楊朵兒 湯少梁

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）19-2598-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.02

摘 要 目的：為降低抗癌藥品價格、減輕癌癥患者經(jīng)濟負擔及心理負擔提供參考。方法：基于利益相關者理論分析進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策實施對主要利益相關者的影響，并從利益相關者的角度提出優(yōu)化建議。結果與結論：進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策實施對國家社保部門、癌癥患者、醫(yī)療機構、抗癌藥品流通企業(yè)、抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)等主要利益相關者均有一定影響。上述利益相關者的利益、權力性、合法性、緊迫性和立場均有所不同。建議社保部門加快落實抗癌藥品納入醫(yī)保報銷目錄的政策，減輕患者負擔的政策；癌癥患者應增加對政府與醫(yī)療機構的信任度，提升健康素養(yǎng)；醫(yī)療機構建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療社群，減少癌癥患者信息不對稱性；抗癌藥品流通企業(yè)開拓電商渠道，減少中間差價；抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)積極進行新藥創(chuàng)新研發(fā)。實現(xiàn)減輕癌癥患者各方面的負擔、提升其衛(wèi)生醫(yī)療服務的權益、提高癌癥患者抗癌藥品可及性的最終和根本目的。

關鍵詞 進口抗癌藥零關稅；藥品價格談判；利益相關者；社保部門；癌癥患者；醫(yī)療機構；抗癌藥品流通企業(yè)；抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)

ABSTRACT OBJECTIVE： To decrease the price of anti-cancer drugs， and to alleviate economic burden and mental burden of cancer patients. METHODS： The effects of zero tariff of import anti-cancer drugs and drug price negotiation on main stakeholders were analyzed on the basis of stakeholder theory. The optimization suggestions were put forward from the perspective of stakeholders. RESULTS & CONCLUSIONS： There are certain influences for key stakeholders such as social security department， cancer patients， medical institutions， circulation enterprises of anti-cancer drugs and production enterprises of import anti-cancer drugs after implementing dual policy as zero tariff of anti-cancer drugs and drug price negotiation. There are difference in the interests， power， legitimacy， urgency and position of above stakeholders. It is suggested that the social security department speed up the inclusion of anticancer drugs into the medical insurance reimbursement list and alleviate patients burdens； cancer patients should increase the credibility for government and medical institutions and improve their health literacy； medical institutions establish “Internet+” medical groups so as to make sure that cancer patients get information in time； circulation enterprises of anti-cancer drugs should open up e-commerce channels to avoid the middle price difference； production enterprises of import anti-cancer drugs encourage innovation research and development of new drugs. It realizes the ultimate and fundamental purpose of reducing the burden of cancer patients in all aspects， enhancing their rights and interests in health and medical services， and improving the availability of anti-cancer drugs for cancer patients.

KEYWORDS Zero tariff of import anti-cancer drugs； Drug price negotiation； Stakeholder； Social security department； Cancer patients； Medical institutions； Circulation enterprises of anti-cancer drugs； Production enterprises of import anti-cancer drugs

我國居民惡性腫瘤的發(fā)病率、病死率一直居高不下[1]，治療惡性腫瘤的進口抗癌藥、抗癌專利藥療效雖好，但價格高昂，會給癌癥患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔[2]。2018年4月，國務院常務會議決定從5月1日起，正式實施進口抗癌藥零關稅的政策。為了達到抗癌藥大幅降價的效果，除了實施進口抗癌藥零關稅之外，政府部門采用針對“剛需”進口抗癌藥的價格談判和及時納入醫(yī)保目錄等手段，以更大幅度降低藥價。

另一方面，早在2016年5月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會就公布了首批藥品價格談判結果，用于治療非小細胞肺癌的兩種進口抗癌靶向藥埃克替尼、吉非替尼的降價幅度約為55%左右，采取的是“以量換價”的方式與藥企談判，降低藥品價格，起到了明顯的效果[3]。從2016年開始藥品價格談判至今，已有17種抗癌藥品降價金額幅度達到41.7億元，再通過醫(yī)保目錄報銷之后，患者節(jié)省了藥費共計約62.4億元[4]。

進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的實施不僅極大程度上減輕了患者負擔，還給藥品流通企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構、社保部門等主要利益相關者帶來不小的改變，本文利用利益相關者理論分析進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的實施對主要利益相關者的影響，并從利益相關者的角度提出相關建議與對策，為推動抗癌藥品降價改革提供理論參考。

1 利益相關者理論

于1963年由斯坦福研究所提出的利益相關者理論，目前已廣泛應用于企業(yè)管理、經(jīng)濟學等領域[5]。對于企業(yè)來說，“利益相關者”指的是影響該企業(yè)戰(zhàn)略實施與目標達成的個人或組織，或者是受到該企業(yè)影響的個人或組織[6]。隨后，利益相關者分析方法也被用于公共管理政策領域，通常分析一項或多項政策的實施與推進，對相關利益者的利益起到何種變化[7]。這是一種研究個人、團體、組織的行為和變化特征的成熟的分析方法與工具。

關于如何確定本文中抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的實施所影響的利益相關者類型，本文使用頗具代表性的、常用的、用于確定利益相關者類型的米切爾評分法（Mitchell score-based approach）[8]。該方法是由米切爾、伍德等學者于1997年共同提出的，用于界定利益相關者分類的一種評價方法[9]。基于該方法的理論，利益相關者的分類依據(jù)于三個方面的屬性：權力性（Power）、合法性（Legitimacy）、緊迫性（Urgency）[10]。其中，權力性是指該群體是否具有影響組織決策的重要性和地位，是否具有運用資源的能力和對應的手段； 合法性是指該群體是否從法律角度、道德角度對組織有一定的索取權；緊迫性是指該群體的要求、需求是否立刻得到了組織的關注、回應[11]。同時滿足上述三種屬性的利益相關者被稱為確定的利益相關者；滿足三種屬性中的任意兩種的利益相關者被細分為預期的利益相關者；最后，僅滿足其中一種屬性的利益相關者被評為潛在的利益相關者[5]。經(jīng)過筆者文獻閱讀和分析所得，政府的社保部門具有很強的權力性、合法性和緊迫性，為確定的利益相關者?；颊叩暮戏ㄐ浴⒕o迫性較強，而權力性較弱；醫(yī)療機構的權力性、合法性較強，而緊迫性較弱，皆為預期的利益相關者?？拱┧幤妨魍ㄆ髽I(yè)、抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)的合法性較強，而權力性、緊迫性不滿足，因此為潛在的利益相關者。

2 主要利益相關者分析

2.1 社保部門

國家社保部門的主要職責是合理統(tǒng)籌和規(guī)劃醫(yī)保資金的使用[12]，最根本目的是維護患者的衛(wèi)生醫(yī)療權益，通過設置完善的藥品保障制度，確?；颊摺翱吹闷鸩?、看得好病”。進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的推進，要求社保部門以癌癥患者為中心，以減輕癌癥患者經(jīng)濟負擔為導向，建立長效的、科學的、合理的抗癌藥品供應保障制度。從長遠的角度看，應達到化解因藥品費用問題產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關系，達到使醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展的效果。

國家社保部門是代表政府意志的權威輸出通道，具有很強的權力性；也是這項政策可以有力實施的關鍵推動者，其動用資源的能力很強。同時，國家社保部門也具有很強的合法性與緊迫性。社保部門的服務宗旨是保障患者的衛(wèi)生權益，提升患者健康相關生命質(zhì)量，增強藥品可及性。進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的實施不僅有益于提升抗癌藥品可及性，而且在衛(wèi)生醫(yī)療領域提升了政府的公信度。因此，社保部門支持這兩項政策的實施。

2.2 癌癥患者

2015年，艾美仕市場研究公司針對上海市結直腸癌Ⅲ期患者做的調(diào)研結果顯示，使用普通抗癌藥物的患者，每年個人花費維持在不到10萬元；使用抗癌靶向藥物且全部自費的患者，每年花費維持在57萬元左右[13]。2016年上市的治療消化系統(tǒng)癌癥的常用靶向抗癌藥舒尼替尼，每個患者每年要承擔約45萬元左右的治療費用[13]。中國統(tǒng)計年鑒顯示，2016年城鎮(zhèn)單位在崗職工的平均工資為68 993元[14]?？拱┌邢蛩幍闹委熧M用對于普通城鎮(zhèn)家庭都難以承受與維持，更別談對農(nóng)村家庭起到的“毀滅性”影響。進口抗癌藥的中國市場規(guī)模約為400億元，當關稅維持在5%～6%的抗癌藥改為“零關稅”稅率時，使用進口抗癌藥患者稅后最多可減少約24億元的花費。另外，進口抗癌藥的療效較好，進口抗癌藥零關稅政策的實施，在減輕癌癥患者的家庭經(jīng)濟負擔和心理負擔的同時，也迅速提升了癌癥患者的健康相關生命質(zhì)量，縮短治療時間，提高治療效果。同時，國家政府部門持續(xù)推進藥品價格談判，2017年4月，人力資源和社會保障部發(fā)布了《2017年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄談判范圍》，其中談判后成功降價的36種藥品中，抗癌藥占據(jù)了50%，并以單抗、小分子靶向藥為主[15]。該談判中降價力度最大的抗癌藥是羅氏公司的注射用曲妥珠單抗，從原來的每支2萬多元降至7 000多元[16]，極大程度上減輕了癌癥患者的經(jīng)濟負擔。

進口抗癌藥實施零關稅和藥品價格談判雙重政策對于癌癥患者來說無疑是值得高興的，尤其是使用進口抗癌靶向藥的患者，其經(jīng)濟負擔的減輕較明顯。因此，他們十分支持這兩項政策的實施。但由于癌癥患者皆為一個個獨立的個體，沒有相關組織維系，癌癥患者往往與其他利益相關者存在信息不對稱的現(xiàn)象，因此，該利益相關者的權力性較弱。不過，癌癥患者的需求往往能夠快速得到政府的重視和關注，因此他們具有緊迫性。同時，癌癥患者也具有一定的合法性。

2.3 醫(yī)療機構

癌癥患者在醫(yī)院治療過程中，即使醫(yī)師向患者推薦療效較好、對人體不易產(chǎn)生耐藥性的進口抗癌藥、抗癌專利藥，癌癥患者考慮到價格因素，容易對進口藥、專利藥望而卻步，更多患者傾向選擇療效一般、價格較低的國產(chǎn)抗癌藥[17]。藥品收入是醫(yī)院收入來源的重要組成部分之一，進口抗癌藥零關稅的政策一旦落實，癌癥患者對進口抗癌藥需求的增加，使醫(yī)院內(nèi)進口抗癌藥銷售額增加，會給醫(yī)院帶來更多的收入。同樣，藥品價格談判的推進，使療效好、價格高昂的抗癌專利藥逐步納入醫(yī)保報銷范圍，患者選擇抗癌專利藥的概率更高，患者獲得的療效更好。對于醫(yī)院來說，一方面是收入的增加，另一方面是患者治愈率的提高和平均住院日的減少，可見這兩項政策更有利于醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療資源使用效率。

因此，醫(yī)療機構是十分愿意看到這兩項政策出臺及配套政策的輔助實施的。他們是比較支持這兩項政策的。同時，醫(yī)療機構，尤其是三級甲等類別的醫(yī)院，掌握著一定的權力性和話語權，具有一定的合法性，同時具有運用醫(yī)療資源的能力和手段。

2.4 抗癌藥品流通企業(yè)

本文的藥品流通企業(yè)指的是進口抗癌藥品的代理商與分銷商?？拱┧幤妨魍ㄆ髽I(yè)的任務是將進口抗癌藥品從國外生產(chǎn)商手中買入，再銷售給國內(nèi)醫(yī)療機構和社會零售藥店，癌癥患者才得以購買。進口抗癌藥實施零關稅后，有利于進口抗癌藥品價格的下降，患者對進口抗癌藥品的需求隨之增加。進口抗癌藥的需求量增加后，抗癌藥品流通企業(yè)的銷量會上升，抗癌藥品流通企業(yè)的利潤進一步提高。另外，藥品價格談判的結果與納入醫(yī)保目錄聯(lián)系緊密，當進口抗癌藥進入醫(yī)保目錄時，患者的選擇傾向性由此提高，藥品流通企業(yè)提供的抗癌藥銷量增加，也會使企業(yè)利潤上升。

因此，抗癌藥品流通企業(yè)是非常支持這兩項政策實施的。不過對于抗癌藥品流通企業(yè)來說，他們的權力性較弱，更多是跟隨政府發(fā)布的政策走向而變動。他們的需求和要求也不像患者會引起政府的關注，因此該群體的緊迫性較弱。不過，他們具備一定的合法性。

2.5 抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)

本文的抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)主要指國內(nèi)相關企業(yè)。藥品價格談判政策的實施，以將抗癌藥品納入醫(yī)保目錄和“以量換價”來吸引藥企進行調(diào)價，一旦藥品進入醫(yī)保目錄，抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷量隨之提升，因此即使藥品單價下調(diào)，只要不損害藥企的整體利潤，藥企也是樂于配合政府部門的。隨著抗癌藥零關稅政策的推動，癌癥患者對于進口抗癌藥的選擇增多，抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)競爭加劇，尤其是對于國內(nèi)創(chuàng)新能力較弱的藥企來說。

從長遠發(fā)展的角度看，促進國內(nèi)抗癌藥品企業(yè)的新藥研發(fā)，也是提升國內(nèi)藥企競爭力的方式。對企業(yè)本身來說，抗癌藥創(chuàng)新研發(fā)的成本依舊較高，研發(fā)周期也長，審批時間長，手續(xù)復雜，企業(yè)自身的壓力和競爭動力是同時存在的。目前，抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)還是呈觀望態(tài)度，如果國家持續(xù)出臺一系列從生產(chǎn)到研發(fā)到銷售的利好政策，該類企業(yè)是越來越支持這些政策的?？拱┧幤飞a(chǎn)企業(yè)與抗癌藥品流通企業(yè)在三個屬性上是一致的，具有較弱的權力性和緊迫性，但有一定的合法性。

抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策實施相關利益者分析總結見表1。

3 相關建議

3.1 社保部門——加快抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，減輕患者負擔

加快抗癌藥進入醫(yī)保報銷目錄，減輕患者經(jīng)濟負擔，一直是社保部門的目標和工作任務。2017年，社保部門發(fā)布的經(jīng)過談判納入醫(yī)保目錄的36種藥品，其中有一半是抗癌靶向藥，很大程度上減輕了患者負擔。接下來應加快將患者急需的抗癌藥、進口創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報銷范圍，全面提升抗癌藥報銷比例，促使患者獲得更豐富的藥品資源。

3.2 癌癥患者——增加對政府與醫(yī)療機構的信任度，提升健康素養(yǎng)

抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的實施在一定程度上減輕了癌癥患者的經(jīng)濟負擔，促使他們傾向于選擇療效更好、副作用更小的進口抗癌藥、抗癌專利藥，提高該類抗癌藥可及性，提升患者衛(wèi)生醫(yī)療權益，幫助他們更早治愈疾病，恢復健康。癌癥患者應當增加對政府和醫(yī)療機構的信任度，這對自身的疾病痊愈，心理負擔減輕有一定幫助；同時，這兩項政策對減輕醫(yī)患關系矛盾，緩解醫(yī)患關系緊張，提高社會和諧程度皆有正向影響。癌癥患者自身平時應多關注抗癌藥降價信息，密切關注政府政策變動，通過合法途徑如政府信箱表達自己的建議。癌癥患者可多向醫(yī)師咨詢，增加交流，參與政府部門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織的相關學習講座，提升自身的健康素養(yǎng)。

3.3 醫(yī)療機構——建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療社群，減少癌癥患者信息不對稱性

癌癥患者承擔著身體病痛和巨額醫(yī)藥費，具有沉重的身心負擔和經(jīng)濟負擔，加上癌癥患者屬于個體，很多信息難以獲取，具有信息不對稱性。醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應站在患者角度考慮，積極宣傳政府最新出臺的、有益于癌癥患者的政策，及時向癌癥患者推薦療效好、并且納入醫(yī)保報銷目錄的進口抗癌藥、抗癌專利藥，減少癌癥患者的信息不對稱性，幫助患者及時掌握最新癌癥藥品相關消息。醫(yī)療機構可針對癌癥患者設立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療社群，對患者展開抗癌藥使用指導工作，同時針對癌癥患者的術后康復情況進行長期跟蹤和調(diào)查，增強癌癥患者就醫(yī)體驗。具體方法可通過醫(yī)療機構專屬APP信息化平臺或者構建微信群，來減少患者與患者之間、患者與醫(yī)師之間的信息不對稱性，提升進口抗癌藥的可獲得性，并且合理使用抗癌藥，達到改善生命質(zhì)量，延長生命年限的目的。

3.4 抗癌藥品流通企業(yè)——積極開拓電商渠道，減少中間差價

雖然醫(yī)療機構已經(jīng)普遍實行“零加成”政策，但是進口抗癌藥、抗癌專利藥從抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)，到抗癌藥品流通企業(yè)、再到癌癥患者之間，仍因為存在中間加價，藥品價格才會更加高昂。因此，積極開拓電商銷售渠道，建立癌癥患者值得信賴的醫(yī)藥電商平臺，提供常見進口抗癌藥品，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，在降低藥品單價的同時，擴大銷量以保證利潤，這對于抗癌藥品流通企業(yè)與癌癥患者是雙贏的選擇。甚至可以建立跨境電商銷售平臺，最大限度減少藥品中間差價，使藥品渠道成本進一步降低，促使癌癥患者對于進口抗癌藥、抗癌專利藥降價的實際感受更加明顯。

3.5 抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)——積極鼓勵新藥創(chuàng)新研發(fā)

國家應加大對本土藥企抗癌創(chuàng)新原研藥研發(fā)的支持力度，給予研發(fā)、生產(chǎn)、審批等環(huán)節(jié)的優(yōu)惠政策，將國產(chǎn)抗癌原研藥優(yōu)先納入醫(yī)保報銷范圍，鼓勵醫(yī)師處方時優(yōu)先考慮國產(chǎn)抗癌原研新藥，促進國內(nèi)藥企進入創(chuàng)新型良性發(fā)展。國內(nèi)抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)也應轉(zhuǎn)變思想，加強創(chuàng)新研發(fā)的重視與投入，加大力度進行抗癌藥品研發(fā)。隨著國內(nèi)藥企研發(fā)的抗癌原研新藥增多，國家政策的“保駕護航”，癌癥患者的選擇性進一步增多，從供需關系的角度來說，進口抗癌藥的價格也將進一步降低。

4 結語

綜上所述，進口抗癌藥零關稅和藥品價格談判雙重政策的推進會給癌癥患者、抗癌藥品流通企業(yè)、抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構、社保部門等主要利益相關者均帶來不同程度的影響。促使抗癌藥品價格下降不是一蹴而就的，需要在國家政府部門的領導下，通過適當?shù)恼哌M行引導，并且經(jīng)由各利益相關者共同努力和配合，使抗癌藥品價格改革持續(xù)推進，最終和根本目的是減輕癌癥患者各方面的負擔，提升癌癥患者衛(wèi)生醫(yī)療服務的權益，提高癌癥患者抗癌藥品可及性。

參考文獻

[ 1 ] 陳思思，晁利利，丁蘇青.某院2012年-2016年惡性腫瘤死亡病例流行特征及死因分析[J].中國病案，2018（5）：53-56.

[ 2 ] FITZMAURICE C，ALLEN C，BARBER RM，et al. Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost， years lived with disability， and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups，1990 to 2015：a systematic analysis for the global burden of disease study[J]. JAMA Oncology，2017，3（4）：524-548.

[ 3 ] 藥物政策與基本藥物制度司.國家藥品價格談判取得重要進展和成果[EB/OL].（2016-05-20）[2018-05-01].http：//www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s3578/201605.

[ 4 ] 新華網(wǎng).今天起進口抗癌藥零關稅，哪些群體感受會更直接[EB/OL]. （2018-05-01）[2018-05-03]. http：//www.xinhuanet.com/politics/2018-05/01/c_1122766715.htm.

[ 5 ] 盧慧，魏來，余昌胤，等.分級診療相關利益主體的損益分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（2）：31-35.

[ 6 ] 李軍，褚淑貞.基于利益相關者理論的基本藥物可及性影響因素研究[J].中國藥房，2016，27（30）：4177-4180.

[ 7 ] 陳志仙，高山，陳昭蓉，等.分級診療實施效果評價的理論框架[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（12）：25-27.

[ 8 ] 陳宏輝.企業(yè)的利益相關者理論與實證研究[D].杭州：浙江大學，2003.

[ 9 ] RONALD K，MITCHELL，BRADLEY R，et al. Toward a theory of stakeholder identification and salience：defining the principle of who and what really counts[J]. The Academy of Management Review，1997，22（4）：853-886.

[10] 鐘炎軍.公立醫(yī)院利益相關者及其利益訴求研究[D].武漢：華中科技大學，2009.

[11] 靳云匯.企業(yè)利益相關者理論與應用研究[M].北京：北京大學出版社，2009：270.

[12] 蔣俊男，陳海紅，張夢輝，等.蕪湖藥品福利管理模式的利益集團分析[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（11）：18-19.

[13] 于保榮，馮映雪，江陳慶，等.腫瘤疾病經(jīng)濟負擔與健康保險政策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（4）：14-16.

[14] 中國統(tǒng)計年鑒.城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資和指數(shù)[EB/OL].（2017-01-01）[2018-05-01].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2017/indexch.htm.2017.

[15] 人力資源和社會保障部.人力資源社會保障部辦公廳關于確定2017年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄談判范圍的通告[EB/OL].（2017-04-14）[2018-04-28].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/gggs/tg/201704/t20170414_269496.html.

[16] 鄧伯鋆.從2萬降到7 000多，國家是怎么和外企把藥價談下來的[EB/OL].（2017-08-08）[2018-04-28].http：//www.guancha.cn/DengBoZuo/2017_08_08_421830.shtml.

[17] 魏浩.進口抗癌藥“零關稅” 患者受益幾多[EB/OL].（2018-04-18）[2018-05-01].https：//www.cn-healthcare.com/article/20180418/content-502462.html.

（收稿日期：2018-05-11 修回日期：2018-07-10）

（編輯：劉明偉）