董斌 劉緒銀 張宏偉 張學(xué)文

〔摘要〕 國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為肺癌是因毒邪侵淫、情志內(nèi)傷等導(dǎo)致臟腑失調(diào)，正氣虛弱，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)生，毒痰瘀互結(jié)，壅結(jié)于肺，日久惡變成癌積，臨床從氣陰虧虛型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型、痰濁內(nèi)阻型、毒瘀互結(jié)型、陰陽兩虛型辨治。治當(dāng)扶正祛邪，以益氣養(yǎng)陰、活血散結(jié)、化痰解毒為原則，并應(yīng)將扶正祛邪貫穿肺癌治療的全過程。

〔關(guān)鍵詞〕 肺癌；氣陰虧虛；熱毒內(nèi)蘊(yùn)；陰陽兩虛；扶正祛邪；活血散結(jié)；化痰解毒；張學(xué)文

〔中圖分類號〕R273 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.002

Experience of Chinese Medicine Master ZHANG Xuewen in Treating Lung Cancer

DONG Bin1， LIU Xuyin2， ZHANG Hongwei3， ZHANG Xuewen4*

（1.The Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712000， China； 2. Xinshao

County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinshao， Hunan 422900， China； 3. Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China； 4. Shaanxi Universtity of Chinese Medicine， Xianyang， Shanxi 712000， China）

〔Abstract〕 In opinion of Professor ZHANG Xuewen， lung cancer is due to dysfunction of Zang and Fu， deficiency of healthy Qi， Qi stagnation and blood stasis， obstruction of turbid phlegm and blood stasis in lung induced by toxic and evil invasion， and emotional upset. The differentiation treatment types of this disease in clinic are Qiyin Kuixu （deficiency of Qi-Yin）， Redu Neiyun （heat toxin accumulating inside）， Tanzhuo Neizu （obstruction of turbid phlegm）， Duyu Hujie （obstruction of toxin and blood stasis）， and Yinyang Liangxu （deficiency of Yin-Yang）. The patients of lung cancer could by treated by Fuzheng Quxie （strengthening the body resistance and eliminating evil）， with the principles of Yiqi Yangyin （tonyfing Qi and Yin）， Huoxue（promoting circulation and removing stasis）， and Huayu Jiedu（removing blood stasis and detoxification）； and Fuzheng Quxie method could be considered in the process of treatment of lung cancer.

〔Keywords〕 lung cancer； deficiency of Qi-Yin； heat toxin accumulating inside； deficiency of Yin-Yang； strengthening the body resistance and eliminating evil； promoting circulation and removing stasis； removing blood stasis and detoxification； ZHANG Xuewen

肺癌是多發(fā)于40歲以上成年人的惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率、死亡率逐年增高。肺癌的臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛、胸悶、氣急、聲音嘶啞。手術(shù)、放療、化療是目前治療肺癌的主要方法，但放化療毒副作用大，不良反應(yīng)多。中醫(yī)藥是肺癌綜合治療的一部分，有研究報道中醫(yī)藥在肺癌患者遠(yuǎn)期生存及改善生存質(zhì)量等方面取得了肯定的療效[1]。

國醫(yī)大師張學(xué)文教授從事中醫(yī)臨床工作60余年，在中醫(yī)急癥、中醫(yī)腦病、溫病、疑難病等諸多領(lǐng)域均有所研究，筆者有幸?guī)煆钠溟T下，侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將其辨證論治肺癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)以正虛邪實(shí)、毒痰瘀互結(jié)為核心

張老師認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)雖無“肺癌”病名，但依其癥狀體征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”范疇?！峨y經(jīng)》云：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。”[2]《圣濟(jì)總錄》指出：“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血?！盵3]《濟(jì)生方》云：“積者，生于五臟六腑之陰氣也……此由陰陽不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪博之，所以為積……?！盵4]《儒門事親》云：“積之始成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)暑燥寒濕之邪”。[5]《活法機(jī)要》云：“壯人無積，虛人有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！盵6]張老師認(rèn)為肺癌是正虛邪實(shí)之病證，關(guān)鍵病機(jī)是肺氣賁郁、積聚成痰、毒痰瘀互結(jié)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[7]。正虛主要是先天稟賦不足，藏腑虛弱和后天失調(diào)，勞累過度、情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、慢性肺部疾患等導(dǎo)致藏腑損傷，陰陽失調(diào)，氣血不足，日久則生積。誠如《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！盵8]

肺主氣、主宣發(fā)肅降，朝百脈，輸布津液，外合皮毛，開竅于鼻，司呼吸，故易受邪毒侵襲。肺主宣發(fā)，既可輸布衛(wèi)氣以御外邪，又可呼出濁氣以驅(qū)內(nèi)邪于外。同時，肺與大腸構(gòu)成表里關(guān)系，大腸傳化物使?jié)嵛锵陆刀懦鲶w外。肺氣虛弱，宣發(fā)肅降無力，不僅衛(wèi)外抗邪無力，邪毒趁機(jī)內(nèi)侵，損傷肺藏，而且氣機(jī)氣道不利，體內(nèi)濁氣不能呼出和從腸道排出體外，壅積體內(nèi)，積于胸中肺藏則成肺積，日久生變則成癌。誠如《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！盵9]

張老師認(rèn)為邪實(shí)主要是邪毒、痰濕、瘀血。邪毒主要是吸煙、大氣污染、毒邪（病毒、真菌毒素、放射性物質(zhì)及砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤、焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等）。肺為嬌藏，煙為辛燥毒熱之物，長期吸煙，或接觸吸入工業(yè)廢氣、石棉、礦石粉塵、煤焦煙炱和放射性物質(zhì)等毒物，導(dǎo)致肺氣陰虧虛和毒物羈留肺竅，致肺氣郁滯不宣，津液停滯成痰，血脈不行為瘀。毒痰瘀互結(jié)，膠固凝結(jié)，留而不去則日久成肺積。

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。長期飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化不足，導(dǎo)致肺失養(yǎng)而氣陰虧虛，既可導(dǎo)致邪毒趁機(jī)犯肺，又導(dǎo)致宣發(fā)障礙、氣道不利，痰濁內(nèi)停，是肺積發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)之一。脾胃運(yùn)化失常，升降失職，則水濕痰濁內(nèi)聚，上阻肺絡(luò)，肺氣宣降失常，氣血瘀阻，痰瘀凝結(jié)膠固，留而不去則日久成肺積。

肝藏血，主疏泄，暢調(diào)情志。情志不遂，肝氣郁滯，疏泄失常，血失歸藏，影響肺朝百脈和輸布津液的功能，使肺氣郁滯，血脈失朝，津液停聚，從而痰瘀膠固凝結(jié)，留而不去則日久成肺積。

腎為先天之本，主水。先天稟賦不足，或后天失調(diào)，導(dǎo)致腎虛，邪毒乘虛而入肌表，肺先受之。腎陽虛則水失于蒸騰氣化而釀濕生痰，上犯于肺，導(dǎo)致肺氣郁結(jié)，津液停滯成痰，血脈不行為瘀。痰瘀膠固凝結(jié)，留而不去則日久成肺積[10]。

張老師認(rèn)為在肺癌的病理演變過程中，痰瘀互結(jié)又壅滯肺部，形成惡性循環(huán)，病情進(jìn)一步擴(kuò)散加重。痰瘀毒蘊(yùn)久化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血，痰隨氣動，痰毒流竄皮下則皮下痰核，流竄于骨則骨痛，流竄于腦則頭痛目瞑，流竄心、腎、肝則心肝腎俱病。

2 治療以益氣養(yǎng)陰，活血散結(jié)，化痰解毒為原則

張老師基于肺癌病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)扶正祛邪，扶正以益氣養(yǎng)陰為主，祛邪以活血散結(jié)、化痰解毒為主。臨證據(jù)其虛實(shí)夾雜之偏頗，靈活應(yīng)用，各有側(cè)重。張老師認(rèn)為正氣虛損是本病的發(fā)病內(nèi)在因素，濕熱、痰濁、毒邪是促成氣滯血瘀的病理因素，強(qiáng)調(diào)治療本病應(yīng)“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”[11]。不可過用攻伐，大劑攻伐則反至正虛益甚，使邪毒愈盛，痰瘀益重，勢得其反。肺癌為慢性疑難病，宜緩圖治，否則欲速不達(dá)。只有癌毒清瀉、痰化瘀祛、血脈流利，方可使氣血上匯于肺，肺才得充養(yǎng)。

張老師認(rèn)為擇藥既要考慮中藥的功用，又要結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，選擇具有提高免疫力和抗癌雙重作用的藥物，做到一藥多用，把扶正抗癌的原則貫穿于治療的全過程。臨證常用黨參、西洋參、茯苓、沙參、麥冬、天冬、百合、杏仁、魚腥草、全瓜蔞、生薏苡仁、八月札、石上柏、石見穿、白花蛇舌草、夏枯草、貝母、桔梗、半夏、露蜂房等，并制定了基本方康泰湯，藥用黃芪30 g，西洋參6 g，靈芝12 g，無花果10 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g。方中西洋參配黃芪、靈芝益氣養(yǎng)陰，且西洋參生津養(yǎng)陰潤肺，黃芪健脾可絕痰源，靈芝止咳平喘，現(xiàn)代研究證實(shí)此三味中藥均可提高人體自身抗腫瘤的免疫力。白花蛇舌草清熱解毒、活血利尿，善治癰疽瘡瘍、瘰疬，有抗腫瘤作用。丹參活血養(yǎng)血，水血相關(guān)，血活則津行水利，而痰難生。張老師認(rèn)為[12]丹參藥力平和，化瘀不傷正，且有養(yǎng)血功效，所謂“一味丹參，功同四物”。無花果健脾益胃、化痰理氣、清熱解毒，《云南中草藥》記載其“健胃止瀉，祛痰理氣”?！兜崮媳静荨费詿o花果“敷一切無名腫毒，癰疽疥癩癬瘡，黃水瘡，魚口便毒，乳結(jié)，痘瘡破爛”。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血散結(jié)、化痰解毒、止咳平喘之功，切合肺癌病機(jī)。

3 辨證論治

對于肺癌的辨證治療，張老師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)主要從下面幾個方面辨證論治。

3.1 氣陰虧虛

臨床表現(xiàn)為咳嗽氣短，咳聲低怯，咯白色泡沫痰，胸悶氣憋，乏力，口干少飲，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以補(bǔ)益氣陰、清肺解毒為法。方用康泰湯加減。陰虛偏甚，咽干、痰帶血絲、潮熱盜汗，加沙參、麥冬、天冬以益氣養(yǎng)陰、生津潤肺；氣虛偏甚，少氣懶言、納呆消瘦、腹脹便溏，加太子參、白術(shù)健脾益氣以滋肺；痰多黏稠者，加貝母、瓜蔞、杏仁、天竺黃、膽南星利肺化痰。

3.2 熱毒內(nèi)蘊(yùn)

臨床表現(xiàn)為咳嗽，胸痛，痰黃或帶血，甚或咯血，心煩寐差，發(fā)熱，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)，用康泰湯合清熱解毒之五味消毒飲加減。方中以白花蛇舌草為代表的清熱解毒藥配合金銀花、野菊花、蒲公英、連翹等清熱解毒散結(jié)。張老師認(rèn)為癌毒毒邪始終存在于肺癌發(fā)病中，因此清泄熱毒必須從治療初始即進(jìn)行，根據(jù)正氣的強(qiáng)弱及毒邪的偏勝調(diào)整該類藥物的使用量及頻次，但此類藥必須用?？┭恢梗影准?、黃芩、仙鶴草、茜草根、三七以涼血止血；低熱盜汗加地骨皮、梔子、牡丹皮以育陰清熱斂汗；大便干結(jié)加大黃、火麻仁以潤燥通便。

3.3 痰濁內(nèi)阻

臨床表現(xiàn)為痰凝氣滯而見咳嗽痰多、氣急胸悶、納呆、大便溏?。簧噘|(zhì)淡胖苔白膩，脈滑或濡滑。治以行氣祛痰，健脾燥濕為法。方用康泰湯合二陳湯加減。若有胸悶氣短者，合用瓜蔞薤白半夏湯，以宣肺祛痰、寬胸散結(jié)；胸脅脹悶、喘咳者，合用瓜蔞薤白半夏湯，以宣肺祛痰、寬胸散結(jié)；胸脅脹悶、喘咳者，合用葶藶大棗瀉肺湯，以瀉肺祛痰；發(fā)熱、痰黃稠黏難出者，加魚腥草、黃芩、梔子，以清熱化痰、解毒；胸痛、唇舌紫黯、舌底脈絡(luò)紫黯迂曲，加川芎、郁金、丹參、三七、延胡索，以化瘀止痛；神疲、納呆，加黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂，以健脾開胃、消食助納。

3.4 毒瘀互結(jié)

臨床表現(xiàn)為咳嗽，胸憋悶，胸痛如錐刺，痰血色暗，口唇紫紺，皮下痰核，舌暗有瘀斑，脈弦細(xì)或澀。治當(dāng)活血化瘀、解毒散結(jié)，用康泰湯合桃紅四物湯加蜈蚣、烏梢蛇。張老師認(rèn)為肺癌多痰瘀互結(jié)深重，非走竄之蟲類藥不能散滯結(jié)，故配蜈蚣、烏梢蛇?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之。性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍、諸毒皆能消之?！苯陙硌芯勘砻黩隍紝Χ喾N腫瘤有效，有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、阻滯或者干擾細(xì)胞周期、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗新生血管生成等作用[13]。胸痛明顯加理氣活血、通絡(luò)止痛之香附、延胡索、郁金、乳香、沒藥之類。反復(fù)咯血，宜化瘀止血，去桃仁、紅花、川芎、赤芍，加蒲黃炭、三七、藕節(jié)、仙鶴草；發(fā)熱、口干、舌燥者，加沙參、天花粉、生地黃、玄參、知母，以清熱養(yǎng)陰、生津潤燥；食少、乏力、氣短者，加黨參、白術(shù)健脾益氣。

3.5 陰陽兩虛

肺癌日久，癌毒發(fā)展，正氣虛衰，氣陰兩虛或肺腎陰虛，日久?？申帗p及陽。此階段正氣虛衰，以扶正為主，輔以祛邪。臨床表現(xiàn)為腎陽虛衰而見咳嗽、口干、少飲、腰酸膝軟、夜尿頻、畏寒肢冷、氣急，動則喘促、呼多吸少、張口抬肩；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無力。治以益氣扶正、溫腎納氣，用康泰湯合右歸丸湯加減。若畏寒肢冷甚者可酌加桂枝、巴戟天、菟絲子、仙茅、淫羊藿等溫腎助陽，夜尿頻數(shù)者可加益智仁、桑螵蛸、山茱萸、臺烏藥等固泉縮尿，氣急、動則喘促、張口抬肩者可加細(xì)辛、沉香、蛤蚧、鹿茸等助腎納氣。

4 醫(yī)案舉例

田某，男，71歲，現(xiàn)居住咸陽， 2015年7月18日首診。主訴：咳嗽，痰多3月余?；颊?月余前不明誘因出現(xiàn)咳嗽，痰多，氣短，白色泡沫痰，乏力，遂到陜西中醫(yī)藥大學(xué)二附院住院，檢查后診斷為“右肺上葉鱗癌”，予以放療化療治療，欲求中醫(yī)治療，張師門診求診。癥見：咳嗽痰多，氣短，咯白色泡沫痰，乏力，腿軟，食納可，眠可，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)黯紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲（+++），脈弦略滑數(shù)。血壓正常。張老師辨證為毒瘀內(nèi)聚，肺竅失養(yǎng)。治則：解毒化瘀，潤肺化痰，方擬康泰湯加減，黃芪30 g，西洋參6 g，沙參15 g，無花果12 g，靈芝12 g，烏梢蛇10 g，白花蛇舌草12 g，蜈蚣1條，天門冬12 g，浙貝母12 g，橘紅10 g，法半夏10 g，瓜蔞15 g，薏苡仁15 g，焦山楂15 g，焦麥芽15 g，焦神曲15 g，生甘草10 g，郁金12 g，15劑，日1劑，水煎服， 分早晚服。每日用藥渣加水煎煮后泡腳1～2次。

二診：精神狀態(tài)較前好，癥狀稍緩解，化療3次、放療7次，頭暈，腿軟，呃逆，惡心，咳嗽，痰較前減少。舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈沉弦緩。上方加竹茹10 g，姜半夏10 g，15劑。

三診：神狀態(tài)較前好，放療14次，常頭暈，咯白痰，腹脹，胸悶，咯痰后稍緩解，腿軟，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈沉弦緩。上方去薏苡仁，加砂仁6 g，膽南星10 g， 10劑。

四診：已做3次化療、25次放療，現(xiàn)癥見：咳嗽，痰多，呈塊狀，難咯，氣短，易汗出，動之則甚，大便干，腹脹，食納差，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈弦緩。繼續(xù)上方去橘紅、郁金、竹茹，加雞內(nèi)金10 g，佛手10 g，雞血藤30 g，30劑。

五診：氣短，足麻，食納差，呃逆，反酸，咳嗽較前改善，咽癢，痰多，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈弦緩。上方去沙參、天門冬，加牛蒡子10 g， 30劑。

六診：氣短，凌晨干咳，易汗出，咽癢，呃逆，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈弦緩。上方去膽南星，加天竺黃10 g，20劑。

七診：精神狀態(tài)較前佳，咳嗽，少痰，難咯，上腹脹，反酸，眠可，多夢，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦緩。上方去牛蒡子，加煅瓦楞子15 g，30劑。

八診：精神狀態(tài)較前佳，氣短，咳嗽，少痰，難咯，上腹脹，反酸，眠可，多夢，舌質(zhì)暗紅、苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦緩。上方去內(nèi)金，加烏賊骨12 g，30劑。

九診：精神狀態(tài)較前佳，氣短，咳嗽，有痰，難咯，上腹脹，反酸改善，眠可，多夢，空腹血糖9.5 mmol/L，餐后2 h血糖17.0 mmol/L，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦緩。上方去烏賊骨，煅瓦楞子，加鬼箭羽15 g，天花粉12 g，30劑。

十診：精神狀態(tài)較前佳，氣短，咳嗽減少，痰難咯，眠可，足麻，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦緩。繼上方去天冬，加丹參15 g，30劑。

至2017年2月7號咳嗽很少，痰少，空腹血糖9 mmol/L左右，大便干，1～2天/次，舌質(zhì)暗紅苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦緩。繼上方去雞血藤、郁金，加連翹15 g，大黃6 g（后下），30劑。至筆者截稿前患者一直堅(jiān)持門診中藥治療，病灶未繼續(xù)發(fā)展，做系統(tǒng)檢查未見轉(zhuǎn)移灶，咳嗽咯痰減少，生活質(zhì)量未下降，治療效果較滿意。

按：患者年老，體質(zhì)素虛，肺陰肺氣不足，導(dǎo)致肺失宣肅，津停為痰，血脈瘀滯，毒痰瘀互結(jié)，留而不去，從而發(fā)為肺癌。故治以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰為法，方用康泰湯加減。康泰湯為張老師治療癌腫的經(jīng)驗(yàn)方，黃芪、無花果，靈芝益氣扶正；沙參、西洋參，天門冬滋陰生津，潤肺；烏梢蛇、蜈蚣搜剔攻毒散結(jié)；浙貝母、橘紅、法半夏、瓜蔞、薏苡仁化痰散結(jié)；焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾和胃調(diào)中；白花蛇舌草解毒散結(jié)。整個治療過程中標(biāo)本兼治，扶正祛邪，化痰解毒散結(jié)并舉，從而取效。

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