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〔摘要〕 北宋錢乙所著的《小兒藥證直訣》中對有毒中藥的應(yīng)用具有較高的學(xué)術(shù)價值和臨床實用價值。書中載方121首，應(yīng)用藥物171味，其中24味為有毒中藥并涉及方劑45首，錢乙不僅將有毒中藥的運用結(jié)合藥物功效、偏性、臟腑辨證，更將藥物的炮制及其用法用量根據(jù)小兒病情具體情況量大小而與之。毒藥治病關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，用藥還須果敢謹(jǐn)慎，中病即止。特別是針對小兒，更要嚴(yán)格炮制，注重用法用量，強調(diào)顧護脾胃，以達祛病而不傷正的目的。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒藥證直訣；毒藥；脾胃；巴豆；黑牽牛；全蝎

〔中圖分類號〕R272 〔文獻標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.010

Analysis of the Application of Toxic TCM in Xiao'er Yaozheng Zhijue

CHANG Yingying1， PAN Yueli2*

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China； 2. The Affiliated Hospital to Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China）

〔Abstract〕 The application of toxic TCM in Xiao'er Yaozheng Zhijue by QIAN Yi in the Northern Song Dynasty has high academic value and clinical practical value. The book contained 121 prescriptions and 171 drugs， of which 24 were toxic Chinese herbs and involved 45 prescriptions. Not only toxic TCM were used in combination with drug efficacy， bias， and syndrome differentiation， but also the preparation and use of drugs. Dosage according to the specific conditions of the pediatric condition. The key to the treatment of poisons lies in the accuracy of differentiation， and the medication must be dared to be cautious and Middle disease is a stop. Especially for children， we must strictly process， pay attention to usage and dosage， emphasizing protection of the spleen and stomach， in order to eliminate pathogenic factor without damage of vital Qi.

〔Keywords〕 Xiao'er Yaozheng Zhijue； poison； spleen and stomach； croton fruit； pharbitis seed； scorpion

《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）是兒科中醫(yī)名著，由北宋錢乙（字仲陽）的門人閻孝忠編集而成，《四庫提要》說：“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回天之功?！比珪稚?、中、下三卷，上卷醫(yī)治，中卷病案，下卷諸方，卷末附錄閻氏方，以示傳承有序，保存了錢乙的醫(yī)學(xué)特色，也在一定程度上反應(yīng)了北宋時期兒科醫(yī)家在某些領(lǐng)域的診治水平。其中深刻地體現(xiàn)了錢乙治小兒病始終遵循“小兒臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”這一思想。錢乙在《直訣》下卷諸方中，大量方劑中使用含有朱砂、輕粉、巴豆、牽牛等有毒中藥，此類有毒中藥多具有鎮(zhèn)靜安神，攻逐實邪之功效。毒藥有廣義和狹義之分，廣義的“毒藥”為“毒藥”的總稱，也指藥物的功效偏性。狹義的“毒”是指有毒中藥對人體產(chǎn)生的毒害作用，換言之，就是指那些和治療目的無關(guān)、且對機體產(chǎn)生損害的毒副作用[1]。這與《中藥學(xué)》所指出的“古代通常把毒藥看做是一切藥物的總稱，把藥物的毒性看做是藥物的偏性，現(xiàn)代有毒中藥指藥物對機體所產(chǎn)生的不良影響及損害性”的概念相一致[2]?！吨腥A人民共和國藥典》2010年版收載標(biāo)有毒性的藥材共83種，分為大毒（10種），有毒（42種），小毒（31種）3類[3]。根據(jù)其分類，《直訣》中使用中藥171味，涉及有毒中藥24味，其中大毒（1種）、有毒（19種）、小毒（4種）。全書載方121首，其中45首方劑使用了有毒中藥，體現(xiàn)出錢乙對有毒中藥的重視。雖多有毒性，但錢乙在有毒中藥的應(yīng)用及毒性作用的增減上有所考究，并且在用藥的同時顧及不傷小兒脾胃正氣，更在毒性藥的炮制、服用的方法上細化。由此可見錢乙在應(yīng)用有毒中藥治療小兒實邪病癥時用藥之大膽，偏性藥物用量之多，以及顧護脾胃思想觀念的深入。

1 有毒中藥在諸方中的應(yīng)用

根據(jù)《本草綱目》中的自然屬性分類法，《直訣》中的有毒中藥可分為植物藥、動物藥、礦物藥三類，其中植物藥15味、動物藥3味、礦物藥6味，有毒藥物在全書中使用頻次及在121首方中所占頻率依次為：朱砂、輕粉各20次，頻率均為16.5%；全蝎12次，頻率9.9%；天南星、巴豆各11次，頻率均為9%；雄黃10次，頻率8.2%；水銀、半夏各9次，頻率均為7.4%；牽牛、蟾酥各8次，頻率均為6.6%；附子7次，頻率5.7%；杏仁6次，頻率4.9%，使君子、苦楝皮各3次，頻率均為2.4%；鶴虱2次，頻率1.6%；甘遂、大戟、瓜蒂、木通、千金子、川楝子、鉛、硫磺、蜈蚣各1次，頻率均為0.82%[4]。錢乙不僅常用有毒中藥組方，而且十分注重視藥物配伍、炮制、服用等事項。

1.1 巴豆的應(yīng)用

錢乙提到“小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，漸令疳瘦”，并且在《小兒藥證直訣·積痛》中認(rèn)為： “口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當(dāng)磨積，宜消積丸； 甚者，當(dāng)白餅子下之?！奔聪e丸（丁香9個；縮砂仁20個；烏梅肉3個；巴豆2個去皮，油，心膜）可治療小兒大便酸臭、面黃白，其中丁香與巴豆相配伍，一熱一寒，治療小兒積痛，體現(xiàn)了錢乙寒熱并用的組方特點。白餅子（滑石末一錢；輕粉五錢；半夏末一錢；南星末一錢；巴豆二十四個）則治療小兒積痛甚者，其中巴豆、輕粉消積通便，半夏、膽南星化痰消痞，以滑石利水通淋，在用量上“量小兒虛實用藥，三歲以下，每服三丸至五丸，空心，紫蘇湯下。忌熱物，若三五歲兒，壯實者不以此為，加至二十丸，以利為度”。錢乙考慮到小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)柔弱，因此采用寒熱并施的方法，脾胃實邪等多用攻下之法，以攻逐實邪之品攻下，遂根據(jù)小兒病情的虛實調(diào)整用量，壯實則逐漸加大用藥劑量，中病即可，以利為度。

1.2 黑牽牛的應(yīng)用

黑牽牛性苦，味平，歸肝、腎二經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕，活血通經(jīng)解毒的功效，常用于治療風(fēng)濕痹痛，瘡瘍等。《直訣》卷下諸方中宣風(fēng)散（檳榔二個 陳皮 甘草各半兩 牽牛四兩，半生半熟），此方重用黑牽牛以通利二便，攻積逐水而為君，其苦辛善走以助檳榔破氣消導(dǎo)為臣；再佐以陳皮化痰和胃，甘草為使調(diào)和諸藥?！夺t(yī)林篡要》中描述宣風(fēng)散 “此方為痘疹毒氣壅盛乎中，故通利之。檳榔、陳皮、甘草調(diào)其升降，而君以牽牛，使下達而中上亦平也?！惫视眯L(fēng)散以宣風(fēng)導(dǎo)熱透疹，力專攻積，重用牽牛以破氣消積，化痰逐水消小兒食積氣滯。

1.3 全蝎的應(yīng)用

全蝎性平，味辛，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效，常用于小兒驚風(fēng)、抽搐痙攣、中風(fēng)、半身不遂、風(fēng)濕頑痹的治療。卷上《小兒要證直訣·虛實腹脹》中錢乙提到“脾虛不能勝腎，隨肺之氣上行于四肢，若水狀，腎氣浸浮于肺，即大喘也。此當(dāng)服塌氣丸?！彼鷼馔瑁ê芬粌?蝎尾去毒，五錢）中胡椒、蝎尾可治療小兒寒氣郁結(jié)，虛脹腹大，手足冷厥，面青氣急。張壽頤謂“蓋以此蟲之力，全在于尾，性情下行，且藥肆中此物皆以鹽漬，則鹽亦潤下，正與氣血上菀之病情針鋒相對”。胡椒與蝎尾配伍，胡椒辛以上氣，蝎尾性以下行；胡椒以通氣，蝎尾以通血，正合錢乙所謂“上下分消之法”以治脾虛脹滿[5]。胡椒與蝎尾相配，胡椒味辛，性溫，氣味俱厚，陽中之陽，能夠溫中散寒，健胃止痛；蝎尾性辛平有毒，其辛散走竄之性強，善入經(jīng)絡(luò)；二者相須為用一辛一平，共奏散寒止痛之功。

1.4 朱砂、輕粉的應(yīng)用

朱砂性味甘寒，有毒，歸心經(jīng)，具有清心鎮(zhèn)驚，安神解毒之效。輕粉性味甘寒，有毒，具有殺蟲攻毒、祛腐止癢、通便之效。錢乙認(rèn)為小兒“肝常有余”并在《小兒藥證直訣·五臟所主》中提到“肝主風(fēng)。實則目直，大叫，呵欠項急，頓悶，虛則咬牙多欠氣。熱則外生氣，濕則內(nèi)生氣”，還將小兒急驚風(fēng)責(zé)之于心、肝，在《急驚》篇中有“小兒急驚者，本因熱生于心”、“蓋熱盛則生風(fēng)，風(fēng)屬肝，此陽盛陰虛也。故利驚丸主之?！?[6]利驚丸（青黛輕粉各一錢；牽牛末五錢；天竺黃二錢；上為末，白面糊丸，如小豆大，二十丸，薄荷湯下）。《直訣》中歸肝經(jīng)藥物使用40余味，其五臟所主“心主驚”、“肝主風(fēng)”，結(jié)合臟腑辨證的思想，錢乙認(rèn)為驚宜鎮(zhèn)、風(fēng)宜散，《直訣》中大量方劑含有朱砂、輕粉、水銀等礦物藥物，治風(fēng)而鎮(zhèn)驚；結(jié)合全蝎、天麻等熄風(fēng)止痙藥物，以增其鎮(zhèn)靜安神之功。《直訣》中大量使用有毒礦物藥的組方，也在一定程度上反應(yīng)了古代北宋時期“服石”風(fēng)之流毒，因此此類礦物藥在小兒疾病的治療應(yīng)用上需慎重注意用量。

2 錢乙對有毒中藥的炮制及用法用量

錢乙對小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理描述以及小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的病理特點甚為重視，并對小兒疾病的治療確立了“柔潤”不可痛擊的原則，是錢乙治療兒科病的指導(dǎo)思想，也對正確把握小兒疾病的發(fā)展變化規(guī)律具有重要的指導(dǎo)意義。因此錢乙在諸方中使用毒性藥物之后多附有其使用及炮制方法并將其細化，攻實邪的同時也顧護到小兒脾胃嬌弱、不同小兒體質(zhì)的強弱及病情的輕重。

2.1 有毒中藥的炮制

2.1.1 巴豆的炮制 《直訣》中錢乙常用巴豆，巴豆具有峻下積滯，逐水消腫，豁痰利咽，蝕瘡的功效，其味辛，性熱，藥性猛烈有大毒，所以錢乙在不同的方劑中采用不同的炮制使用方法，如紫霜丸中巴豆的使用需“去皮膜心出油”，白餅子中巴豆則需“去皮膜，用水一升，煮干，研細”，巴豆祛油制霜后，可降低毒性，緩和其瀉下作用，增強其行水、消積聚的功效。

2.1.2 天南星的炮制 天南星具有燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，散結(jié)消腫的功效，錢乙在應(yīng)用天南星這味藥物時也注意到此藥需炮制減輕其毒性方能使用，因此在鐵粉丸中提到天南星需“炮制，去皮臍”；辰砂丸中需“湯浸七次，焙切”，制天南星（姜南星）：姜礬制品能夠降低其毒性，增強其燥濕化痰之功，多用于頑痰咳嗽；抱龍丸中天南星則需“臘月釀牛膽，陰干百日，如無，只將生者去皮臍，銼，炒干用”炮制后稱為膽南星，膽南星為制天南星的細粉與牛、羊、豬膽汁炮制而成，經(jīng)炮制后，其毒性作用減輕，并且能緩和燥烈之性，藥性由溫轉(zhuǎn)涼，味由辛轉(zhuǎn)苦，多用于熱痰咳嗽，急驚風(fēng)，癲癇等。由此看出錢乙在炮制毒性藥物時采用不同的方法減輕藥物的偏性，并且在應(yīng)用諸如朱砂、輕粉、雄黃等礦物藥時多用水飛，去除雜質(zhì)，使藥物質(zhì)地細膩，便于內(nèi)服外用，并且毒素如汞可溶于水減輕毒性，動物藥如蝎尾需炒、鹽制去毒同樣減輕其毒性使用。

2.2 有毒中藥的用法用量

考慮到小兒臟腑氣血柔弱，錢乙在用法用量上多用“面糊丸黍米大”、“如麻子大”、“熟蜜丸如綠豆大”等用量來“量兒大小與之”依小兒年齡之大小而異。如需投藥性峻烈者，則多制成丸劑以白面或蜂蜜糊丸減少對脾胃的刺激或損傷，如涼驚丸、利驚丸、大青丸、小青丸、牛黃丸、牛黃膏、安蟲丸等，皆屬此種制法，以冀達到治病的同時，又不損傷后天功能[7]。例如常用蜂蜜、面糊、米糊為丸，或用蜜水、米湯調(diào)服以顧護小兒胃氣，使邪去而不傷正氣。錢乙還提出小兒服藥“隨乳下”并且注重調(diào)適乳食，一是乳母應(yīng)慎口，避免進食辛熱之物，通過乳汁傳給乳兒；二是乳兒哺乳進食定時，顧護脾胃功能，使乳兒胃氣無損，增強抗病能力[8]。

3 結(jié)語

綜上所述，錢乙在《小兒藥證直訣》中對有毒中藥的應(yīng)用具有較高的學(xué)術(shù)價值和臨床實用價值，不僅將有毒中藥的運用結(jié)合藥物功效、偏性、臟腑辨證，更將藥物的炮制及其用法用量根據(jù)小兒病情具體情況量大小而與之。毒藥治病關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，用藥還須果敢謹(jǐn)慎，中病即止。特別是針對小兒，更要嚴(yán)格炮制，注重用法用量，強調(diào)顧護脾胃，以達祛病而不傷正的目的。這種既注意驅(qū)實邪同時顧護小兒脾胃正氣、注重體質(zhì)、病情輕重的思想，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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