莫旭威 王彬 趙冰

摘要李海松教授認為血瘀在陽痿的病機中占有重要地位，為陽痿的終極病理趨勢，瘀血阻絡為陽痿的病理實質，創(chuàng)新性的提出“陽痿從絡論治”。筆者長期跟隨李教授學習，將其從絡論治陽痿的經驗總結為化瘀通絡為基本治則，貫穿治療始終；善用蟲類中藥，增強化瘀通絡之功；重視肝郁病機特點，身心同治是關鍵。

關鍵詞陽痿；從絡論治；經驗； @ 李海松

Professor Li Haisong′s Experiences in Treating Erectile Dysfunction Based on the Collaterals Disease Theory

Mo Xuwei1， Wang Bin2， Zhao Bing2

（1 East Branch， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 101100， China；

2 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

AbstractProfessor Li Haisong thinks that blood stasis occupies an important place in the pathogenesis and is the ultimate pathological trend of erectile dysfunction （ED）. Blood stasis obstructing the collaterals is the pathological essence of ED. The author followed professor Li′s learning for a long time， summarized his experiences in treating ED based on the collaterals disease theory for dispersing blood stasis， and dredging collaterals should be basic treating principle throughout the whole process. And insect herbal medicine should be used to strengthen the action of dispersing blood stasis and dredging collaterals. Great importance should be attached to the pathological characteristics of liver depression and qi stagnation， and treating both mind and body is the key.

Key WordsErectile dysfunction； Collateral Disease Theory； Experience； @ Li Haisong

中圖分類號：R25659；R698+1文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.038

陽痿即現代醫(yī)學中的勃起功能障礙，是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，持續(xù)至少6個月以上。勃起功能障礙是男性性功能障礙最常見的表現，研究顯示40～70歲男子中有52%患有不同程度的陽痿[1]。而且隨著我國城市化的快速發(fā)展，勃起功能障礙開始出現發(fā)病率逐步上升，且表現出年輕化的趨勢，而且一線城市男性勃起功能障礙的發(fā)病率明顯高于其他城市[2]。上世紀90年代選擇性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑的問世，使現代醫(yī)學治療陽痿進入了革命性的新時期。中醫(yī)學對陽痿認識較早，但是其以補腎為主的治療原則已經明顯不符合現代陽痿的病機特點。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院的李海松教授是我國較早從事男科疾病臨床與研究的著名男科專家，對陽痿具有深入的研究及豐富的臨床經驗，通過對現代社會陽痿病因病機的研究總結，先后提出了“陽痿從絡論治”“陽痿從風論治”“陰莖中風”等新理論[3]，創(chuàng)新性的使中醫(yī)治療陽痿進入了新的階段。我們長期跟隨李教授學習，現將李教授從絡論治陽痿的經驗總結如下。

1病因病機

陽痿的病機從《內經》使，就“以腎為中心”，《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”。《素問·上古天真論篇》曰：“男子二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“腎者，作強之官，技巧出焉”。因此，腎氣充足，則天癸至，性器官才能發(fā)育成熟，陰莖才能舉縮有時，精足血充，陰莖才能堅舉有度。因此陽痿“以腎為中心、從腎論治的論治”的理論影響深遠，甚至在現代中醫(yī)學中仍然占有重要地位。而進入現代以后，隨著西醫(yī)學對勃起障礙病理生理的基礎研究，血管內皮功能對勃起功能的影響，以及心腦血管疾病患者出現勃起功能障礙的幾率明顯高于正常人，尤其是PDE5抑制劑問世，對現代中醫(yī)學給了很多的啟示，于是血瘀這一病機開始得到重視，而李海松教授較早的就對血瘀病機在陽痿中的重要地位進行了深入的研究與總結。

11血瘀為陽痿的終極病理趨勢進入現代以來，隨著社會的發(fā)展，生活工作方式的轉變，飲食結構的調整，中醫(yī)也認識到陽痿的病機發(fā)生了較大的變化，并對陽痿的病因病機也進行了大量的研究與總結，總結起來就是腎虛、肝郁、濕熱、血瘀[5]，但是血瘀這一病機并未得到重視。李海松教授結合多年的臨床實踐，發(fā)現陽痿患者伴發(fā)心腦血管疾病的幾率較之正常明顯升高，而使用活血化瘀中藥治療心腦血管疾病的患者，其勃起功能明顯提高。結合現代醫(yī)學的基礎研究，血管內皮功能的障礙或紊亂可能是勃起功能障礙的病理基礎[5]。進而，李海松教授開始重視血瘀在陽痿病機中的重要地位，并提出血瘀是陽痿的終極病理趨勢[3]，腎虛、肝郁、濕熱等病機導致的陽痿在發(fā)展過程中皆可出現血瘀。

111腎虛血瘀腎虛是陽痿的病理基礎，即腎虛為本。目前腎虛型陽痿多見于中老年陽痿，《素問·上古天真論篇》曰：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。所以男性到五八之后開始出現生理性腎虛，容易出現陽痿。但是，氣血運行的原動力在于腎陽的溫煦、腎氣的化生。若腎虛，則腎精不足而無源化氣，腎氣推動、溫煦無力；精少則不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養(yǎng)，進而導致氣化失常，腎氣不足，無力推動血流，脈道滯澀而成瘀。正如王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”。

112肝郁血瘀肝郁是陽痿的病理特點。男性的性心理比較脆弱，一旦出現勃起功能不理想，就會出現思慮過度，甚至焦慮、抑郁，即中醫(yī)的肝郁氣滯。中醫(yī)認為“肝藏血，主疏泄”，即肝具有有貯藏血液和調節(jié)血量以及調暢氣機、運行血液和輸布津液的功能。因此，肝郁則肝之藏血與疏泄功能失調，從而出現氣機郁結，疏泄不及，血行紊亂，經絡失暢，而致氣郁血瘀，氣血不榮陰莖，出現陽痿。此外，肝主宗筋，肝脈繞陰器，因此陰莖為宗筋所聚。而肝郁導致氣機紊亂，氣郁不行，血行不暢，出現血瘀，無法濡養(yǎng)宗筋，亦可出現陽痿。《景岳令書》：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿；凡驚恐不釋者，亦致陽痿”。

113濕熱血瘀濕熱是陽痿的病理誘因。當今社會，人們的居住環(huán)境，飲食結構，生活方式發(fā)生較大變化，嗜食辛辣炙和肥甘厚味，飲酒、吸煙，以及熬夜等不良生活方式皆可導致脾胃受損，中焦運化失常，濕熱內生下注，濕阻氣機，氣機郁滯，氣郁則運血無力，血行不暢，出現血瘀；濕阻氣機，聚而成痰，郁而化熱，熱灼津液，導致絡脈空虛，亦致血瘀。氣血不暢，陰莖血脈灌注不足，堅舉無力，出現陽痿。

12瘀血絡阻為陽痿的病理實質李海松教授認為血瘀是陽痿的終極病機，而瘀血阻絡是陽痿的病理實質。絡脈屬于經絡系統(tǒng)，但較之經脈，絡脈具有絡體細窄，網狀分布的特點，從而決定了絡脈具有易滯易瘀，易入難出，易積成形的病理特點?！杜R證指南醫(yī)案》指出“經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”，《醫(yī)林改錯》亦指出“久病入絡為瘀”。而在現代醫(yī)學來講，絡脈就是現在的微血管、微循環(huán)系統(tǒng)[7]。而陰莖的血管系統(tǒng)如陰莖動靜脈、陰莖海綿體竇等都非常細，屬于微血管，因此一旦出現血瘀病機，陰莖會首先被累及，從而也說明了為什么陽痿會成為人體心腦血管疾病的警鐘[7]。近年來的研究發(fā)現，血管內皮是陰莖勃起過程中的重要角色，勃起功能障礙多數情況下存在不同程度的內皮功能障礙，內皮損傷是勃起障礙的重要病理基礎[5]。而吳以嶺等[8]通過實驗研究發(fā)現，絡脈瘀阻的現代醫(yī)學病理實質就是血管內皮功能障礙、損傷或合并微血栓形成。因此，瘀血阻絡是陽痿的中醫(yī)病理實質。

2治療經驗

李海松教授通過多年的臨床實踐與研究總結，認識到瘀血阻絡是陽痿的病理實質，創(chuàng)新性的提出“陽痿從絡論治”，進而提出了“陰莖中風”理論。我們長期跟隨李教授學習，見證了陽痿從絡論治的滿意療效，現將李教授從絡論治陽痿的經驗總結如下。

21化瘀通絡為基本治則，貫穿治療始終李教授認為，陽痿的病機雖然有血瘀、腎虛、肝郁、濕熱等不同，但一般來說，濕熱為啟動病機，常兼夾合并存在；肝郁為病機特點，發(fā)病過程常伴有肝郁；腎虛為病機趨勢；血瘀為病機核心，陽痿的必備因素，貫穿疾病始終。因此，李教授認為瘀血阻絡是陽痿的核心病機，臨床辨治則應將化瘀通絡作為基本治則。李教授認為辨病論治主要包括兩要素，一是明確診斷，二是抓住該病的核心病機；辨病論治是辨證論治的前提，辨證論治則應該在核心病機的基礎上展開。

所以陽痿的常用治法有：補腎壯陽、化瘀通絡法：適用于腎陽虧虛型陽痿，腎陽虧虛，氣血運行動力不足而致瘀血阻絡；滋陰補腎、化瘀通絡法：適用于腎陰虧虛型陽痿，腎陰不足，虛火灼津，脈絡滯澀而致瘀血阻絡；疏肝解郁、化瘀通絡法：適用于肝氣郁結型陽痿，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢而致瘀血阻絡；清利濕熱、化瘀通絡法：適用于濕熱蘊結型陽痿，濕熱蘊結，瘀阻氣機，氣血不暢而致瘀血阻絡；活血化瘀通絡法：適用于氣滯血瘀型陽痿，氣滯血瘀則絡脈瘀阻。常用的化瘀通絡藥物有當歸、赤芍、郁金、牛膝、川芎、桃仁、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲、丹參等。

22善用蟲類中藥，增強化瘀通絡之功絡病的病機特點為易滯易瘀、易入難出、易積成形，其病理實質為“不通”，因此絡病的治療原則為“絡以通為用”[9]。通絡中藥種類繁多，主要有辛味通絡、蟲藥通絡、藤藥通絡、補虛通絡等。李教授從絡論治陽痿，則善用蟲藥通絡，蟲類通絡藥為血肉有情之品，性善走竄，剔邪搜絡，破瘀通絡之功力專，尤其對于陽痿病程日久者，非草木之品所能比擬。李教授常用的通絡蟲藥有水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等。水蛭、土鱉蟲是最常用的化瘀通絡藥物，現代藥理研究顯示，水蛭素是目前鑒定出的最強的凝血酶特異性抑制劑，土鱉蟲則具有抑制凝血酶及抗血小板聚集[10]，因此二者均具有較強的抗凝、抗血栓的功效。蜈蚣是常用的搜風通絡蟲藥，藥理研究顯示[11]，蜈蚣能夠改善內皮細胞損傷和血小板功能，有效抑制血小板黏附和聚集，防止血栓形成。蟲類通絡藥物具有較強的改善微循環(huán)系統(tǒng)血流的功效，能夠有效的改善陰莖動脈及陰莖海綿體血管內皮損傷，改善勃起功能。

23重視肝郁病機特點，身心同治是關鍵李教授認為，肝郁為陽痿的病機特點，發(fā)病過程常常伴有肝郁。男性性心理較為脆弱，哪怕只是一次不成功的性交，都會讓男性性自信極度下降，進而導致精神的焦慮、緊張，甚至出現抑郁等精神障礙表現。研究顯示[12]，陽痿和抑郁癥呈正相關性，并且陽痿的發(fā)病率可隨抑郁嚴重程度的增加而增高，尤其是在青年男性陽痿患者表現更為突出。因此，李教授在治療陽痿時非常重視肝郁在陽痿病機的重要作用，認為身心同治是治療效果滿意的關鍵。李教授認為心理疏導是身心同治的重要環(huán)節(jié)，在患者第1次就診時，有效的溝通與心理疏導是治療的關鍵。李教授首先會告訴患者陽痿的5句箴言：“1）陽痿是可以治療的；2）部分患者是可以臨床治愈的；3）陽痿是不能除根的；4）自信是療效的前提；5）療程是療效的保障”。通過這5句話，使患者正確認識陽痿，消除誤區(qū)，增強治療信心，提高依從性。其次，對于明顯伴有肝郁的陽痿患者，則需要在化瘀通絡及辨證論治的基礎上，適當的增加疏肝解郁中藥，常用藥物有柴胡、郁金、青皮、百合、合歡皮等。最后，如果患者精神障礙表現明顯，甚至表現為焦慮、抑郁，必要時需要使用抗焦慮、抗抑郁藥物輔助治療。

3驗案

某，男，36歲，2016年4月11日初診。主訴：勃起功能減退10個月。現病史：患者10個月前因母親病逝情緒劇烈波動后出現勃起功能減退，勃起困難，勃起硬度差，時有難以插入陰道，無法完成性交，性欲下降，平素情緒低落，與愛人關系緊張，未診治，現勃起障礙較前加重，遂來診?？滔掳Y見：神志清，情緒低落，勃起困難，硬度差，無法完成性交，性欲低下，晨勃減少，小便正常，大便可，舌暗紅，苔薄黃，脈弦澀。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史。吸煙史10余年，10支/d，偶飲酒。?？撇轶w：外生殖器發(fā)育正常，睪丸、附睪、輸精管、精索未見明顯異常，陰毛呈男性分布。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙，抑郁狀態(tài)待查。中醫(yī)診斷：陽痿，肝郁血瘀證。治法：疏肝解郁，化瘀通絡。處方：柴胡10 g、當歸15 g、白芍20 g、青皮10 g、郁金15 g、白蒺藜15 g、水蛭10 g、蜈蚣3 g、懷牛膝15 g、巴戟天15 g、合歡皮30 g、遠志10 g、百合30 g、丹參20 g、茯苓15 g、黃芩10 g。中藥免煎顆粒14劑，早晚各1袋，溫水沖服。囑戒煙酒，向患者健康宣教，尤其是陽痿的五句箴言，患者妻子陪同前來就診，向其解釋病情及預后，表示理解，會積極配合治療。要求患者每周至少2次性生活。

2周后二診，患者訴性交3次，成功完成性交2次，勃起硬度較前好轉，時有勃起不能維持，晨勃明顯增多，性欲增加，情緒較前好轉，予前方加土鱉蟲10 g、枳殼10 g、王不留行30 g，14劑，中藥免煎顆粒，用法同前。

再2周后三診，患者性交4次，均成功，勃起硬度滿意，性欲明顯增加，夫妻感情好轉，情緒佳，自信心提高，予前方去百合、遠志，加枸杞子20 g、菟絲子15 g，囑繼服1個月即可。

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