汪香菊 魏永祥

[中圖分類號(hào)]R8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）02-175-01

空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤（Cavitary Pulmonary Metastases，CPM）屬較少見的非典型性肺轉(zhuǎn)移瘤，約占肺轉(zhuǎn)移瘤的8.3%，目前對(duì)CPM空洞形成的臨床意義尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但其CT表現(xiàn)有一定的特征。

1.CPM的臨床發(fā)病特點(diǎn)

轉(zhuǎn)移途徑有：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤蔓延及氣道內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，其血行轉(zhuǎn)移為最主要的轉(zhuǎn)移途徑。大部分病例以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咳血或痰中帶血為主要癥狀，極少數(shù)患者可無癥狀。

幾乎所有類型的肺轉(zhuǎn)移瘤均可形成空洞。以往文獻(xiàn)報(bào)道[1.2]以鱗癌與腺癌最多，其中鱗癌占1/3-2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器，其余主要見于腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3.4]腺癌占66.7%。此點(diǎn)是否與統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)相對(duì)較少或病例組成有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

2.CPM的發(fā)病機(jī)制

病理上肺部空洞是由肺組織液化壞死經(jīng)支氣管引流排出后形成，CMP的形成機(jī)制目前尚不完全明確，可能與鱗癌中心角化而排空、腺癌粘液樣退變后粘液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、放療或化療及原發(fā)腫瘤切除等機(jī)制相關(guān)，其中薄壁空洞可能是腫瘤細(xì)胞沿著原有肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長或者腫瘤向小支氣管侵犯引起活瓣性阻塞而形成。以上機(jī)制不能完全解釋所有類型的空洞形成，血供不足就不能解釋小環(huán)形空洞。紀(jì)智等研究發(fā)現(xiàn)：低表達(dá)Ⅳ型膠原酶MMP-9的腫瘤易產(chǎn)生空泡征，而高表達(dá)MMP-9者不易產(chǎn)生。作者等傾向于，CMP的形成很可能是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果，可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型及其生物學(xué)特性和生長方式密切相關(guān)。

3.CPM的CT表現(xiàn)

3.1 CPM的數(shù)目及分布

CPM可見于肺內(nèi)任何部位，以肺外圍多見、特別是中下肺外圍，絕大多數(shù)為多發(fā)，數(shù)目變化大，多與肺內(nèi)多發(fā)實(shí)性瘤灶共存，這些結(jié)節(jié)影基本保留了轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)特點(diǎn)（除空洞外）：圓形或類圓形，邊緣光整，一般無分葉和毛刺。楊貴昌等報(bào)道，多發(fā)空洞伴多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)者占79.25%，有分布在胸膜下或葉間裂下、越靠近胸膜空洞越小、大的空洞多分布在肺中帶的傾向。

3.2 CPM空洞特點(diǎn)

CPM的空洞大小不一，小者僅數(shù)毫米，大者可達(dá)數(shù)厘米，以較小空洞多見。形態(tài)具有多樣性，同一病例可出現(xiàn)多種類型的空洞。洞壁可薄可厚，也可均勻或不均勻，但以薄壁，厚度均勻的空洞多見。一般按洞壁厚度可分為薄壁空洞（≤3mm）、厚壁空洞（>3mm）。結(jié)合空洞的形態(tài)、大小、洞壁厚度及內(nèi)壁光滑度等特點(diǎn)可將CPM細(xì)分為4種形態(tài)：（1）囊樣空洞：呈圓形或類圓形，直徑>15mm，壁薄（1～2mm）而均勻，內(nèi)壁欠光整；（2）小環(huán)形空洞：呈圓形，壁?。?～4mm）而均勻，直徑15mm，內(nèi)壁光整；（3）泡樣空洞，呈圓形或類圓形，壁較厚（>4mm），內(nèi)壁光整；（4）不規(guī)則空洞：洞壁形態(tài)不規(guī)則，壁厚（>4mm）而不均勻，內(nèi)壁不光整。

3.3 CPM的伴發(fā)征象

除多伴發(fā)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)外，部分病例可伴發(fā)氣胸、胸水、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肋骨和2或胸椎骨破壞、空洞內(nèi)液平面、癌性淋巴管炎（支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚等）。厚壁空洞病變可隨著漸大而出現(xiàn)分葉、毛刺、壁結(jié)節(jié)等惡性空洞的特點(diǎn)。黃賢會(huì)等報(bào)道的87例中：自發(fā)性氣胸2例，胸水17例，肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大12例，肋骨和2或胸椎骨破壞6例，空洞內(nèi)液平面2例，壁結(jié)節(jié)2例。

4.CPM的空洞與原發(fā)腫瘤病理類型可能的聯(lián)系

一般磷癌CMP灶以較大者多見、洞壁多薄且均勻，而腺癌CMP與之相反。熊永勝等報(bào)道中：CMP灶15～25mm者磷癌占57.38%（35/61枚），<15mm者腺癌占59.09%（26/44枚）：洞壁≤4mm者磷癌占59.09%（39/66枚），洞壁厚4～15mm者腺癌占59.09%（26/44枚）；洞壁均勻者磷癌占68.42%（39/57枚），洞壁不均勻者腺癌占65.60%（42/64枚）。CPM灶空洞特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤病王璧類型的內(nèi)在聯(lián)系及臨床意義尚需進(jìn)一步研究。

5.CPM的鑒別診斷

（1）結(jié)核性空洞：空洞常單發(fā)，多位于兩肺上葉尖后段及下叫背段，即使是多發(fā)者，其空洞也表現(xiàn)出單發(fā)空洞的特點(diǎn)即：空洞壁較厚，周圍有弧形、環(huán)形鈣化灶和衛(wèi)星病灶，偏向肺門側(cè)常有引流支氣管。而CPM則具有多種空洞類型如小環(huán)形、囊狀、厚壁、薄壁，有時(shí)甚至幾種類型的空洞出現(xiàn)在同一患者。

（2）金黃色葡萄球菌肺炎：起病急，高熱，畏寒等癥狀嚴(yán)重，空洞呈兩肺多發(fā)，壁薄，常有液平，周圍有炎性浸潤，伴肺內(nèi)多發(fā)圓形陰影。由于其空洞呈囊狀，所以需與囊狀 CPM相鑒別。前者變化非?？?，常在一周內(nèi)消失或又出現(xiàn)新的病灶，而CPM的空洞變化相對(duì)緩慢，抗生素治療無效，敏感的化療藥物治療顯效，空洞會(huì)伴隨與其合并的實(shí)性瘤縮小。

（3）多發(fā)性肺膿腫：空洞壁較厚，壁光整或略有不規(guī)則，有液平，肺內(nèi)常合并有多發(fā)斑片狀和模糊結(jié)節(jié)病灶，患者常急性起病，感畏寒，高熱，伴有咳嗽、咳痰，痰液迅速轉(zhuǎn)化為膿性，可有惡臭（厭氧菌感染），痰量逐日增多，每日可達(dá)數(shù)百毫升。

（4）多發(fā)性肺囊腫：好發(fā)于下肺及肺門區(qū)，易感染而改變囊腫大小、形態(tài)或出現(xiàn)液平，周邊常見局限性肺氣腫。

（5）嗜酸性肉芽腫：CT表現(xiàn)為不同病變時(shí)期的囊性和結(jié)節(jié)性改變同時(shí)存在，病變?cè)谛∪~中心分布，以上葉多見。

（6）曲球菌：常見于免疫功能低下者，空洞外緣模糊，合并片狀及模糊的結(jié)節(jié)影?？斩磧?nèi)球形結(jié)節(jié)可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)，并可見“新月征”。

（7）囊狀支氣管擴(kuò)張：多見于下肺及肺野內(nèi)中帶，CT表現(xiàn)呈沿支氣管分布的“葡萄串”樣病灶?？斩闯誓覡睿诒?，易感染而出現(xiàn)液平，不象CPM那樣伴有肺內(nèi)圓形結(jié)節(jié)，且無腫瘤病史。

（8）肺血吸蟲病：臨床有吐果醬樣粘痰病史，空洞周圍可見條索狀陰影伸向肺野并散在實(shí)變影，有時(shí)空洞內(nèi)可見條狀高密度蟲體。

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