 3種藥物交替用或聯(lián)合使用

6455例中有35.24%的患者交替或聯(lián)合使用與單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉藥理作用相同的1 ～ 3種藥物。聯(lián)合用藥對于同時患有多種疾病的患者在治療上會起到事半功倍的效果，但對于同種疾病對治療是否有效還值得研究。藥物的有效濃度是按照單一品種藥物治療的有效性作為標(biāo)準(zhǔn)的，若聯(lián)合使用與其藥理作用相同的藥物，其整體血藥濃度會增加，而藥物達(dá)到治療濃度后，即使再增加藥物濃度也不會增加藥物的治療效果，反而會使藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，同時增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然有報道[8]顯示單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合腦蛋白水解物治療帕金森病有較好療效，但多種藥理作用相同的藥物聯(lián)合使用其合理性值得商榷。每種藥物都有規(guī)定的療程，藥理作用相同1 ～ 3種藥品交替使用，且每種藥品使用時間均低于說明書規(guī)定的療程，這樣很難保證治療效果。

3.4 滴注速度對ADR/ADE的影響

該藥品說明書“用法用量”中標(biāo)明應(yīng)緩慢靜脈滴注，6455例中有5906例（91.49%）未按要求滴注。靜滴藥物的速度與藥品不良反應(yīng)的發(fā)生有著直接的關(guān)系。一般成人的滴速為40 ～ 60滴·min-1，最佳滴速應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)來決定，老年患者滴速以20 ～ 40滴·min-1為宜，若滴注速度過快，因短時內(nèi)輸入大量液體，使心臟負(fù)擔(dān)加重而引發(fā)ADR/ADE。在醫(yī)囑中未標(biāo)注滴速，給護(hù)士操作帶來不確定性。同時病房、治療室是開放式的環(huán)境，空氣中存在大量塵埃、細(xì)菌等微粒，靜脈滴注配置易造成微粒和微生物污染。此外，靜脈滴注速度過快，超過毛細(xì)血管攔截、濾過、黏附微粒的能力時，熱原樣反應(yīng)也將不可避免。

3.5 不合理用藥對比分析

6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及15例出現(xiàn)ADR/ADE病例的不合理用藥對比分析顯示，其滴注速度不適宜分別為91.49%和100.00%，給藥劑量不適宜分別為29.54%和33.33%，藥理作用相同1 ～ 3種藥物聯(lián)合或交替用藥分別為35.24%和73.33%，適應(yīng)證不適宜分別為9.34%和13.33%。由此可見，超藥品說明書用藥是我院單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉發(fā)生ADR/ADE的因素之一，并且ADR/ADE病例中因不合理用藥引起ADE的比例與6455例中不合理用藥比例基本相近或略高。因此，臨床上規(guī)范超藥品說明書用藥是降低ADR/ADE發(fā)生的主要因素之一。2010年，廣東省藥學(xué)會印發(fā)了《藥品未注冊用法專家共識》，但不具有法律效力[9]。目前，我國對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)超說明書用藥還是持有慎重使用的態(tài)度。

綜上所述，合理用藥可以減少ADR/ADE的發(fā)生，保證患者安全用藥，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少國家醫(yī)療保險的支出。故要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定合理使用藥品，以減少ADR/ADE發(fā)生的風(fēng)險，同時密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR/ADE應(yīng)立即停藥并對癥治療。對于出現(xiàn)的新的（一般、嚴(yán)重）ADR/ADE（53.33%）建議藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行藥物上市后安全性再評價，對藥品說明書“不良反應(yīng)”和“適應(yīng)證”等內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)，旨為臨床安全用藥提供依據(jù)。