羅 秀 ，楊小葉，黃美虹，呂 聰，蘭艷纖，曾尚勇，林素梅（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530001）

化療作為當(dāng)前腫瘤治療的重要手段，其藥物使用的合理性直接影響治療的療效及藥物毒副反應(yīng)，研究顯示細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷機(jī)體正常細(xì)胞，不合理用藥則會(huì)增加藥物不良事件的發(fā)生，因此發(fā)現(xiàn)和干預(yù)抗腫瘤藥物的不合理應(yīng)用具有重要的意義，臨床藥師通過對(duì)醫(yī)囑的審核、干預(yù)，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，可有效的減少不合理醫(yī)囑，促進(jìn)臨床用藥更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理[1-2]。我院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，有60個(gè)臨床醫(yī)技門診科室，編制床位1200張，年門診量100萬余人次，年住院病人量約5.5萬人次。我院依托現(xiàn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）結(jié)合人工醫(yī)囑審核等方式對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核干預(yù)，現(xiàn)就對(duì)我院2017年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑干預(yù)前后的變化進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

選取2017年上半年全院住院患者中抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑，依據(jù)法定的藥品說明書、《中國藥典》、《新編藥物治療學(xué)》、《馬丁代爾醫(yī)藥大辭典》、《腫瘤藥物治療學(xué)》、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（2017版）、北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）中《抗腫瘤專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南》及美康合理用藥軟件系統(tǒng)及相關(guān)文獻(xiàn)等資料，通過HIS系統(tǒng)及臨床藥學(xué)系統(tǒng)對(duì)2017年上半年我院抗腫瘤藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)，針對(duì)上半年出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑類型，下半年通過臨床藥師查房、當(dāng)面及電話溝通、反饋表、合理用藥知識(shí)講座、發(fā)放合理用藥宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行干預(yù)，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并比較干預(yù)前后我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的變化情況及臨床藥師的干預(yù)效果。

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，干預(yù)前后發(fā)生率的比較使用卡方分析，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

通過對(duì)抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑共6018份（干預(yù)前3160份、干預(yù)后2858份）進(jìn)行審核，共收集并整理出不合理用藥醫(yī)囑372份，其中干預(yù)前277份（74.46%），干預(yù)后95份（25.54%）。不合理率干預(yù)前為8.77%，干預(yù)后為3.32%，較干預(yù)前明顯下降（P＜0.01）。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)我院各科室均存在抗腫瘤藥物的不合理使用，干預(yù)前、后各科室不合理醫(yī)囑數(shù)及其類型統(tǒng)計(jì)見表1、表2。

2.2 干預(yù)效果

對(duì)于所出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，我院臨床藥師通過參與醫(yī)師及藥師查房、加強(qiáng)醫(yī)囑審核、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及不合理醫(yī)囑反饋、合理用藥知識(shí)講座、發(fā)放合理用藥宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)出現(xiàn)較多不合理醫(yī)囑的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)于多次反饋仍未整改的科室及醫(yī)師由行政部門進(jìn)行績效考核，2017年下半年我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑例數(shù)明顯減少。干預(yù)前后我院不合理醫(yī)囑變化情況見表3。

3 討論

臨床藥師通過對(duì)我院2017年抗腫瘤藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析發(fā)現(xiàn)，在2017年上半年我院抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理率高達(dá)8.77%，如婦科（17.16%）、耳鼻咽喉科（16.22%）及胸外科（15.55%）等，存在嚴(yán)重的用藥安全隱患。分析不合理醫(yī)囑的主要類型發(fā)現(xiàn)，我院抗腫瘤藥物在適應(yīng)證及用量方面極少出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，這可能主要得益于我院HIS系統(tǒng)可以方便的查閱藥品說明書及各種診療指南等。然而由于臨床使用藥物品種繁多，部分低年資醫(yī)師對(duì)治療方案的不熟悉，對(duì)藥物的理化性質(zhì)了解不夠，對(duì)藥物的配伍知識(shí)相對(duì)缺乏及臨床藥師與臨床醫(yī)師之間缺乏足夠的交流，導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能及時(shí)了解相關(guān)藥物信息。我院抗腫瘤藥物醫(yī)囑中主要存在以下方面的不合理：不按說明書規(guī)定進(jìn)行預(yù)處理，需避光使用的藥物未避光，溶媒選擇不當(dāng)及聯(lián)合用藥時(shí)順序不正確。由于抗腫瘤藥物本身的特殊性，如果使用不當(dāng)，不僅會(huì)影響患者的治療效果，嚴(yán)重時(shí)可增加毒副作用甚至危及患者生命。

表1 我院各科室干預(yù)前不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 1 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital before intervention

表2 我院各科室干預(yù)后不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 2 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital after intervention

表3 干預(yù)前后我院不合理醫(yī)囑的發(fā)生率.%Tab 3 The incidence of irrational medical orders in our hospital before and after intervention. %

干預(yù)前，我院不按規(guī)定進(jìn)行預(yù)處理的醫(yī)囑共計(jì)52份，主要藥物涉及紫杉醇、多西他賽、培美曲賽等。這類藥物在使用前均需使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)處理[3-4]。臨床藥師與臨床醫(yī)生交流后了解到其未按規(guī)定進(jìn)行預(yù)處理的主要原因有：醫(yī)生考慮到患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?，部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為其副作用過大而拒絕使用。臨床藥師在了解上述情況后查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并糖尿病的腫瘤患者，抗腫瘤治療期間常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素是安全的[5]，臨床藥師為醫(yī)生提供相關(guān)參考文獻(xiàn)及資料同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，告知患者及家屬使用上述藥物而不按規(guī)定進(jìn)行預(yù)處理可能會(huì)導(dǎo)致過敏、皮疹、液體潴留，還可能會(huì)加重骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)等。2017年下半年我院不按規(guī)定進(jìn)行預(yù)處理的醫(yī)囑數(shù)仍有29份，較干預(yù)前明顯減少。

順鉑的穩(wěn)定性試驗(yàn)提示該藥在輸注過程中必須避光使用[6]，而卡鉑的穩(wěn)定性試驗(yàn)[7]及奧沙利鉑的質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)[8]則提示這兩種藥物可不需進(jìn)行避光滴注。在我院未避光使用的抗腫瘤藥物主要是順鉑，干預(yù)前達(dá)61份。在下半年，我院臨床藥師通過與醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)各類需注意避光使用的藥物，將需要避光的藥物打印成宣傳冊(cè)置于護(hù)士站，為臨床各科室提供塑料套口式套袋，避光袋，避光輸液器內(nèi)帶的聚乙烯塑料套光袋和配備的避光輸液管等設(shè)備，加強(qiáng)宣教等。在我院醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，下半年順鉑未避光使用的醫(yī)囑降至16份。

抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中溶媒選擇不當(dāng)占有一定的比例，在未干預(yù)前共有77份，主要是吡柔比星、卡鉑選用生理鹽水稀釋，而依托泊苷選用葡萄糖溶液稀釋。主要集中在胸心腺體外科。吡柔比星說明書則明確要求使用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解?？ㄣK在葡萄糖中的穩(wěn)定性高于生理鹽水[9]，因此建議卡鉑使用葡萄糖注射液溶解。而依托鉑苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀，應(yīng)使用生理鹽水溶解稀釋[10]。分析溶媒錯(cuò)誤的主要原因是由于部分腫瘤患者合并糖尿病，臨床藥師與醫(yī)生溝通后建議對(duì)于合并糖尿病的患者可將適量胰島素加入5%葡萄糖注射液中，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化情況或者改用其他具有相同治療效果而不需要使用葡萄糖作為溶媒的抗腫瘤藥物。通過為臨床科室提供說明書、相關(guān)文獻(xiàn)等方式，我院下半年上述藥物溶媒的正確選擇得到明顯提升。

合理用藥順序不僅可以增強(qiáng)療效，還可以減少不良反應(yīng)。用藥順序不合理醫(yī)囑中，例如多西他賽與多柔比星、吡柔比星等聯(lián)用時(shí)先用多西他賽，紫杉醇與順鉑聯(lián)用時(shí)先用順鉑，環(huán)磷酰胺與長春新堿聯(lián)用時(shí)先用環(huán)磷酰胺等。主要集中在胸心腺體外科、婦科及腫瘤科等[11-13]。由于聯(lián)合用藥時(shí)藥物品種多，部分護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)往往不容易區(qū)分先后順序，因此臨床藥師建議醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)給所開具的抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行編號(hào)，護(hù)士在使用時(shí)按順序使用即可避免用藥順序的錯(cuò)誤。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，下半年我院用藥順序的合理率明顯升高。

我院臨床藥師上半年每個(gè)季度對(duì)抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)存在較多不合理現(xiàn)象后以反饋表的形式反饋給臨床科室，但效果不明顯。為提高我院抗腫瘤藥物的合理使用，在下半年臨床藥師通過對(duì)主要科室進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，參加臨床查房，對(duì)在院醫(yī)囑審核、點(diǎn)評(píng)等。對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)通過當(dāng)面及電話溝通、反饋表等形式反饋給臨床醫(yī)生，對(duì)于多次反饋而仍未整改的科室給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰并全院公示。其次，臨床藥師定期對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，整理并制定抗腫瘤藥物的使用規(guī)范和注意事項(xiàng)，不定期在全院舉辦合理用藥知識(shí)講座，對(duì)患者及家屬進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣傳，針對(duì)某些特殊藥物需要使用特殊設(shè)備如需要避光的藥物提供避光藥袋或使用避光輸液管等措施，提高臨床合理用藥水平。在我院臨床藥師的共同努力下，我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑由上半年的8.77%降低至下半年3.32%。我院抗腫瘤藥物使用更加規(guī)范、合理，有效的減少了不合理用藥事件的發(fā)生。

臨床藥師通過查房、醫(yī)囑審核、抗腫瘤藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等方式發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，并及時(shí)反饋給臨床科室，提出合理建議，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化治療方案，可有效促進(jìn)抗腫瘤藥物安全、有效、合理的使用。