蔣鵬飛 彭俊 彭清華

〔摘要〕 干眼發(fā)病率高，目前中醫(yī)臨床大多從肝腎陰虛、肺陰虧虛等方面論治干眼，取得一定臨床療效。本文查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合多位醫(yī)家觀點(diǎn)，除陰虛外，陽(yáng)虛亦可導(dǎo)致干眼的發(fā)生。故本文從干眼的好發(fā)人群與危險(xiǎn)因素及干眼的中西醫(yī)病機(jī)等方面對(duì)陽(yáng)虛導(dǎo)致干眼進(jìn)行了探討。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼；陽(yáng)虛；溫陽(yáng)益氣

〔中圖分類號(hào)〕R276.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.011

〔Abstract〕 With high incidence of dry eye， dry eye disease in clinic was usually treated from deficieny of liver-Yin and kidney-Yin， and deficiency of lung-Yin， with certain curative effects. We found that in addition to Yin deficiency， Yang deficiency could also lead to dry eye through searching the ancient and modern literature， combined with clinical experience of some doctors. Therefore， dry eye induced by Yang deficiency was discussed from the aspects of the risk groups， the risk factors and pathogenesis of traditional Chinese and Western medicine.

〔Keywords〕 dry eye； Yang deficiency； warming Yang and supplementing Qi

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼屬“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇，指白睛不赤不腫，而自覺眼內(nèi)干澀，甚至視物昏朦為主要癥狀的眼病[1]。干眼的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[2-4]，受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，成為國(guó)內(nèi)外眼科的研究熱點(diǎn)。目前中醫(yī)學(xué)者多從陰虛角度論治干眼，認(rèn)為干眼的病因病機(jī)主要為：風(fēng)沙塵埃侵襲日久或久處干燥環(huán)境，化燥傷津，加之素有肺陰不足，內(nèi)外合邪，燥熱犯目所致；或平素情志不暢，郁火內(nèi)生，津傷血壅，目失濡養(yǎng)；久病或年老體衰，或過用目力，導(dǎo)致氣虛津虧，精血不足，目失滋養(yǎng)[5]。已有學(xué)者報(bào)道了從陽(yáng)虛治療干眼的經(jīng)驗(yàn)[6]，在此基礎(chǔ)上筆者結(jié)合古今文獻(xiàn)及多位學(xué)者觀點(diǎn)，除陰虛外陽(yáng)虛亦可導(dǎo)致干眼的發(fā)生，故從陽(yáng)虛角度對(duì)干眼的理論依據(jù)、臨床依據(jù)、好發(fā)人群、危險(xiǎn)因素、中西醫(yī)病機(jī)等方面進(jìn)行初步探討如下。

1 從陽(yáng)虛角度論治干眼的理論依據(jù)

明代傅仁宇在《審視瑤函》中首次提出“白澀癥”，并認(rèn)為本病可因肝腎陰虛或肺陰不足，虛火上炎，灼傷津液而致，后世醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為干眼應(yīng)從陰虛論治。以肝腎陰虛、肺陰虧虛為主要病因；以津液虧虛，陰精耗傷為主要病機(jī)；以養(yǎng)陰清肺、滋補(bǔ)肝腎、生津潤(rùn)燥為主要治則；以杞菊地黃丸、滋腎眀目丸、生脈散等為主要方劑治療本病[5]，取得一定的療效，但在臨床中，仍然存在不少干眼患者用此法治療，效果欠佳，甚至干眼癥狀反而加重的情況[6]。究其原因，蓋因每個(gè)臟腑都是陰陽(yáng)共存，其功能上陰陽(yáng)互補(bǔ)、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)相生、陰陽(yáng)互根，且陰陽(yáng)可以在一定條件下轉(zhuǎn)化，從無任何一臟只有陰，一臟只有陽(yáng)。陽(yáng)虛可累及陰液而為陰陽(yáng)兩虛證，或與氣虛共存，形成陽(yáng)氣虧虛證。故不可僅從陰虛論治干眼，還應(yīng)注意陽(yáng)虛導(dǎo)致干眼的情況。陽(yáng)虛即陽(yáng)氣虛，因《黃帝內(nèi)經(jīng)》中常不出現(xiàn)“氣”字，僅以陰陽(yáng)代指，其實(shí)還是取陽(yáng)氣之義[7]。本文所論陽(yáng)氣是人體內(nèi)具有溫煦等作用的氣，與陰氣指具有涼潤(rùn)等作用的氣相對(duì)，非自然界之陽(yáng)氣或藥食性味之陽(yáng)氣[8]。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣，認(rèn)為在陰陽(yáng)二氣之中，陽(yáng)氣處于主導(dǎo)地位，主維系生命、司溫煦、推動(dòng)、固攝、防御等活動(dòng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标?yáng)氣的作用，貫穿于人體生命的全過程，人體之生長(zhǎng)、疾病與健康等無不體現(xiàn)陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用。明·張介賓《景岳全書》主張“熱無傷而寒可畏”，在論述陽(yáng)氣的問題上，提出“陽(yáng)常不足，陰本無余”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)人體陽(yáng)氣的重要性，認(rèn)為人的臟腑功能活動(dòng)離不開陽(yáng)氣的作用。

盧崇漢認(rèn)為，生理上陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)是以陽(yáng)氣為主導(dǎo)的陰陽(yáng)平衡，病變過程中矛盾的主要方面仍然在于陽(yáng)氣，是陽(yáng)氣為主導(dǎo)地位的陰陽(yáng)二者關(guān)系遭到了破壞，從而引起臟腑功能失調(diào)，陰虛的本質(zhì)仍然是陽(yáng)氣的不足，陽(yáng)氣化生陰液的功能受到影響[9]，故在治療上不僅陽(yáng)虛用附桂，由陽(yáng)虛導(dǎo)致的陰虛也用附桂。徐小圃贊同“圣人則扶陽(yáng)抑陰”“陽(yáng)氣為人身之大寶”之論，認(rèn)為人體以陽(yáng)氣為本[10]。故在臨床應(yīng)注重從陽(yáng)虛角度出發(fā)論治干眼。

2 從陽(yáng)虛角度論治干眼的臨床依據(jù)

李金田根據(jù)眼部及全身辨證，從脾腎陽(yáng)虛立論，以健脾溫腎之法治療干眼，常用金匱腎氣丸或附子理中丸加減，如腎陽(yáng)不足明顯，還可酌加肉蓯蓉、巴戟天等；如脾陽(yáng)不足明顯，可酌加補(bǔ)骨脂、黃芪、吳茱萸等，效果顯著[6]。周華麗[11]用四君子湯加味（人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、枸杞子、菟絲子、淫羊藿）治療24例脾腎陽(yáng)虛型干眼，總有效率為95.8%。盛正和等[12]認(rèn)為干眼的本質(zhì)性治療原則，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰?kù)铕龌A(chǔ)上配以溫陽(yáng)藥，處方以石斛、葛根、白芍、生地黃等滋陰藥為主，黃芪、黨參益氣，當(dāng)歸、丹皮、丹參活血化瘀，鎖陽(yáng)、肉桂、巴戟天溫陽(yáng)涵陰，明顯體現(xiàn)增效作用。有研究表明，干眼的發(fā)生發(fā)展與雄激素水平降低相關(guān)[13]，密蒙花黃酮擬雄激素作用對(duì)于去勢(shì)所致干眼動(dòng)物模型有較好的實(shí)驗(yàn)療效[14]，而陽(yáng)虛與雄激素水平密切相關(guān)[15]，補(bǔ)陽(yáng)可以調(diào)節(jié)雄激素水平，從而達(dá)到治療干眼的目的。

現(xiàn)代的“扶陽(yáng)學(xué)派”“火神學(xué)派”師古而不泥古，對(duì)“陽(yáng)主陰從”的觀點(diǎn)進(jìn)行了深入地臨床研究，如李可老中醫(yī)曾治療因過用寒涼導(dǎo)致的目疾之變證，此證寒象畢露，雖有目疾多火忌用溫?zé)嶂?xùn)，乃言一般；從陽(yáng)虛角度以溫陽(yáng)補(bǔ)虛之法治之，患者服用之后，諸癥減輕，遂服15劑，視力恢復(fù)[16]。

3 從陽(yáng)虛角度探討干眼的好發(fā)人群與危險(xiǎn)因素 3.1 好發(fā)人群

干眼好發(fā)于中老年女性[17]，中老年女性多陽(yáng)氣虛衰。唐·孫思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至?！泵鳌埥橘e《景岳全書》言“蓋凡今之胎婦，氣實(shí)者少，氣虛者多，氣虛則陽(yáng)虛，而再用黃芩……陰損胎元，暗殘母氣?！迸远鄬訇幨㈥?yáng)虛體質(zhì)，宋代朱肱《類證活人書·卷第二》曰：“女子陰盛而陽(yáng)微。”均說明干眼的好發(fā)人群多陽(yáng)虛，故在治療干眼的過程中，應(yīng)仔細(xì)辨證患者有無陽(yáng)虛癥狀，若有，則從陽(yáng)虛論治干眼可達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 危險(xiǎn)因素

干眼的危險(xiǎn)因素有內(nèi)外之分，外因多是所處環(huán)境干燥，內(nèi)因多與用眼過度、經(jīng)常熬夜、維生素A缺乏癥等[5]有關(guān)，干眼發(fā)病率增高與這些危險(xiǎn)因素息息相關(guān)[17]，這些危險(xiǎn)因素不僅可以增大患干眼的概率，還可加重已患干眼的眼部不適癥狀。《素問·生氣通天論》強(qiáng)調(diào)：“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也?！奔慈藗兡軌蛞驎r(shí)之序，注重?cái)z生護(hù)陽(yáng)，雖有危險(xiǎn)因素，也不能傷害機(jī)體，從而達(dá)到防病的目的。說明陽(yáng)虛則不能阻止病邪侵入，不能抵御危險(xiǎn)因素，若能從陽(yáng)虛角度論治干眼，則可降低危險(xiǎn)因素對(duì)干眼的影響，預(yù)防干眼的發(fā)生與發(fā)展，不失為一種可行的干眼預(yù)防思路。

4 從陽(yáng)虛角度探討干眼的發(fā)生機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼的病機(jī)為淚液生成不足與丟失過多，淚液為陰液，其生成需要陽(yáng)氣的推動(dòng)與統(tǒng)攝作用。陽(yáng)氣的推動(dòng)作用是指激發(fā)和促進(jìn)精血津液的生成及運(yùn)行輸布，激發(fā)和促進(jìn)各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理機(jī)能；陽(yáng)氣的統(tǒng)攝作用，是指對(duì)體內(nèi)精血津液等液態(tài)物質(zhì)的固護(hù)、統(tǒng)攝和控制的作用，統(tǒng)攝淚液，控制其分泌量、蒸發(fā)量，使其有規(guī)律的生成與排泄，防止其生成過多與無故流失[18]。金元·李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！闭f明陽(yáng)虛導(dǎo)致推動(dòng)作用失司，導(dǎo)致淚液生成減少，最終發(fā)展為干眼。《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽(yáng)密，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！标?yáng)虛導(dǎo)致統(tǒng)攝作用失司，淚液丟失過多，亦會(huì)引起干眼。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為干眼的病理機(jī)制為淚液生成不足與淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，可伴有眼表?yè)p害與眼表的炎癥。眼表中含有大量與免疫相關(guān)的組織與細(xì)胞：結(jié)膜特化的相關(guān)淋巴組織——杯狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞和附屬淚腺；淚膜分泌型IgA的主要來源于眼免疫系統(tǒng)的主要組織——淚腺。由此可見，眼表是發(fā)生炎癥與免疫反應(yīng)的潛在部位。干眼的發(fā)病原因較多，其致病機(jī)制尚未完全清楚，眾多臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，干眼是眼表慢性的自身免疫性炎癥性疾病[19]，炎癥及凋亡與眼表淚膜的不穩(wěn)定性及淚液滲透壓升高相互作用，并啟動(dòng)先天和適應(yīng)性免疫的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[20]，形成干眼。細(xì)胞免疫的中醫(yī)表達(dá)形式為陽(yáng)氣的防御作用，陽(yáng)虛則防御功能減退，不能促進(jìn)眼表修復(fù)與眼表炎癥的消退[21]。

5 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在陰陽(yáng)關(guān)系中的主導(dǎo)作用，但也不可忽視陰氣的地位。且陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用是建立在陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡、陰平陽(yáng)秘基礎(chǔ)之上的?！毒霸廊珪匪疲骸吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！惫梳槍?duì)陽(yáng)虛導(dǎo)致的干眼，筆者認(rèn)為可從溫陽(yáng)益氣，平補(bǔ)肝腎論治。溫陽(yáng)益氣，則陽(yáng)氣的功能得到恢復(fù)；平補(bǔ)肝腎，則在補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上兼顧陰液，補(bǔ)肝腎之陰，如此才能達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。

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