劉緒銀 雷霆

〔摘要〕 膜分布廣泛，聯(lián)絡(luò)周身，由三焦-膜原-絡(luò)脈-腠理-玄府構(gòu)成相互貫通的通道，以通為用，是通行元?dú)?、滲灌氣血津液、貫通營衛(wèi)的通道，能溝通內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽、靳固形體、屏蔽約束氣血濁氣、抵御外邪、護(hù)衛(wèi)機(jī)體。

〔關(guān)鍵詞〕 膜府;生理;氣血;津液;氣機(jī);屏障

〔中圖分類號〕R2-0? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.001

三焦、膜原、絡(luò)脈、腠理、玄府組成的膜府系統(tǒng)是人體分布最廣泛的結(jié)構(gòu)功能單位，在機(jī)體的生理活動中具有重要的地位，本文茲就其生理進(jìn)行探討。

1 分布廣泛，聯(lián)絡(luò)周身

《素問·六節(jié)藏象論》云：“氣合而有形，因變以正名?！蹦ひ蚱渌游恢眉靶螒B(tài)不同而名稱不同，如膏肓、膈、膜原、募原、脂膜、筋膜、三焦、玄府、腠理等[1]，但實(shí)質(zhì)則一，故古代醫(yī)家多以一概全。《金匱要略》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?理者，是皮膚藏府之文理也?！睆堉韭敗饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內(nèi)則為橫連藏府之膜原”?！吧w膏者，藏府之膏膜。肓者，腸胃之募原也……肓乃腸外之脂膜……膏肓即藏府之募原，膏在上而肓在下……有城廓募原之分也，募原者，藏府之膏肓也。”張介賓《類經(jīng)》曰：“蓋膜猶幕也，凡肉理藏府之間，其成片聯(lián)系薄筋，皆謂之膜?！敝軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜與腹之交隙有隙焉，即原也。腸胃之體皆夾層，夾層之中即原也。藏府之系，形如脂膜，夾層中空即原也。膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也！原者，平原廣闊之謂也。”《重訂廣溫?zé)嵴摗吩疲骸澳ぴ?，即統(tǒng)腹膜空隙之處，外通肌膚，內(nèi)近胃腸，上連胸隔，下包兩腎膀胱，中有夾縫?！眲⑼晁亍端貑枴ばC(jī)原病式》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門;一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也;一名鬼神門者，謂幽冥之門也;一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之?！蹦は到y(tǒng)廣泛分布于藏府、筋骨、皮毛等組織器官之間，無器不有，諸組織器官通過膜構(gòu)成了相互貫通的有機(jī)整體。

2 通行元?dú)?，匯聚輸布?xì)庋蛞?/p>

《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睔馐菢?gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣的升降出入是生命的內(nèi)在本質(zhì)，是氣化活動最基本的形式。氣化活動以元?dú)鉃樵瓌恿?，元?dú)庥上忍熘赜谀I?！澳I合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”（《靈樞·本藏》），元?dú)饨枞惯\(yùn)達(dá)周身，推動人體氣化。《難經(jīng)》云： “三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五藏六府?！薄吨胁亟?jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I(lǐng)五藏六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！?/p>

脾胃為后天之本，在元?dú)馔苿酉?，脾胃腐熟水谷，運(yùn)化精微生成的氣血津液匯聚于膜府系統(tǒng)，并通過膜府系統(tǒng)輸布。《素問》云：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”（《太陰陽明論》）。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常與營俱行于陽二十五度，行于陰亦二十五度一周也。故五十度而復(fù)大會于手太陰矣……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身……命曰營氣……營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉;故水谷者常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！逼⑴c胃以膜相連，三焦根于胃，收集脾胃運(yùn)化水谷精微生成的氣血津液，并將其輸布全身，發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)作用，以維持生命活動。

3 滲灌津血，貫通營衛(wèi)

《靈樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也”（《本藏》）;“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！薄皻庵坏脽o行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其藏，陽脈榮其府，如環(huán)之無端，莫知其紀(jì)，終而復(fù)始，其流溢之氣，內(nèi)溉藏府，外濡腠理”（《脈度》）。絡(luò)脈是膜的組成部分，張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“孫脈絡(luò)脈者，募原中之小絡(luò)。”張介賓《類經(jīng)》曰：“凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血?dú)獗胤?，故謂之膜原?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“皮毛之內(nèi)有白膜一層名為腠理，腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營也?！苯?jīng)脈中的氣血津液通過膜的絡(luò)脈腠理滲灌器官組織，發(fā)揮“營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)”和“內(nèi)溉藏府，外濡腠理”的作用?！鹅`樞》云：“血?dú)庵敚斢谥T絡(luò)”（《衛(wèi)氣失?！罚?“絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”（《小針解》）;“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈，陰陽已張，因息乃行?！保ā栋b疽》）。《質(zhì)疑錄》云：十二經(jīng)脈“外通絡(luò)脈，則合孫絡(luò)而滲皮毛”?！冻嗨椤吩疲骸叭松碇?，內(nèi)行于脈絡(luò)，外充于皮毛，滲透肌肉，滋養(yǎng)筋骨，故百體平和，運(yùn)動無礙。”脾胃運(yùn)化水谷生成的精微物質(zhì)通過根于胃的三焦膜收集，輸布灌注于孫絡(luò)以化生血液，血液運(yùn)行脈中至絡(luò)脈，通過絡(luò)脈腠理滲灌器官組織，器官組織中的津液即脈外津液又通過絡(luò)脈腠理注入脈中而成為血液組成部分。

營氣（榮氣）、衛(wèi)氣因其清濁性質(zhì)和功能不同而循行分布不同。《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中、分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I氣寓于血中而行于脈內(nèi)，經(jīng)滿氣溢則灌注于絡(luò)而滲灌器官組織。衛(wèi)氣行于脈外之膜原，慓疾滑利，游走穿透，滲灌入絡(luò)，營衛(wèi)貫通不休，互資互用。《素問·氣穴論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會……以溢奇經(jīng)，以通營衛(wèi)。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“飲酒者，衛(wèi)氣先行于皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛”。《類經(jīng)》云：“脈有經(jīng)絡(luò)，經(jīng)在內(nèi)，絡(luò)在外;氣有營衛(wèi)，營在內(nèi)，衛(wèi)在外。今飲酒者，其氣自內(nèi)達(dá)外，似宜先經(jīng)而后絡(luò)，茲乃先絡(luò)而后經(jīng)者何也？蓋營氣者，猶原泉之混混，循行地中，周流不息者也，故曰營行脈中。衛(wèi)氣者，猶雨霧之郁蒸，透徹上下，遍及萬物者也，故曰衛(wèi)行脈外。是以雨霧之出于地，必先入百川而后歸河海;衛(wèi)氣之出于胃，必先充絡(luò)脈而后達(dá)諸經(jīng)，故《經(jīng)水》篇以十二經(jīng)分配十二水。然則經(jīng)即大地之江河，絡(luò)猶原野之百川也”?！氨砝镏畾?，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)。”張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“脈外之衛(wèi)、脈內(nèi)之營相交通于孫絡(luò)皮膚之間，是孫脈外通于皮膚，內(nèi)通于經(jīng)脈，以通營衛(wèi)者?！?/p>

腠理、玄府是膜中絡(luò)脈進(jìn)一步分化而成的有開合功能的終端結(jié)構(gòu)，是脈內(nèi)外氣血津液滲灌、營衛(wèi)出入交換之所?！督饏T要略》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅰ薄Ｍ醣ⅰ端貑枴吩疲骸半?，為津液滲泄之所”?！夺t(yī)略十三篇》云：“玄府者，所以出津液也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“腠理者，在外膚肉之紋理，在內(nèi)藏府募原之肉理，衛(wèi)氣所游行出入之理路也?！薄夺t(yī)經(jīng)原旨》云：“氣門，玄府也，所以通行營衛(wèi)之氣，故曰氣門。”《金匱玉函要略輯義》云：“腠理……血?dú)庵酀B也?！睔庋蛞骸I衛(wèi)通過三焦-膜原-絡(luò)脈-腠理（玄府）組成的通道系統(tǒng)滲灌藏腑筋骨肌肉組織，脈外津液、衛(wèi)氣通過腠理（玄府）-絡(luò)脈注入脈中，使“營衛(wèi)之行也，上下相貫，如環(huán)之無端……其脈陰陽之道，相輸之會，行相失也……相輸如環(huán)”（《靈樞·動輸》），從而陰陽和合，生機(jī)不竭。

4 溝通內(nèi)外，調(diào)節(jié)陰陽

《素問》云：“人以天地之氣生，四時之法成”（《寶命全形論》）;“上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之;天樞之下，地氣主之;氣交之分，人氣從之，萬物由之”（《六微旨大論》）。人生于天地之間，自然界的運(yùn)動變化對人體產(chǎn)生影響，人體陰陽變化必須順應(yīng)天地陰陽變化，與天地氣化活動交互溝通，才能維持正常的生命活動。《素問·四氣調(diào)神大論》云：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……逆其根則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也;生死之本也;逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起……從陰陽則生，逆之則死”。

腠理、玄府是有開合功能的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是氣機(jī)升降出入之門，為體內(nèi)外氣交匯貫通之所。《讀醫(yī)隨筆》曰：“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也;出入者，里氣與外氣相交接之道也。里氣者，身氣也;外氣者，空氣也?！彪砝怼⑿?biāo)臅r陰陽變化開合，使體內(nèi)外氣化活動相互貫通，以調(diào)節(jié)氣血津液滲灌、營衛(wèi)出入貫通、津液排泄，維持體內(nèi)氣血津液平衡和正常體溫及陰陽消長變化的動態(tài)平衡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣……蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序……故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”（《素問·生氣通天論》）;“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”（《素問·舉痛論》）;“水谷皆入于口，其味有五，分注其海，津液各走其道。故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚者為津， 其留而不行者為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱則為溺與氣”（《靈樞·五癃津液別》）;“如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”（《素問·生氣通天論》）。

5 屏蔽氣血濁氣，約束運(yùn)行

膜包裹器官組織，又稱膜筋、筋膜、薄筋。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也”;“膜筋，十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜、分肉者，名膜筋也”。張介賓《類經(jīng)》曰：“凡肉理藏腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜”。筋，《說文解字》：“肉之力也”。膜有力，外裹肌肉，內(nèi)裹藏腑，是器官組織的藩籬，將各器官組織有序分隔，并穩(wěn)定其形態(tài)位置，以靳固形體?！夺屆罚骸敖?，力也。肉中之力氣之元也，靳固于身形也。”

膜，猶幕，分布于器官組織之間，能屏蔽約束器官組織之氣血津液不妄行。《類經(jīng)》云：“膜，猶幕也……所以屏障血?dú)庹咭病?“腸胃之外，膜原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通。”

水谷入胃，經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化，其精微物質(zhì)（清陽之氣、營衛(wèi)之氣）通過中焦、上焦輸布全身以溫煦濡養(yǎng)機(jī)體，其糟粕（濁陰之氣、屎便）通過腸道與下焦排出體外，所謂“清陽出上竅，濁陰出下竅”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。清濁分行，各行其道，取決于膜，膜屏蔽濁氣，以防流散上逆?！镀諠?jì)方》云：“膈者，革也。自心肺之下有膜，與脊脅腹周回相著如幕，以遮蔽濁氣，不上熏于心肺?！薄端貑栕R》云：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，尤幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜。”

6 抵御外邪，護(hù)衛(wèi)形體

膜系統(tǒng)不僅屏蔽氣血濁氣，阻止氣血妄行和濁氣流散逆亂，而且腠理是抵御外邪的屏障，有安定藏腑、護(hù)衛(wèi)形體的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸扒屐o則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”。腠理、玄府是體內(nèi)外之氣交換之門，也是外界邪氣侵淫機(jī)體之入路，腠理致密則邪不可入，腠理疏松則外邪易入。腠理、玄府賴氣血津液溫煦濡養(yǎng)，并受衛(wèi)氣調(diào)控。《靈樞》云：“上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”（《癰疽》）;“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”（《本藏》）。若元真之氣失常，膜系統(tǒng)功能失調(diào)，氣血津液輸布滲灌不足，肌腠失于溫煦濡養(yǎng)而腠理疏松，或勞累汗出，腠理玄府開合失序，應(yīng)閉反開，則成為外邪入侵的門戶?！端貑枴吩疲?“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫”（《水熱穴論》）?！半砝黹_則邪氣入，邪氣入則病作”（《瘧論》）?！鹅`樞》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從皮毛入，入則抵深”（《百病始生》）;“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D，或?yàn)楹疅?，或?yàn)榱舯裕驗(yàn)榉e聚。奇邪淫溢，不可勝數(shù)……人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也……肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)……麤理而肉不堅者，善病痹?！薄秱摗吩疲骸把鯕獗M，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱”。成無己《注解傷寒論》云：“人之氣血隨時盛衰，當(dāng)月廓空之時，則為血弱氣盡，腠理開疏之時也，邪氣乘虛，傷人則深”。

總之，在人體氣化代謝中，脾胃猶如水之源泉，三焦猶如江河，膜原猶如湖泊，絡(luò)脈猶如交錯縱橫的支流，腠理猶如溪流，玄府猶如門樞，三焦-膜原-絡(luò)脈-腠理-玄府相互貫通，構(gòu)成氣血津液營衛(wèi)輸布與滲灌的通道，以通為用，通則氣機(jī)升降出入有序，氣血津液輸布滲灌、營衛(wèi)貫通、內(nèi)外交換不息，“皮毛得之以潤，肌肉得之以滑，筋骨得之以柔，血脈得之以和。其所以充周一身者，固無乎不至也”（《古今醫(yī)徹》）。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉緒銀.基于中醫(yī)認(rèn)識思維模式探討膜府系統(tǒng)的形質(zhì)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（10）：1093-1098.