謝芳 孫孔云 劉桂榮 張志遠(yuǎn)

〔摘要〕 國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為盆腔炎急性期為“濕”“熱”“瘀”互結(jié)，其中以濕熱毒邪為盛，治以清熱解毒，清熱利濕為主，佐以活血化瘀，臨床采用經(jīng)驗(yàn)方盆腔炎一號湯治療。而慢性期病因病機(jī)復(fù)雜，“寒、熱、濕、瘀、虛”相互錯雜，但其核心病機(jī)是“瘀血阻滯”，故活血化瘀是貫穿本病的基本治則，始終抓住通、利、消三法，治療以活血化瘀為主，配伍清熱利濕、軟堅(jiān)消癥藥，酌加血肉有情之蟲類藥，臨床采用盆腔炎二號湯、盆腔炎新制方治療，臨證療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 盆腔炎；盆腔炎一號湯；盆腔炎二號湯；盆腔炎新制方；張志遠(yuǎn)

〔中圖分類號〕R271.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.003

Experience of National Chinese Medicine Master ZHANG Zhiyuan in Treating Pelvic

Inflammatory Diseases

XIE Fang， SUN Kongyun， LIU Guirong*， ZHANG Zhiyuan*

（Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250014， China）

〔Abstract〕 In opinion of National Chinese Medicine Master ZHANG Zhiyuan， the acute pelvic inflammatory disease was caused by intermingled dampness， heat and stasis， in which serious pathogen is dampness and heat. This disease was mainly treated with Qingre Jiedu （clearing heat and removing toxicity）， Qingre Lishi （clearing heat and promoting diuresis）， and supplementarily treated with Huoxue Huayu （promoting circulation and removing stasis）. In clinic， the acute pelvic inflammatory disease could be treated by using Penqiangyan decoction I. The cause and pathogenesis of chronic pelvic inflammatory is complex， intermingled by cold， heat， dampness， stasis and deficiency， and its core pathogenesis is blockage of blood stasis， therefore， activating blood and resolving stasis is the principle of treatment. Professor ZHANG used the three therapy of dredging， promoting and resolving， mainly on Huoxue Huayu （activating blood and resolving stasis）， combined with Qingre Lishi and Ruanjian Xiaozheng medicines， and accordingly with insect drugs. Penqiangyan decoction II and new Penqiangyan prescription in treatment of pelvic inflammatory show significant clinical effect.

〔Keywords〕 pelvic inflammatory disease； Penqiangyan decoction I； Penqiangyan decoction II； new Penqiangyan prescription； ZHANG Zhiyuan

盆腔炎性疾病以腹部的墜脹、疼痛、發(fā)熱、腹部包塊、月經(jīng)不調(diào)、帶下增多為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)古籍中并沒有“盆腔炎”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征，可歸于“婦人腹痛”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“不孕”“熱入血室”“腰痛”等病癥中。中醫(yī)文獻(xiàn)對于本病的認(rèn)識主要見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”?！秼D人大全良方·卷之七眾疾門》“夫婦人小腹疼痛者，此由胞絡(luò)之間夙有風(fēng)冷，搏于血?dú)?，停結(jié)小腹，因風(fēng)虛發(fā)動與血相擊，故痛也?！眹t(yī)大師張志遠(yuǎn)先生既善于師法先賢又勇于創(chuàng)新，其治療盆腔炎性疾病有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)介紹如下。

1 急性盆腔炎

1.1 概念

急性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官及其周圍結(jié)締組織和腹膜的急性炎癥[1]。其屬于婦科多發(fā)病和常見病，發(fā)病年齡多為育齡期婦女，臨床常表現(xiàn)為高燒、少腹疼痛劇烈、帶下增多、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。其發(fā)病急、病情重，病勢進(jìn)展迅速，甚至可引起彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。

1.2 病因病機(jī)

張志遠(yuǎn)先生認(rèn)為，本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后、術(shù)后、房勞等身體虛弱，正氣不足之時(shí)，濕熱毒邪乘虛而入，侵犯沖任及胞宮脈絡(luò)，或肝經(jīng)濕熱下注，或下焦宿有濕熱，蘊(yùn)結(jié)胞脈，則濕熱與氣血相搏結(jié)，困阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不利形成瘀血。瘀血阻滯，不通則痛，瘀阻日久，則易形成癥瘕。終致“濕”“熱”“瘀”互結(jié)而發(fā)病，治以清熱解毒、清熱利濕為主，佐以活血化瘀。

1.3 治法方藥

先生治療急性盆腔炎，首先用六神湯清熱解毒以消炎。六神湯即金銀花、連翹、大青葉、敗醬草、蒲公英、紫花地丁六味藥物組成。先生指出，應(yīng)用六神湯時(shí)，大青葉、敗醬草、蒲公英需大量，每劑30～50 g，可酌加大黃2～4 g瀉火邪，效果立竿見影。并根據(jù)癥狀配伍清熱利濕藥，如龍膽草、山梔子、黃芩、黃連、車前草等，以及涼血散瘀藥牡丹皮、紅藤、青黛等，組成復(fù)方，則效力更強(qiáng)。

先生據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對于急性盆腔炎熱毒熾盛兼瘀血阻滯證，癥狀表現(xiàn)為高燒、頭痛、少腹部一側(cè)或雙側(cè)脹痛，白帶膿性混有血液，脈弦數(shù)者，治療當(dāng)以清熱解毒、活血祛瘀為主。方用先生自制方盆腔炎一號湯，藥用：金銀花30 g，大青葉30 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g，丹參10 g，山梔子15 g，板蘭根30 g，貫仲15 g，柴胡15 g，黃芩15 g，大黃6 g，每日1劑，水煎分3次服。方中金銀花善于清熱解毒，既能清氣分實(shí)熱，又能入血而清解血中熱毒，且具芳香透散之性而能消癰散結(jié)，為治一切陽性瘡瘍腫毒的要藥。配伍大青葉、蒲公英、板藍(lán)根等，增其清熱解毒功效；柴胡、黃芩配伍瀉肝火，疏肝氣，且現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，柴胡、黃芩配伍有較好的解熱抗炎作用[2]；稍加大黃瀉火逐瘀，則效如桴鼓。

因風(fēng)、熱、濕邪侵入胞宮形成的急性盆腔炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腹痛、白帶黃赤等。先生常用《產(chǎn)科發(fā)蒙》之八味帶下方（茯苓、白木通、土茯苓、大黃、陳皮、金銀花、當(dāng)歸、川芎），與《醫(yī)宗金鑒》五味消毒飲（紫花地丁、蒲公英、金銀花、野菊花、紫背天葵）配合應(yīng)用治療本病， 或辨證加入青黛、蕺菜、紅花、敗醬草、墓頭回、牡丹皮、延胡索、丹參、赤芍、川楝子， 以增強(qiáng)清熱解毒、活血散瘀作用， 則收效更好。

2 慢性盆腔炎

2.1 概念

慢性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥性改變。表現(xiàn)有下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴有低熱起伏，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕[3]。西醫(yī)稱之為“盆腔炎性疾病后遺癥”。盆腔炎性疾病若未能得到及時(shí)、徹底治療，反復(fù)發(fā)作遷延不愈，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥反復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響婦女的生殖健康，且增加家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

2.2 病因病機(jī)

先生指出慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎的失治，使?jié)駸岫拘坝舴e沖任胞宮，胞脈氣血運(yùn)行不暢，日久瘀血內(nèi)結(jié)；或因經(jīng)行、產(chǎn)后、術(shù)后，正氣虛弱，胞絡(luò)空虛，感受寒濕、濕熱、熱毒等外邪，耗傷人體氣血，損傷沖任及胞宮，內(nèi)外相因，虛實(shí)錯雜，遷延不愈，日久成瘀；或因長期情緒焦慮和抑郁，使肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀， 瘀阻沖任，胞絡(luò)不暢。由此可見，慢性盆腔炎最終的病理表現(xiàn)是“血瘀”，核心病機(jī)也是“瘀血阻滯”，故活血化瘀是貫穿本病始終的基本治則。

2.3 治法方藥

西醫(yī)治療本病，大多選擇使用抗生素，但該病不同于急性盆腔炎，細(xì)菌感染的臨床證據(jù)不足，且長期使用抗生素易致耐藥菌產(chǎn)生及兩重感染等多種弊端[5]，使西醫(yī)治療的療效有限，故中醫(yī)治療慢性盆腔炎具有優(yōu)勢。先生認(rèn)為，治療慢性盆腔炎，首先不能被“炎”字套牢，濫投清熱解毒藥物，始終要抓住通、利、消三法，即通過辨證在活血化瘀基礎(chǔ)上，配伍清熱利濕、軟堅(jiān)消癥藥物，促使炎性病變逐步消退。

先生治療慢性盆腔炎，癥狀表現(xiàn)為下腹部隱痛不止，月經(jīng)來潮時(shí)加重，出血時(shí)間長、量多，白帶頻，檢查能觸到大小不等的腫塊，輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕者。辨證屬于寒濕瘀結(jié)，治宜活血化瘀、溫陽散寒、行氣利水。方用先生經(jīng)驗(yàn)方盆腔炎二號湯：川芎9 g，香附9 g，丹參15 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，制乳香9 g，炒沒藥9 g，枳殼6 g，赤芍9 g，蒲黃9 g，桂枝6 g，細(xì)辛6 g，紅花6 g，益母草9 g，澤蘭9 g，每日1劑，水煎分3次服，蟬聯(lián)應(yīng)用，15～30 d為1個療程。先生亦加蟲類藥組方，取其軟堅(jiān)散結(jié)消癥之意，增全方活血化瘀之效，如三蟲加味丸等。

對于慢性盆腔炎，輸卵管發(fā)生紅腫炎變，已經(jīng)影響懷孕，癥狀表現(xiàn)為少腹部隱隱墜脹、疼痛，出現(xiàn)積液、月經(jīng)失調(diào)。辨證屬于氣滯血瘀，治宜活血化瘀、行氣止痛。方用盆腔炎新制方：丹參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，三棱10 g，制乳香10 g，莪術(shù)10 g，香附10 g，炒沒藥10 g，益母草15 g，生姜10片，每日1劑，水煎分3次服，1～3個月為1個療程。這是先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》活絡(luò)效靈丹（當(dāng)歸，丹參，乳香，沒藥）的基礎(chǔ)上加減，重新組建的一首處方，臨床多次應(yīng)用，療效可觀。現(xiàn)代研究表明活絡(luò)效靈丹具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛等良好的藥理作用，且作用效果與阿司匹林接近，能促使水腫消退，組織受壓解除，改善局部的微循環(huán)，從而達(dá)到解除病痛，恢復(fù)功能之目的[6]。對此證出現(xiàn)的炎癥、疼痛和積液有直接的治療效果。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 急性盆腔炎驗(yàn)案

患者，女，45歲?；颊叨涨耙蝮w溫升高，腹痛難忍而入院，醫(yī)院診斷為急性盆腔炎，并住院治療，投清熱解毒藥，效果不佳。現(xiàn)癥：高熱，少腹部一側(cè)拘急疼痛、拒按，精神狂躁不安，伴有大聲呼叫，頭痛，帶下量多，色黃，舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔黃，脈滑數(shù)澀。

處方：桃仁10 g，桂枝10 g，大黃6 g，芒硝6 g，甘草6 g，丹參15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，水煎分四次服，4 h 1次，日夜兼進(jìn)。連用3 d后，患者自述燒退，疼痛緩解。囑藥量減半，繼用上方，三劑后，患者痊愈。

按：先生據(jù)《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》桃核承氣湯證“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”[7]，選擇桃核承氣湯加味來治療此患者?；颊邽闊崛胙遥纬上陆剐钛C，熱結(jié)則其人如狂，緣心主血而藏神，血熱則心神擾亂，是以發(fā)狂而大聲呼叫；蓄血則邪熱與血相搏，瘀熱互結(jié)下焦血分，氣血凝滯不通，是以腹部拘急疼痛。故治以桃核承氣湯，泄熱逐瘀并用，加丹參、三棱、莪術(shù)，增其活血祛瘀、行氣止痛之效；加苦寒之蒲公英、紫花地丁，加強(qiáng)方中消腫散結(jié)、清熱解毒之力。此案表明，中醫(yī)臨床重在辨證論治，切忌看到炎癥就一派清熱解毒，否則，不僅無功，還可能加重病情。

先生指出，臨床若遇瘀熱互結(jié)重證，應(yīng)用桃核承氣湯療效不顯者，可斟酌應(yīng)用抵當(dāng)湯治之。正如尤在涇所言：“抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲食血去瘀之力，倍于芒硝，而又無桂枝之甘辛，甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。”

3.2 慢性盆腔炎驗(yàn)案

患者，女，28歲。結(jié)婚4年而無孕，B超檢查示：子宮宮體較小，多囊性卵巢，西醫(yī)診斷為慢性盆腔炎，多囊卵巢綜合征?；颊呒韧陆?jīng)無規(guī)律，至今已有50～70 d未至，經(jīng)前腹痛、月經(jīng)量少。現(xiàn)癥：少腹脹滿，舌暗，脈沉澀。處方：大黃20 g，桃仁50 g，蟲50 g，三棱50 g，沒藥20 g，莪術(shù)50 g，紅花50 g，肉桂30 g，川芎30 g，當(dāng)歸50 g，細(xì)辛20 g，丹參50 g，干姜20 g，小茴香15 g，益母草50 g，煮水入藥，碾末，加紅糖100 g，水泛成丸，每次6～10 g，日2～3服。連用2～3劑，服5個月后，患者復(fù)診，自述惡心、嗜食酸辣，醫(yī)院檢查確定懷孕，并如期產(chǎn)下一個男嬰，母子健康。

按語：患者經(jīng)量少，無規(guī)律，經(jīng)前腹痛，說明瘀血日久，阻滯沖任，壅塞少腹，結(jié)癥瘕于沖任之間，故結(jié)婚4年而無子，需活血化瘀為主，通利沖脈，此方用下瘀血湯加益母草、紅花、丹參等活血化瘀之平和之品；加三棱、莪術(shù)，二者皆為消癥瘕專藥，性近平和，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除；加沒藥，推陳致新破宿血而消腫止痛；加佛手散，即川芎、當(dāng)歸，二者皆為血分之主藥，當(dāng)歸倍川芎，防其辛竄而傷氣，二者合用即能使瘀去新生；肉桂、干姜、小茴香，溫中調(diào)氣，即為補(bǔ)益之品，則消癥瘕，諸藥不慮其因猛烈而傷人；加細(xì)辛，為眾活血消癥藥中加入辛香走竄藥，使之開通氣道，氣為血之帥，氣行則血行，周身之氣通而不滯，則血活而不瘀。是以其方可久服無弊，而堅(jiān)結(jié)之癥瘕即可徐徐消除也。

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