郭志玲 周薇 尚青青 王冬梅 趙培真 王亮 王佳婕 李亞博 李志紅

摘要目的：探討慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）的中醫(yī)病位、病性證素，為該病的辨證論治提供依據(jù)。方法：選取2011年11月至2014年1月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行胃鏡檢查的門診患者180例，采用流行病學(xué)調(diào)查方法，對(duì)胃鏡檢查及病理診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的IM患者的一般資料及中醫(yī)四診信息，運(yùn)用因子分析研究其證素分布。結(jié)果：顯示IM的中醫(yī)病位證候要素有胃、肝、脾、膽，病性要素主要包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽(yáng)虛、血瘀和食積。結(jié)論：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的基本病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾胃虛弱為主，包括氣虛、陽(yáng)虛和陰虛，標(biāo)實(shí)包括氣滯、濕熱、血瘀和食積等。

關(guān)鍵詞腸上皮化生；因子分析；證候要素

Study on Syndrome Elements of Chronic Atrophic Gastritis with Intestinal Metaplasia Based on Factor Analysis

Guo Zhiling1， Zhou Wei2， Shang Qingqing1， Wang Dongmei3， Zhao Peizhen1， Wang Liang1， Wang Jiajie1， Li Yabo1， Li Zhihong3

（1 Beijing University of Chinses Medicine， Beijing 100029， China； 2 Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 101200， China； 3 Beijing University of Chinses Medicine， Dongzhimen Hospital， Beijing 100700， China）

AbstractObjective：To discuss the syndrome elements of chronic atrophic gastritis （CAG） with intestinal metaplasia （IM）， which can provide the basis for the diagnosis and treatment of IM. Methods：The general and four diagnostic information of 180 patients visited the outpatient whose endoscopy and pathology consistent with IM diagnoses were collected by epidemiological methods. Factor analysis was used to explore the syndrome elements of IM syndrome. Results：Clinical research results showed that disease location elements of IM include stomach， spleen， liver， and gallbladder. Syndrome nature factors were qi stagnation， heat， yin deficiency， damp， qi deficiency， yang deficiency， blood stasis and food stagnation. Conclusion：Through factor analysis method， we preliminarily revealed the nature of IM was deficiency in origin and excessive in superficiality. The deficiency in origin refers to deficiency of spleen and stomach， while excessive in superficiality refers to qi stagnation， dampheat， blood stasis and food stagnation etc.

Key WordsIntestinal metaplasia （IM）； Factor analysis； Syndrome elements

中圖分類號(hào)：R226文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.056

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命和健康，并造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及損失。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征，Lauren將胃癌分為腸型胃癌和彌漫型胃癌，我國(guó)患者以腸型胃癌為主。胃癌的發(fā)生是宿主本身及外界環(huán)境等多方面因素共同造成的，目前普遍認(rèn)為Correa提出的腸型胃癌形成假說[1]，即：正常胃黏膜→慢性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→腸型胃癌，是腸型胃癌的多步驟發(fā)展過程。而作為與腸型胃癌密切相關(guān)的癌前病變，胃黏膜腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）越來越受到重視。本研究通過對(duì)180例IM患者的臨床資料進(jìn)行分析，運(yùn)用因子分析的方法提取IM的病位、病性證素，為規(guī)范、合理化IM的臨床研究，優(yōu)化IM的辨證及治療提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

11病例來源選取2011年11月至2014年1月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行胃鏡檢查的門診患者，共收集合格病例資料180份。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

121西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1）慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見[2]。2）腸上皮化生的病理診斷參考2000年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

122中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證素提取標(biāo)準(zhǔn)參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》的證候辨證素量表[4]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡在18歲以上；2）符合慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的內(nèi)鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）同意進(jìn)入該項(xiàng)研究者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）妊娠或哺乳期婦女；2）病理診斷疑有惡變者；3）特殊原因引起的胃及十二指腸病變，如胃泌素瘤所致者；4）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或精神分裂癥等不能配合者；5）對(duì)自我癥狀敘述不清或調(diào)查不配合者。

15研究方法

141臨床證候調(diào)查表的制定制定詳細(xì)完整的臨床調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：1）一般情況收集（姓名、年齡、性別、職業(yè)、體重、血壓、心率等）；2）病史采集：現(xiàn)病史、既往史、飲食習(xí)慣、生活作息、誘發(fā)及病情加重因素、煙酒史、家族史、長(zhǎng)期服藥史、發(fā)病季節(jié)等。

142質(zhì)量控制1）采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查表格、統(tǒng)一調(diào)查方法；2）由單個(gè)調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查，以減少調(diào)查者偏倚，確保資料一致性和真實(shí)性；3）胃鏡及病理結(jié)果均由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院胃鏡室及病理科診斷。

16統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 180統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料如年齡等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)四診信息采用頻數(shù)描述，并采用因子分析法提取證候要素。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21一般資料分布

180例患者中，年齡18～79歲，平均年齡（5544±12945）歲，其中50～59歲、60～69歲、40～49歲年齡段分布的最多，分別占總病例數(shù)的344%、267%、167%；年齡段與腸上皮化生程度比較，輕度腸上皮化生均以50～59歲最多，占336%，而中重度腸上皮化生則以59～69歲最多，占714%。

從性別來說，男65例，占總病例數(shù)的361%，平均年齡（5494±1323）歲；女115例，占總病例數(shù)的639%，平均年齡（5417±12832）歲。

767%的患者存在情志異常，其中急躁易怒、焦慮憂慮及精神緊張所占比例最大，分別為639%、450%、250%；另有383%的患者平素飲食不節(jié)，其中飲食偏咸、飲食不規(guī)律及偏嗜甜食者分別占總病例的311%、211%和172%；此外，有吸煙和飲酒嗜好的分別占194%和172%，作息不規(guī)律的患者占194%，自覺勞累則疾病誘發(fā)或加重者占267%。

22中醫(yī)主要癥狀分布特點(diǎn)

對(duì)180例患者的中醫(yī)四診信息進(jìn)行頻數(shù)分析，出現(xiàn)頻數(shù)較高的癥狀有噯氣頻脹、口干、胃脘脹痛、心煩易怒、反酸、口苦、腹部脹滿、失眠多夢(mèng)，出現(xiàn)頻率在50%以上；次要癥狀有神疲乏力、胃脘痞滿、口腔異味、納呆食少、大便稀溏、燒心、排便不暢、畏寒肢冷等，出現(xiàn)頻率在30%以上。舌象中舌質(zhì)主要表現(xiàn)為舌質(zhì)暗、舌紅，舌苔多見舌苔膩、舌苔黃，另可見舌苔薄、舌苔白、舌下脈絡(luò)發(fā)紺迂曲、舌邊齒痕、舌體胖大等表現(xiàn)；脈象以脈滑、脈細(xì)、脈弦為主。

23因子分析結(jié)果

231KMO檢驗(yàn)和Bartlett球型檢驗(yàn)二者為因子分析的適用性檢驗(yàn)。KMO檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)變量間的相關(guān)性，一般認(rèn)為KMO統(tǒng)計(jì)量如果>05，則認(rèn)為各變量間具備相關(guān)性，可進(jìn)行因子分析；Bartlett球型檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)整個(gè)相關(guān)矩陣，設(shè)H0為：相關(guān)矩陣為單位矩陣，如果不能拒絕該假設(shè)，各變量獨(dú)立，不宜做因子分析。對(duì)180例IM患者出現(xiàn)頻率>14%的33個(gè)四診信息進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果示KMO統(tǒng)計(jì)量=0593>05，Bartlett球型檢驗(yàn)H0<001，認(rèn)為這33個(gè)變量之間具有相關(guān)性，適合做因子分析。

232主成分法提取因子采用主成分分析方法，選取特征值>1的因子作為公因子，共提取12個(gè)公因子，累積貢獻(xiàn)率63276%，故提取前12個(gè)因子做進(jìn)一步分析研究。

233因子旋轉(zhuǎn)將所提取的因子采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，得到各因子所含變量的載荷矩陣，表1為舍去了因子系數(shù)為負(fù)值的結(jié)果。

234證素提取將12個(gè)因子的各變量系數(shù)按從大到小排列，認(rèn)為系數(shù)越大，該變量與該因子的相關(guān)性越大，即該癥狀在該證候中越重，按《證素辨證學(xué)》，認(rèn)為變量系數(shù)≥05的癥狀為主癥或重癥，在證素計(jì)算總權(quán)值時(shí)按權(quán)值×15計(jì)量；同理，認(rèn)為變量系數(shù)在01～05的癥狀為中等癥，按權(quán)值×1計(jì)量；變量系數(shù)<01的癥狀為輕癥，按權(quán)值×07計(jì)量；取總權(quán)值>14的證素，按從大到小排列。

IM患者四診信息因子分析后提取的病位證素包括：胃、肝、脾、膽，其中胃在各因子中的總權(quán)值均居首位，其次高權(quán)值出現(xiàn)的病位因素為脾；病性證素包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽(yáng)虛、血瘀和食積，其中，氣滯、濕阻出現(xiàn)頻率最高，其次為陰虛、熱盛、氣虛、陽(yáng)虛和血瘀。見表2。

3討論

IM作為與腸型胃癌密切相關(guān)的癌前病變，其發(fā)病機(jī)制和治療方法的研究對(duì)于胃癌的防治有著重要的意義。目前西醫(yī)認(rèn)為IM的發(fā)病與幽門螺桿菌感染、維生素C缺乏、胃酸pH降低、膽汁反流等因素關(guān)系密切，其發(fā)病機(jī)制在分子、蛋白及基因水平上都有所進(jìn)展，但其治療主要局限于針對(duì)病因治療，如根除幽門螺桿菌、抗膽汁反流、抗氧化等，并無確切的針對(duì)性治療藥物，而部分臨床研究認(rèn)為，中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)腸上皮化生，尤其是輕中度腸上皮化生的治療中，越發(fā)顯露出其優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢(shì)是辨證論治，證即證候，是反映疾病某一階段的病機(jī)特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床遣方用藥的重要概念。然而臨床中，辨證主觀因素較多，經(jīng)驗(yàn)依賴性較高，以致診斷結(jié)論存在差異，使疾病的診斷和治療很難標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；因此，朱文鋒[4]創(chuàng)立了證素辨證體系，從病位、病性等證候構(gòu)成基本要素上對(duì)疾病進(jìn)行本質(zhì)性概括，目前被廣泛應(yīng)用于各種疾病的臨床研究中。因子分析法是從變量群眾提取共性因子的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，在證素研究中廣泛應(yīng)用。

本研究通過因子分析法提取了180個(gè)IM患者的12個(gè)因子，然后根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》進(jìn)行證素提取，結(jié)果可提取病位證素有胃、肝、脾、膽，其中胃在各因子中的總權(quán)值均居首位，其次高權(quán)值出現(xiàn)的病位因素為脾，提示腸上皮化生的病位主要在胃脾，與肝膽密切相關(guān)。提取的病性因素包括氣滯、熱、陰虛、濕、氣虛、陽(yáng)虛、血瘀和食積，其中，氣滯、濕阻出現(xiàn)頻率最高，其次為陰虛、熱盛、氣虛、陽(yáng)虛和血瘀，提示IM屬于虛實(shí)夾雜之證。

從疾病影響因素上來說，情志異常者占總病例數(shù)的766%，其中急躁易怒與焦慮憂慮者所占比例較大，提示情志變化與腸化生的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。這可能與精神心理因素所致胃黏膜損傷有關(guān)。一種學(xué)說認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到心理應(yīng)激刺激時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加[5]。其作用于腎上腺皮質(zhì)，會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素等的釋放。而糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液的分泌，加速各細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)，使胃黏膜屏障破壞，黏膜損傷加重。另有研究證實(shí)，慢性心理應(yīng)激亦可誘導(dǎo)或加重胃黏膜細(xì)胞凋亡的發(fā)生率[6]；故情志異常確為腸化生之危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)學(xué)說，情志異常易導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁化火，一則可橫犯脾胃，導(dǎo)致肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛等證，二則容易燔動(dòng)膽火，使膽汁排泄失司，上逆入胃，膽熱挾胃氣上逆，以致胃失和降，造成胃的病變，表現(xiàn)為膽熱犯胃證；因此，這類患者在病位上以胃、肝、膽為主，在病性上主氣滯、熱郁等。

另外，平素飲食不節(jié)者，尤其飲食偏咸者、飲食不規(guī)律者和偏嗜甜食者，以及有吸煙和飲酒嗜好者亦占一定比例，從中醫(yī)上說，這些原因或可致飲食積滯呆滯脾胃，或可內(nèi)生濕熱邪毒困遏脾土，或飲食勞倦耗傷脾胃，均可致脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，久則氣血化生乏源，中氣不足，甚則中陽(yáng)不振，而成虛證；此類患者，病位上以胃、脾為主，病性上涉及食積、濕阻、熱郁、氣（陽(yáng)）虛、陰虛等。

從年齡分布上說，納入的180例患者以50～69歲居多，其次為40～49歲，說明IM主要分布在中老年患者中，考慮可能一方面與中年人生活及工作壓力大，生活不規(guī)律有關(guān)；另一方面與老年人身體功能衰退，疾病逐漸進(jìn)展有關(guān)。

研究癥狀分布結(jié)果顯示，癥狀出現(xiàn)頻率較高的有噯氣頻脹、口干、胃脘脹痛、心煩易怒、反酸、口苦、腹部脹滿、失眠多夢(mèng)，主要為類肝胃郁熱證的表現(xiàn)；其次有神疲乏力、胃脘痞滿、口腔異味、納呆食少、大便稀溏、燒心、排便不暢、畏寒肢冷等類脾胃虛弱證的表現(xiàn)；舌象以舌苔膩、舌暗、舌苔黃、舌紅等類濕、熱、瘀滯的表現(xiàn)，其次有舌苔白、舌苔薄、舌下脈絡(luò)發(fā)紺迂曲、舌邊齒痕、舌體胖大、舌苔厚等類氣（陽(yáng)）虛、血瘀的癥狀；脈象以脈滑、脈細(xì)、脈弦的表現(xiàn)為主。

本研究通過因子分析提取了IM的主要病位和病性證素，與臨床實(shí)際相一致，為IM的規(guī)范化診斷、辨證及治療提供了一定的理論依據(jù)。但由于時(shí)間限制，研究樣本量較少，統(tǒng)計(jì)方法比較單一，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。今后可以擴(kuò)大樣本量，采用多種統(tǒng)計(jì)方法，如logistic回歸分析、聚類分析、典型相關(guān)分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果比較，從而得到更為準(zhǔn)確、科學(xué)的證候要素及證候分布規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上建立IM的診斷及辨證施治標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在IM的治療優(yōu)勢(shì)提供理論依據(jù)。

綜上所述，IM發(fā)病多責(zé)之于內(nèi)傷七情、飲食所傷、勞倦過度、生活不規(guī)律等，以致肝氣郁滯，化熱乘土，或濕熱內(nèi)生，困遏脾土，甚則因?qū)嵵绿?，致氣血耗傷，氣陰虧虛，或病久入絡(luò)，或日久氣滯、氣虛血停，瘀血阻滯；臨床上常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，因此治療上當(dāng)以攻補(bǔ)兼施為法則。

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（2018-04-27收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）