程玲 黃冬梅 黃艷 徐博文 馮輝

摘要目的：探討秦亮甫教授“從脾論治”的學術(shù)經(jīng)驗，采用隨機對照研究觀察從脾論治針刺治療中心型肥胖癥伴高脂血癥的臨床療效與改善胰島素抵抗的可能機制。方法：選取2013年10月至2017年10月同濟大學附屬東方醫(yī)院針灸科門診就診的符合標準的中心型肥胖伴高脂血癥患者70例，隨機分為針刺組與對照組，每組35例。對照組予常規(guī)飲食控制；針刺組在常規(guī)飲食控制基礎(chǔ)上，采用秦師“從脾論治”法，取腹四門[臍周四針三穴：天樞（雙）、關(guān)元、中脘]配足三里、上巨虛、下巨虛等下合穴。通過2組組間和組內(nèi)比較，觀察體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比、血膽固醇（TC）、血三酰甘油（TG）、血低密度脂蛋白（LDLC）、血高密度脂蛋白（HDLC）的差異以及空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（INS）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、Adiponection、Ghrelin、胰島素抵抗指素（ISI）的變化。結(jié)果：2組患者BMI、腰臀比、血TC、血TG、血LDLC、血HDLC，F(xiàn)BG、INS、TNFα、Adiponection、Ghrelin、ISI治療前無顯著性差異。從脾論治針刺組能明顯降低中心型肥胖伴高脂血癥患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；減少TC、TG的含量（均P<001）和LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。與對照組比較，針刺組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比降低、HDLC升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<001）。另外，針刺組FBG、INS、ISI（均P<005），Adiponection（P<001）、Ghrelin較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。對照組有效率50%，而針刺組為80%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。結(jié)論：“從脾論治”針刺能改善中心型肥胖伴高血脂癥患者的脂質(zhì)代謝與形體指標，其可能機制與改善胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素的敏感性有關(guān)。

關(guān)鍵詞@ 秦亮甫；從脾論治；針刺；中心型肥胖；高脂血癥；臨床研究；療效；機制

Clinical Study on Central Obesity with Hyperlipidemic with Acupuncture of Professor Qin Liangfu from Spleen

Chen Ling1， Huang Dongmei2， Huang Yan3， Xu Bowen1， Feng Hui4

（1 Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200120， China； 2 Institute of Integrative Traditional

Chinese and Western Medicine， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology，

Wuhan 430030； 3 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian， Shanghai University of Traditional Chinese

Medicine， Shanghai 200030， China； 4 Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University

of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200052， China）

AbstractObjective：To explore the academic experience of Professor Qin Liangfu′s treatment from spleen， and to observe the clinical efficacy of acupuncture from spleen on central obesity and hyperlipidemia by randomized controlled study， and to the possible mechanism of improving insulin resistance. Methods：A total of 60 patients were randomly divided into acupuncture group and control group. Qin Liangfu′s treatment from spleen was used in the acupuncture group， and abdominal three acupoints Tianshu （ST 25）， Zhongwan （RN 12）， Guanyuan （RN 4） with lower confluent acupoints of Zusanli （ST 36）， Shangjuxu （ST 37）， Xiajuxu （ST 39） were selected. The control group was treated with routine diet control. Body mass index （BMI）， waist hip ratio， blood cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， serum low density lipoprotein （LDLC）， serum high density lipoprotein （HDLC） and the difference of fasting blood glucose （FBG）， fasting insulin （INS） and tumor necrosis factor alpha （TNFalpha）， Adiponection， Ghrelin， insulin resistance （ISI） were choosed to observe the effect and the possible mechanism of acupuncture on central obesity and hyperlipidemia. Results：There was no significant difference in BMI， waist hip ratio， blood TC， blood TG， blood LDLC， blood HDLC， FBG， INS， TNFalpha， Adiponection， Ghrelin and ISI before treatment. For patients in acupuncture group with treatment from the spleen， BMI （P<005）， waist hip ratio （P<001）， TC， TG （P all<001） and LDLC content decreased （P<005）， and the content of HDLC increased （P<001）； there was no significant difference in the control group. Compared with the control group， BMI， waist hip ratio decreased and HDLC increased （P all<001） with significant difference. There was significant difference in FBG， INS， ISI （P all<005）， Adiponection （P<001）， Ghrelin （P<005） in the acupuncture group. The total effective rate in the control group was 50%， while 80% in the acupuncture group. There was significant difference between two groups （P<001）. Conclusion：Acupuncture treatment from the spleen could improve the lipid metabolism and body index of the patients with central obesity and hyperlipidemia， and the possible mechanism may be related with improving insulin resistance and increasing insulin sensitivity.

Key Words@ Professor Qin Liangfu； Treatment from the spleen； Acupuncture； Central obesity with hyperlipidemic； Clinical study； Efficacy； Mechanism

中圖分類號：R24531文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.046

按照WHO的定義，肥胖癥本身及肥胖引起的高血脂癥、高血壓病、糖尿病和心腦血管疾病等均可損害健康。全球越來越重視肥胖和高脂血癥的管理，不同的國家制定了相應的策略以降低心血管疾病發(fā)生的風險。《中國成人血脂異常防治指南》中高脂血癥分為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。近年來，我國肥胖的人數(shù)逐年上升，高脂血癥流行病學調(diào)查總患病率462%，是導致心腦血管疾病的危險因素之一[1]。因此控制肥胖和高脂血癥，有助于降低心腦血管疾病。然而單純控制飲食、加強運動對一些肥胖伴高脂血癥患者效果并不顯著。我們前期研究了秦亮甫教授“從脾論治”針刺治療單純性肥胖的臨床研究，發(fā)現(xiàn)可顯著減輕體重。因此，我們采用隨機對照研究，運用秦師“從脾論治”的法則，對60例中心型肥胖伴高脂血癥患者進行了針刺治療前后的臨床療效觀察與比較，以期闡明“從脾論治”針灸對中心型肥胖伴高脂血癥的調(diào)節(jié)作用與可能機制。

1資料與方法

11一般資料選取2013年10月至2017年10月同濟大學附屬東方醫(yī)院針灸科門診就診的符合標準的中心型肥胖伴高脂血癥患者70例。所有患者簽訂知情同意書，符合東方醫(yī)院醫(yī)學倫理學規(guī)定。其中男16例，女54例；平均年齡（4212±635）歲；平均病程（1080±660）年。采用信封的方法，將符合納入標準的70例患者隨機分為針刺組與對照組，每組35例，對照組予常規(guī)飲食控制，針刺組在常規(guī)飲食控制基礎(chǔ)上采用“從脾論治”針刺療法。2組在治療中因為不可抗力的出差的原因脫落10例，脫落率為1429%，最終每組完成臨床試驗的患者各30例。2組患者BMI、腰臀比、血TC的含量、血TG的含量、血LDLC的含量、血HDLC的含量治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。見表1。2組患者FBG、FBG、TNFα、Adiponection、Ghrelin、ISI治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。見表2。

12診斷標準中心型肥胖的診斷標準：參照2001年國際生命科學學會“中國肥胖問題工作組”提出的中國成人分類肥胖標準和2004年全國代謝綜合征會議關(guān)于中心型肥胖的標準[2]：1）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2；2）腰圍（WC）≥80 cm（女）；≥90 cm（男）；3）腰臀比（WHR）≥085（女）；≥095表12組治療前的形體指標和脂代謝水平的基線比較（±s）組別性別

（男）。3項診斷標準中須符合2項以上，此外，血清膽固醇（Total Cholesterol，TC）和/或三酰甘油（Triglyceride，TG）升高，TC>622 mmol/L或/和TG>170 mmol/L[3]。

13納入標準1）符合診斷標準的患者；2）年齡在18～60歲之間；3）曾主觀采取飲食、運動控制體重半年以上，無法堅持的患者；4）在接受本研究期間停用其他療法的患者；5）簽署知情同意書。

14排除標準1）不符合上述納入標準者；2）因內(nèi)分泌紊亂、代謝失調(diào)等其他疾病導致的繼發(fā)性肥胖患者，或藥物引起脂質(zhì)代謝紊亂的患者；正在使用影響血脂代謝的藥物的患者或已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究效應者；3）6個月內(nèi)有過急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或接受過重大手術(shù)史的患者；觀察期間突發(fā)其他疾病者。

15剔除與脫落標準1）在治療期間接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究效應者；2）懷孕患者；3）未按本計劃書接受治療者；4）以上情況均作為脫落率處理。

16終止標準1）觀察期間又突發(fā)其他疾病者；2）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應者。

17研究方法171治療方法針刺組取穴：腹四門[關(guān)元、中脘、天樞（雙）]、足三里（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙）、三陰交（雙）、曲池（雙）。

172取穴方法參考全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》的穴位定位。針刺療法：仰臥位，穴位局部皮膚常規(guī)酒精消毒后，用華佗牌一次性針灸針（03 mm×75 mm）平刺腹四門（關(guān)元透中極、中脘透水分、天樞透水道）約15～25寸，以整個腹部和會陰部出現(xiàn)明顯針感為度，平補平瀉法。用華佗牌一次性針灸針（025 mm×40 mm）逆經(jīng)斜刺足三里（雙）、上巨虛、下巨虛、曲池約08～12寸，均用瀉法；隨經(jīng)斜刺三陰交約08～12寸，補法。關(guān)元與中脘、天樞（雙）與足三里（雙）、天樞（雙）與下巨虛（雙），分別接電針治療儀，頻率為50/100 Hz，強度以看到肌肉收縮和患者能耐受為度，留針30 min/次，3次/周（隔天治療1次），15次為1個療程。健康飲食：設(shè)計食物頻率調(diào)查表，由營養(yǎng)師定期評估每天的攝入熱量，然后根據(jù)患者身高、體重、所從事工作（按輕度、中度、重度體力活動），由專業(yè)營養(yǎng)師計算出患者每天所需的熱量，制定個體化食譜，行健康宣教，定期評估。對照組：僅采用以上健康飲食方法。

18觀察指標1）腰圍及臀圍的測量方法。體重測定：受檢者脫去鞋帽、外衣、空腹、直立位。腰圍測定：囑受試者空腹，直立位雙腳分開約25～30 cm，自然呼吸，采用統(tǒng)一的皮尺測量髂前上嵴水平和第12肋骨下緣連線的中點。皮尺緊貼身體（不含衣服），以不壓迫軟組織為度。周徑測量精度近01 cm。臀圍測定：環(huán)繞臀部的骨盆最突出點測定其水平周徑。分別于治療前及每周測定并記錄。2）實驗指標檢測方法。在同濟大學附屬東方醫(yī)院檢驗科采用全自動生化分析儀（ROCHE，MODULAR）及其配套試劑，檢測外周血FBG、INS、TC、TG、LDLC、HDLC的含量；采用我院檢驗科免疫分析儀（ROCHE，E170）及配套試劑檢測外周血胰島素；采用ELISA法檢測患者外周血Adiponection、Ghrelin、TNFα的含量。

19療效判定標準依據(jù)衛(wèi)生部心血管病防治中心正式公布的“中國成人血脂異常防治指南”（2007年），以HDLC上升0104～025 mmol為有效，以HDLC上升未達到0104 mmol為無效。

110統(tǒng)計學方法采用SPSS 150統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗（組間）或配對t檢驗（組內(nèi)），不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料的描述以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料的描述以Median（Quartilies）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，療效比較等級資料采用秩和檢驗分析，以P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

111質(zhì)量控制方法在臨床試驗前對參與方案的研究人員進行規(guī)范培訓，采用統(tǒng)一的測量工具，以控制系統(tǒng)誤差。

2結(jié)果

21針刺對中心型肥胖伴高脂血癥的脂代謝的影響從脾論治針刺組能明顯降低中心型肥胖伴高脂血癥患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；降低TC（P<001）、TG（P<001）LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量（P<001）。與對照組比較，針刺組的BMI、腰臀比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P<001）、HDLC明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。結(jié)果提示針灸可下調(diào)中心性肥胖伴高脂血癥患者BMI、腰臀比、TC、TG、LDLC的含量，升高HDLC的含量；其中對BMI、腰臀比、HDLC的改善優(yōu)于對照組。見表3。

22從脾論治針刺對中心型肥胖伴高脂血癥患者胰島素抵抗的影響針刺治療前后中心性肥胖伴高脂血癥患者FBG濃度下降（P<005）、INS含量下表3針刺對中心型肥胖伴高脂血癥的形

降（P<005）。TNFα含量亦有降低趨勢，但無顯著性差異（P>005）；Adiponection含量上升（P<001）、Ghrelin含量上升（P<005）、ISI含量下降（P<005）；提示從脾論治針刺治療能通過提高血Adiponection、Ghrelin含量，降低血TNFα含量，改善中心型肥胖伴高血脂癥患者胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素的敏感性。見表4。

23針刺對中心型肥胖伴高脂血癥HDLC臨床療效分析2組的臨床有效率經(jīng)χ2檢驗統(tǒng)計，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表5。

3討論

31從脾論治針刺治療中心型肥胖伴高脂血癥的思考與選穴目前控制肥胖伴高脂血癥的主要措施有飲食控制、加強運動和服用降脂藥物。服用降脂藥物是血脂管理的重要措施，其中降脂類藥物他汀類的臨床應用存在較大爭議[35]。肥胖者多有物質(zhì)代謝異常和脂代謝障礙，根據(jù)秦師的臨證經(jīng)驗，此類患者辨證多虛實夾雜，本虛標實，要抓住脾虛的關(guān)鍵點；又要兼顧脾失健運而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，故治法“益氣健脾，化痰消濁”[2]。脾胃失健，氣血失衡，陰陽失調(diào)，影響機體水液代謝、氣化功能而發(fā)為肥胖?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰：“形有余則腹脹，涇溲不利；不足則四肢不用……形有余則瀉其陽經(jīng)，不足則補其陽絡(luò)”。脾主肉而藏形，形有余則肥胖，脾臟與胃腑相表里，“瀉其陽經(jīng)”即瀉足陽明胃經(jīng)，為治療肥胖癥的主要治則。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合，故命曰味主合”。《靈樞·經(jīng)脈》指出：“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃”。故秦師認為針灸治療主要從手足陽明經(jīng)的合穴與胃、大腸、小腸的下合穴考慮，以清胃腸腑熱；分別取胃、大腸、小腸之募穴中脘、天樞、關(guān)元，達到健脾益氣，和中化濕的目的[68]。中脘、天樞、關(guān)元、三陰交采用平補平瀉法；足三里、上巨虛、下巨虛、曲池采用瀉法。針中脘，以升清陽，瀉足三里、上巨虛、下巨虛以降濁陰，配天樞、關(guān)元以健脾胃之氣——以分清泌濁、分利水谷糟粕，吸收精微。曲池屬陽，其穴性走而不守，以清陽明內(nèi)熱；三陰交屬陰，是三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會穴，可健脾益氣養(yǎng)陰。兩穴相配可助曲池的陽氣入于三陰的陰分，達到健脾益氣，化痰消濁之目的[910]。

32從脾論治針刺對中心型肥胖患者脂質(zhì)代謝的良性調(diào)整作用研究證實，中心型肥胖可導致脂類代謝紊亂[68]。中心型肥胖的脂質(zhì)代謝紊亂主要為TC與TG的代謝紊亂。TC代謝失常主要是血漿總TC含量的增高，以及HDLC含量的降低，其機制可能與TC的利用、轉(zhuǎn)化能力降低有關(guān)，TC分解代謝中某些調(diào)節(jié)酶和受體活性或數(shù)目較低，TC的合成大于分解。HDLC合成障礙，導致生成減少，對TC的清除能力不足。TG含量的偏高則主要因為其中間代謝的失常[1112]。本研究結(jié)果顯示：從脾論治針刺組能明顯降低中心型肥胖伴高脂血癥患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；降低TC和TG的含量（均P<001）、LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量（P<001）。與對照組比較，針刺組的BMI、腰臀比、HDLC差異均有統(tǒng)計學意義（P<001），提示針灸可下調(diào)中心性肥胖伴高脂血癥患者的BMI、腰臀比，降低外周血TC、TG、LDLC的含量，升高外周血HDLC的含量；對BMI、腰臀比、HDLC的改善優(yōu)于對照組。此外，2組調(diào)節(jié)HDLC的臨床療效觀察，對照組有效率50%，觀察組為80%，提示針灸對中心型肥胖伴高脂血癥的治療可能與上調(diào)HLDC有關(guān)。

33從脾論治針刺對中心型肥胖患者胰島素抵抗的改善20世紀30年代，研究證實患者對外源性胰島素的降糖反應存在差別，首先使用胰島素抵抗（IR）這一概念。1995年Stern研究認為IR是多種代謝疾病的共同危險因素，可導致糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓病和冠狀動脈粥樣硬化心臟病[13]。1999年世界衛(wèi)生組織定義了代謝綜合征，把IR作為代謝綜合征的主要特征。早期的研究認為骨骼肌是胰島素抵抗產(chǎn)生的主要部位，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織是胰島素抵抗產(chǎn)生的始發(fā)部位，認為內(nèi)臟脂肪組織在胰島素抵抗和代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中非常重要[14]。脂肪細胞可分泌adiponectin、TNFα、Ghrelin等，可影響肥胖患者脂肪組織的胰島素信號轉(zhuǎn)導通路[1517]。adiponectin的調(diào)節(jié)作用脂聯(lián)素可抗炎和抗動脈粥樣硬化[15]。肥胖和2型糖尿病患者的血漿脂聯(lián)素水平低，減輕體重可使血漿脂聯(lián)素升高。有研究提示，TNFα可抑制脂聯(lián)素的合成，脂聯(lián)素可通過改善葡萄糖和脂肪代謝來增強胰島素敏感性。脂聯(lián)素可以促進肥胖和糖尿病模型動物的肌肉對游離脂肪酸氧化，抑制肝臟輸出葡萄糖，從而降低了外周血三酰甘油、葡萄糖水平[16]。研究發(fā)現(xiàn)肥胖大鼠內(nèi)臟脂肪的脂聯(lián)素的表達明顯降低，同時血漿脂聯(lián)素濃度減少，而胰島素抵抗增加，提示脂聯(lián)素與胰島素抵抗密切相關(guān)[18]。Ghrelin被認為是腦腸肽的一種，其作用與胰島素分泌節(jié)律關(guān)系密切，在IR的發(fā)生機制中起重要作用[1920]。

我們前期研究也證實了肥胖尤其是中心型肥胖多伴有胰島素抵抗，本研究結(jié)果顯示：從脾論治針刺能明顯降低中心型肥胖患者FBG、INS，提高ISI（均P<005）。秦師的臨證經(jīng)驗，從脾論治的針刺療法，能改善中心型肥胖患者的胰島素抵抗狀態(tài)，增加其胰島素的敏感性，從而能應用于防治代謝性疾病。本次研究顯示：針刺治療前與針灸治療后的血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、Adiponection、Ghrelin、TNFα的變化，說明從脾論治針刺能明顯降低中心型肥胖伴高脂血癥患者FBG、INS（均P<005），提高Adiponection（P<001）、Ghrelin（P<005）、ISI（P<005），以及對TNFα有降低趨勢（P>005）?？赡苡捎跇颖玖枯^小的原因，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，秦師的臨證經(jīng)驗，從脾論治針刺療法可能是通過提高中心型肥胖伴高血脂癥患者外周血Adiponection、Ghrelin的含量，降低血TNFα含量，而改善其胰島素抵抗狀態(tài)，增加胰島素的敏感性，繼而達到減輕患者BMI和腰臀比，改善中心型肥胖高脂血癥之目的。本研究的樣本量較小，后期我們將擴大樣本量，開展多中心、隨機對照研究，進一步明確該療法對中心型肥胖伴高血脂癥的效應及其機制。

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