黃國(guó)永 王海虹 鄭加永 汪海 潘豪杰 董葉

325000 溫州市中心血站（黃國(guó)永）；溫州市人民醫(yī)院（王海虹、鄭加永、汪海、潘豪杰、董葉）

妊娠是婦女的一段特殊生理過(guò)程，由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求以及分娩等原因,引起母體一系列生理變化。隨著孕周的增加，體內(nèi)凝血、抗凝血系統(tǒng)及纖溶功能等均會(huì)發(fā)生不同程度的改變，使機(jī)體處于一種生理性高凝狀態(tài)[1]。筆者通過(guò)測(cè)定不同孕期的健康孕婦纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）和血漿D－二聚體水平，以及檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT），探討上述檢測(cè)指標(biāo)在妊娠過(guò)程中的變化規(guī)律，為臨床及時(shí)監(jiān)控孕婦凝血和纖溶功能的變化，預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2016年1月至2017年4月在溫州市人民醫(yī)院做常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)督檢查的正常妊娠婦女124例，年齡 21～38（28.3±4.4）歲；既往無(wú)心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病史，入組前6個(gè)月及研究期間未服用任何藥物。每例孕婦分別在早、中、晚（早期：12～15周、中期：22～25周、晚期：35～40周）不同孕期來(lái)溫州市人民醫(yī)院做產(chǎn)前常規(guī)檢查時(shí)采集血液進(jìn)行檢測(cè)。選取同期體檢健康女性100 例作為正常對(duì)照組，年齡 20～40（29.1±5.2）歲；均為來(lái)溫州市人民醫(yī)院健康體檢人員，無(wú)心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病既往史，未服用任何藥物，體格檢查及肝腎功能檢查均正常。本研究均征得孕婦本人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 分別采集不同時(shí)期妊娠組及非孕組清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，并置于2.7ml含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管中（美國(guó)BD公司產(chǎn)品），立刻輕輕顛倒混勻，隨后1 500g離心10min，分離上清液得乏血小板血漿（platelet poor plasma，PPP），并及時(shí)上機(jī)檢測(cè)，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程在2h內(nèi)完成。FIB檢測(cè)采用Clauss方法，D-二聚體和FM檢測(cè)采用免疫比濁法，PT、APTT、TT檢測(cè)采用一期凝固法。上述項(xiàng)目均使用法國(guó)STAGO-STAR自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè),配套試劑為法國(guó)STAGO公司產(chǎn)品，所有實(shí)驗(yàn)操作步驟均嚴(yán)格按照儀器和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，質(zhì)控品隨樣本一起檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩正態(tài)分布的比較方差齊者采用Student Newman Keuls檢驗(yàn)，方差不齊者采用Tamhane’s檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與非孕組比較，早孕期時(shí)FIB、FM和D-二聚體水平即表現(xiàn)為明顯增高，中、晚孕期時(shí)FIB、FM和D-二聚體水平持續(xù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與早孕期比較，PT、APTT和TT在中、晚孕期開(kāi)始出現(xiàn)顯著降低（P＜0.01）。3組不同孕期組間的FM和D-二聚體指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），呈逐漸增加趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 不同孕期與非孕組F IB、FM、D-二聚體、P T、A P TT及TT的比較

3 討論

妊娠是一種特殊的生理狀態(tài)，為適應(yīng)妊娠、分娩過(guò)程，機(jī)體在止凝血的各個(gè)方面進(jìn)行了適應(yīng)性調(diào)節(jié)，凝血與纖溶活性均有增強(qiáng)，保持在高水平的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[2]。妊娠后機(jī)體出凝血功能將發(fā)生一系列生理性改變；而當(dāng)病理性妊娠，如妊娠期高血壓發(fā)生時(shí)，亦可導(dǎo)致出凝血狀態(tài)發(fā)生病理性改變，為了識(shí)別正常妊娠和病理妊娠，首先要全面了解正常妊娠過(guò)程的出凝血狀態(tài)變化。在正常妊娠過(guò)程中，于妊娠中期開(kāi)始，體內(nèi)多種凝血因子的水平逐漸升高，抗凝系統(tǒng)功能相對(duì)降低，表現(xiàn)出高凝狀態(tài)。隨著孕期的延長(zhǎng)，孕婦凝血機(jī)制呈逐漸增強(qiáng)的狀態(tài)，至產(chǎn)褥期達(dá)高峰，之后再逐漸恢復(fù)正常。

PT、APTT和TT是臨床上常用的用于監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血狀態(tài)的指標(biāo)，當(dāng)凝血系統(tǒng)發(fā)生異常變化時(shí)可出現(xiàn)結(jié)果異常，但對(duì)于高凝狀態(tài)的鑒別則缺乏一定的敏感性；對(duì)于妊娠期凝血指標(biāo)變化的監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期以來(lái)一直受到研究者關(guān)注，肖歡等[3]對(duì)妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦凝血功能的變化進(jìn)行了分析，經(jīng)比較血栓前狀態(tài)組和正常妊娠組的PT、TT、FBG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張弘等[4]對(duì)不同孕期的健康孕婦常規(guī)凝血功能（PT、APTT、FIB）進(jìn)行了檢測(cè)，其中兩項(xiàng)結(jié)果在本研究中得到證實(shí)，即PT、APTT以及新增的TT指標(biāo)在妊娠中晚期才開(kāi)始出現(xiàn)變化，而孕早期沒(méi)有變化，這就不能適應(yīng)對(duì)妊娠全過(guò)程中高凝狀態(tài)是否異常的檢測(cè)要求。因此，尋找一組能全面地反應(yīng)妊娠期凝血狀態(tài)變化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其臨床意義為本研究的目的所在。

FIB是一種糖基化蛋白，由3條多肽鏈組成，即Aα、Bβ、γ鏈，其中以β鏈的作用最為關(guān)鍵。在止血與血栓形成過(guò)程中，凝血酶水解FIB形成FM，后者聯(lián)接為纖維蛋白；同時(shí)凝血酶活化凝血因子，使纖維蛋白交聯(lián)。D-二聚體是由于交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，在這一系列過(guò)程中，F(xiàn)M產(chǎn)生最早，血液中FM增多提示凝血系統(tǒng)被活化，為凝血活化的分子標(biāo)志物，被視為血栓前分子標(biāo)志物；D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白被降解產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，被視為血栓后分子標(biāo)志物[5]，其檢測(cè)結(jié)果可用于深靜脈血栓形成的預(yù)警指標(biāo)[6]。許多學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)IB基因多態(tài)性可引起血漿FIB升高，是易栓癥疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。妊娠期FIB升高，既是保護(hù)性生理變化，又與某些病理性產(chǎn)科疾病有一定聯(lián)系。有報(bào)道，高濃度的FIB在短時(shí)間內(nèi)可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌纖溶酶原激活劑抑制物-1，導(dǎo)致纖溶活性下降，促進(jìn)血栓形成，宮腔閉塞[8]。本研究結(jié)果顯示，在妊娠早期時(shí)FIB、FM和D-二聚體的血漿水平即明顯增加，并隨孕期的增長(zhǎng)，呈逐漸增加趨勢(shì)，且FM水平變化趨勢(shì)較D-二聚體和FIB更為明顯；FIB水平在各孕期不同階段之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但各孕期分別與非孕組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而FM水平在晚孕組和中孕組分別與早孕組比較以及晚孕組和中孕組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D-二聚體結(jié)果中孕組與早孕組比較以及晚孕組與中孕組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但晚孕組與早孕組D-二聚體結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D-二聚體、FM水平增高提示機(jī)體內(nèi)存在凝血系統(tǒng)激活，發(fā)生交聯(lián)纖維蛋白形成并溶解的過(guò)程。而常規(guī)的凝血時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目PT、APTT和TT在早孕期無(wú)明顯改變，僅在中、晚孕期與非孕組呈現(xiàn)顯著性變化，但是并沒(méi)有隨著孕期增加程逐漸遞減趨勢(shì)。

綜上所述，F(xiàn)IB、FM和D-二聚體血漿濃度不僅在正常妊娠的早孕期即發(fā)生了變化，而且隨著孕期的增加其濃度呈遞增的狀態(tài)，因此，在早孕期就開(kāi)展FIB、FM和D-二聚體的監(jiān)測(cè)進(jìn)行早期評(píng)估孕婦凝血狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)病理性妊娠彌漫性血管內(nèi)凝血,但需要建立適合不同孕期的FIB、FM及D-二聚體的參考臨界值，并獲得更多的病理性妊娠時(shí)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。