湯蓓 鐘澤 沈紅衛(wèi) 相鵬 方中華 胡佳元 吳金平 余平安

311600 建德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（湯蓓、沈紅衛(wèi)、方中華、胡佳元、吳金平），心血管內(nèi)科（鐘澤、相鵬），檢驗(yàn)科（余平安）

譫妄是一種急性腦病綜合征，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的和注意力無法集中[1-3]。譫妄好發(fā)于急性心肌梗死（AMI），也是AMI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。AMI循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定導(dǎo)致的腦缺血缺氧與AMI繼發(fā)的腦炎癥損傷是AMI患者并發(fā)譫妄的主要原因[6]。AMI后心肌細(xì)胞可釋放心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、精氨酸－加壓素（AVP）、和肽素（COP）、心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽原（NT－proBNP）和腎上腺髓質(zhì)素（ADM）等血漿標(biāo)志物。這些血漿標(biāo)志物濃度可反映AMI心肌損傷的程度，與AMI患者疾病嚴(yán)重度及預(yù)后相關(guān)[7－11]。目前，少有研究揭示這些血漿標(biāo)志物濃度對(duì)AMI患者住院期間譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。筆者通過檢測(cè)AMI患者上述血漿標(biāo)志物的濃度，旨在分析和比較它們對(duì)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄的預(yù)測(cè)能力。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月至2016年12月本院收治的AMI患者，共320例，男200例，女120例，年齡57～82（68.0±7.7）歲，BMI 20.1～30.1（24.7±2.5）kg/m2；高血壓病232例（72.5%），糖尿病102例（31.9%），高脂血癥174例（54.4%）；有吸煙史137例（42.8%）。選擇本院同期健康體檢者160例作為對(duì)照組，男104例，女56例，年齡 54～79（65.4±5.9）歲，BMI 19.8～27.9（23.4±2.0）kg/m2；高血壓病108例（67.5%），糖尿病48例（30.0%），高脂血癥82例（51.3%）；有吸煙史62例（38.8%）。兩組間年齡、性別、BMI、高血壓病、糖尿病、高脂血癥和吸煙史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) AMI依據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型胸痛癥狀持續(xù)＞30min；（2）特征性心電圖變化；（3）心肌酶譜異常且有動(dòng)態(tài)變化。3項(xiàng)中具有2項(xiàng)即可認(rèn)定為AMI。AMI組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等其他心臟疾??；（2）合并有感染性疾病、周圍血管栓塞性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、腦卒中、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織病、譫妄、癡呆、抑郁、智力或認(rèn)知功能障礙等其他器官疾病。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病、心腦肺肝腎疾病及嚴(yán)重外傷史。

1.3 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在入院后1周內(nèi)，采用監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法[12]對(duì)AMI患者進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分法包括4部分：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)清晰度的改變。如果有（1）和（2）存在，加上（3）或（4）的任意一條，即診斷為譫妄。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 抽取AMI組入院時(shí)靜脈血和對(duì)照組體檢時(shí)靜脈血各2ml。血標(biāo)本放入無菌EDTA試管中，在常溫下1500g、離心15min收集血漿。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度，試劑盒購(gòu)于上海豐翔生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，使用ROC曲線評(píng)價(jià)和比較血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度對(duì)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值，構(gòu)建logistics聯(lián)合模型揭示血漿標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)作用，計(jì)算AUC。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI組和對(duì)照組血漿標(biāo)志物濃度的比較 AMI組血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM濃度均高于對(duì)照組（均P＜0.01）。詳見表1。

表1 A M I組和對(duì)照組血漿標(biāo)志物濃度的比較

2.2 譫妄患者血漿標(biāo)志物濃度的變化 AMI患者住院期間并發(fā)譫妄 50例（15.6%），平均年齡（71.0±6.7）歲；非譫妄患者270例，平均年齡（67.5±7.8）歲；譫妄患者平均左室射血分?jǐn)?shù)（43.2±12.7）%，非譫妄患者平均左室射血分?jǐn)?shù)（54.3±11.2）%；兩組患者年齡和左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。譫妄患者血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度均明顯高于非譫妄患者（均P＜0.01）。詳見表2。

表2 譫妄患者和非譫妄患者血漿標(biāo)志物濃度的比較

2.3 血漿標(biāo)志物對(duì)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄的ROC曲線分析 血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度均可顯著預(yù)測(cè)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄，且血漿COP和NT－proBNP對(duì)譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著大于血漿cTnⅠ。詳見表3。

表3 血漿標(biāo)志物對(duì)A M I患者住院期間并發(fā)譫妄的R O C曲線分析

2.4 血漿COP和NT－proBNP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 采用logistic聯(lián)合模型，血漿COP和NT－proBNP聯(lián)合檢測(cè)可顯著預(yù)測(cè)AMI患者住院期間譫妄的發(fā)生（AUC=0.928，95%CI：0.894～0.954）。血漿COP和NT－proBNP聯(lián)合檢測(cè)的AUC顯著大于血漿COP和NT－proBNP，見圖1。

圖1 血漿C O P和N T-p r o BN P聯(lián)合檢測(cè)對(duì)A M I患者住院期間并發(fā)譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

AMI是一種嚴(yán)重的人類疾病，其發(fā)病率不斷上升，是人類死亡的重要原因之一。AMI容易并發(fā)心力衰竭、心源性休克和心律失常等不良事件，造成血循環(huán)不穩(wěn)定，引起大腦缺血缺氧性損傷，同時(shí)繼發(fā)全身系統(tǒng)性炎性損傷，最終造成了腦功能障礙，并發(fā)譫妄[6]。譫妄可以促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，極大地降低了AMI患者的生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡[4－5]。因此，早期預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生，積極干預(yù)對(duì)降低AMI病死率及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

譫妄好發(fā)于重癥老年患者，發(fā)生率為5%～61%[1－3]，本組患者譫妄的發(fā)生率為15.6%。目前有關(guān)譫妄早期預(yù)測(cè)的研究較多。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分、急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分、多系統(tǒng)功能不全評(píng)分、簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分和簡(jiǎn)明損傷程度計(jì)分等反映系統(tǒng)損傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)均可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)重癥患者譫妄的發(fā)生[13－14]，但這些評(píng)價(jià)系統(tǒng)設(shè)計(jì)復(fù)雜，有些還包含有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而它們的臨床應(yīng)用受到了極大限制。近幾年來，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)技術(shù)發(fā)展很快，諸多學(xué)者已把研究方向轉(zhuǎn)向了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)重癥患者譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)作用分析。研究發(fā)現(xiàn)，反映腦損傷程度或評(píng)價(jià)本身疾病嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均可預(yù)測(cè)重癥疾病譫妄的發(fā)生[15－16]，從而這些方面的研究也成為了AMI患者譫妄發(fā)生預(yù)測(cè)研究的新方向。

心臟是具神經(jīng)電生理和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)于一體的人體重要器官。心臟疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，包括精氨酸－加壓素（即抗利尿激素）系統(tǒng)、腎上腺髓質(zhì)素系統(tǒng)和利鈉肽系統(tǒng)，涉及的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌因子有AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 等[7－11]。AVP 是主要由下丘腦視上核及室旁核釋放，具有抗利尿、促進(jìn)血管收縮及提高冠狀動(dòng)脈血流的作用[7]。COP與AVP來源于同一個(gè)前體，在血中的即可濃度相同，但由于COP的半衰期比AVP延長(zhǎng)，臨床檢測(cè)較為方便[7]。ANP及BNP為心血管系統(tǒng)分泌的利鈉肽，可通過利尿利鈉調(diào)節(jié)體液平衡，降低后負(fù)荷[8－9]。NT－proBNP 與 BNP 均來源于 proBNP，NT－proBNP無生物活性，但半衰期長(zhǎng)于BNP[10]。ADM是一種與降鈣素基因相關(guān)肽具有同源性的多肽，具有舒張血管及降血壓作用[11]。當(dāng)AMI發(fā)生時(shí)，這些生化因子即可被釋放，而外周血中這些因子的濃度即可升高[7－11]。本研究發(fā)現(xiàn) AMI 患者血漿 AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度較對(duì)照組顯著升高，也說明了這一點(diǎn)。

外周血cTnⅠ是臨床常用檢測(cè)指標(biāo)，可協(xié)助臨床診斷 AMI，同時(shí)評(píng)價(jià) AMI嚴(yán)重度，預(yù)測(cè) AMI臨床預(yù)后[17－19]。目前少有研究揭示血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度對(duì)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄的預(yù)測(cè)作用。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄患者血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度較非譫妄患者顯著升高。進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示，血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT-proBNP 和 ADM 濃度對(duì) AMI患者住院期間譫妄的發(fā)生具有中高等的預(yù)測(cè)價(jià)值，且血漿COP和NT-proBNP濃度的預(yù)測(cè)作用顯著超過血漿cTnⅠ濃度。血漿COP和NT-proBNP濃度對(duì)譫妄具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值可能與它們半衰期較長(zhǎng)有關(guān)。本研究進(jìn)一步聯(lián)合這兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI患者住院期間譫妄的發(fā)生，數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合檢測(cè)血漿COP和NT-proBNP濃度可顯著提高COP或NT-proBNP單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的預(yù)測(cè)作用。綜上所述，血漿COP和NT-proBNP濃度可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AMI患者住院期間譫妄的發(fā)生，而兩者聯(lián)合檢測(cè)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可為血漿COP和NT-proBNP臨床檢測(cè)用于預(yù)測(cè)AMI患者住院期間并發(fā)譫妄提供理論支持。