劉建全李文翠 熊建義 趙喆 陳小強 李永勝 王大平

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院手足外科，深圳518035）

第5跖骨骨折是足部最常見的骨折，約占跖骨骨折的68%[1]。其中，跖骨近端是第5跖骨骨折最常發(fā)生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]將第5跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為干骺端與骨干交界處骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)為近端跖骨干應(yīng)力骨折。第5跖骨基底部骨折是指Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折。由于第5跖骨基底部與近端跖骨干之間剛好是血供的“分水嶺”，骨折時滋養(yǎng)血管容易損傷，因此容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合[4]。保守治療對于無移位的基底部骨折可取得較好的效果，但存在著骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險和恢復(fù)周期長的缺點[5]。對于骨折移位超過2 mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過30%的撕脫骨折以及Jones骨折者，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[6]。尤其是對于運動員等活動量較大的患者，手術(shù)治療可使其盡早恢復(fù)運動狀態(tài)。目前手術(shù)治療有多種方法，包括張力帶、克氏針、螺釘及普通接骨板等，但均存在一定缺陷，尤其是對于粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折固定效果欠佳[5]，鎖定加壓鉤接骨板是目前采用的一種新的內(nèi)固定方式[6]。本研究回顧性分析2015年3月至2017年3月采用手術(shù)切開復(fù)位解剖型鎖定加壓鉤接骨板內(nèi)固定治療第5跖骨基底部骨折患者32例，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中患者32例，男19例，女13例；年齡22～70歲，平均（43.2±20.1）歲；左足10例，右足22例；跌倒摔傷17例，交通傷7例，運動扭傷6例，高處墜落傷2例。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間1～9 d，平均（3.1±1.8）d。按照Lawrence-Botte分類法[3]：Ⅰ區(qū)21例，Ⅱ區(qū)11例。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊高，大腿根部扎充氣止血帶。術(shù)中取第5跖骨基底背外側(cè)縱形切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨短肌腱。分離顯露骨折，直視下清理斷端，巾鉗鉗夾復(fù)位，以1枚或多枚1.0 mm克氏針臨時固定骨折遠近端及粉碎骨塊。C型臂X線機透視確認骨折獲得解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，選擇特殊設(shè)計的第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板（大博公司提供，圖1），置于第5跖骨基底部外側(cè)，接骨板近端尖鉤抓持住跖骨粗隆部結(jié)節(jié)，先在滑動孔內(nèi)以1枚皮質(zhì)骨螺釘固定接骨板，使其與跖骨基底部充分貼附，再以多枚鎖定螺釘固定接骨板。再次透視確認骨折位置良好，去除臨時固定克氏針，對部分粉碎骨折塊可酌情保留克氏針，沖洗縫合切口，包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h預(yù)防性靜滴抗生素，術(shù)后無需石膏固定，鼓勵患者進行足踝部關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后第2日鼓勵患者扶雙拐下地進行患肢免負重活動，術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸開始負重行走。

1.4 隨訪計劃及評價標準

術(shù)后2、4、8、12周及此后每3個月門診隨訪一次，主要評估傷口愈合情況、骨折愈合時間、完全負重時間、功能恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d、4周及此后每次隨訪進行X線片檢查，直至骨折完全愈合。采用VAS疼痛評分（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）和美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）中足功能評分[7]，對患者術(shù)后療效進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

32例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為11～24個月，平均（15.3±3.9）個月。患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生。骨折愈合時間為6～20周，平均（8.2±1.8）周。其中2例（6.3%）出現(xiàn)骨折延遲愈合，1例為術(shù)后過早下地負重活動，經(jīng)石膏保護4周后骨折順利愈合；另1例為下肢動脈粥樣硬化癥，經(jīng)血管外科改善循環(huán)治療后骨折逐漸愈合。其余30例患者骨折均順利愈合。術(shù)后無骨折再移位、接骨板松動或斷裂、骨折畸形愈合等發(fā)生。術(shù)后完全下地負重時間5～10周，平均（6.7±1.5）周，術(shù)后10～20個月再次手術(shù)取出接骨板螺釘。術(shù)后12周隨訪時VAS評分為0～2分，平均（0.6±0.3）分。末次隨訪時AOFAS中足評分為89～100分，平均（94.2±3.6）分。典型病例見圖2。

圖1 第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板外觀

圖2 患者，男，56歲，因不慎摔倒致右足腫脹、疼痛8 d入院，診斷為第5跖骨基底部骨折，應(yīng)用解剖型鎖定加壓鉤接骨板治療

3 討論

3.1 解剖學(xué)特點

第5跖骨基底部的肌腱附著和血供特點對不同部位骨折的愈合能力具有重要影響。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外側(cè)，跖腱膜外側(cè)束止于粗隆的跖外側(cè)，第3腓骨肌止于干骺端的背側(cè)[8]?；赘慎慷说难﹣碓从谶M入粗隆表面的小動脈形成的血管網(wǎng)，骨干的血供則來源于從中間骨干進入骨內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，這就在干骺端和骨干交界處形成一個血供的“分水嶺”，從而使該部位骨折發(fā)生延遲愈合和不愈合的風(fēng)險增高[9]。Seyidova等[10]在Lawrence和Botte分類[3]的基礎(chǔ)上，通過41具尸體標本對腓骨短肌腱在第5跖骨基底部止點的足印進行研究，發(fā)現(xiàn)61%標本的腓骨短肌腱足印均位于Ⅰ區(qū)內(nèi)，并不會延伸至Ⅱ區(qū)，因此認為腓骨短肌腱對Ⅰ區(qū)內(nèi)的骨折可能起穩(wěn)定作用，而對Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)的骨折則是導(dǎo)致不穩(wěn)定的因素。從而可以解釋保守治療對撕脫骨折可獲得較好的臨床療效，而對Jones骨折和骨干骨折則可能發(fā)生骨折延遲愈合和不愈合。這可能也是第5跖骨基底部除血液供應(yīng)以外的另一個解剖學(xué)特點。

3.2 受傷機制

第5跖骨基底部骨折以Lawrence和Botte的3區(qū)分類法[3]應(yīng)用最多，不同區(qū)域的骨折其受傷機制也不同。有學(xué)者認為Ⅰ區(qū)骨折是由于足部在跖屈位時被動內(nèi)翻，同時腓骨短肌腱強力牽拉粗隆結(jié)節(jié)而造成撕脫骨折[3]。也有學(xué)者認為撕脫骨折是由于跖腱膜外側(cè)束對外側(cè)柱的突然牽拉所造成[11]，或者是二者共同牽拉的結(jié)果[12]。Ⅱ區(qū)Jones骨折是由于在踝關(guān)節(jié)跖屈時，前足受到強力內(nèi)收的作用力而造成干骺端與骨干結(jié)合處的骨折，并可累及4、5跖骨基底間關(guān)節(jié)面[9]。此處骨折由于處于血供的“分水嶺”，加之附著于Ⅰ區(qū)的腓骨短肌腱的牽拉作用，造成骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高。

3.3 治療方法

第5跖骨基底部骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療。對于無明顯移位的撕脫骨折，多數(shù)學(xué)者認為保守治療可獲得良好的臨床療效[13]。但也有學(xué)者的研究顯示，采取保守治療并不是都能獲得滿意的愈合，很多保守治療的患者出現(xiàn)了骨折延遲愈合，或因骨折不愈合而最終需要手術(shù)，因此推薦對第5跖骨基底部骨折采取手術(shù)治療[5]。目前，對于骨折移位超過2 mm或累及第5跖骨近端關(guān)節(jié)面超過30%的撕脫骨折，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[14]。Jones骨折采取保守治療的不愈合發(fā)生率可達20.8%，因此對于運動員、骨折移位明顯以及骨折不愈合的Jones骨折，也應(yīng)當采取手術(shù)治療的方法[13]。

第5跖骨基底部骨折的內(nèi)固定方式有很多，哪種方式的臨床療效最佳尚無定論[5]。鋼絲張力帶、克氏針固定容易出現(xiàn)固定松動、骨折再移位、皮膚刺激等問題；單純螺釘固定僅適用于骨折塊較大的簡單骨折，對粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的固定效果差；掌指骨小接骨板固定需術(shù)中塑形，近端固定螺釘數(shù)量少，對骨折塊把持力有限，僅適用于骨折塊較大的患者。

3.4 鎖定加壓鉤接骨板的固定優(yōu)勢

近年來，有學(xué)者采用尺骨遠端鎖定加壓鉤接骨板固定第5跖骨基底部骨折取得良好的治療效果。Lee等[5]認為尺骨遠端鎖定加壓鉤接骨板用于Lawrence和BotteⅠ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折可獲得較高的骨性愈合率和解剖學(xué)穩(wěn)定性，推薦用于第5跖骨基底部粉碎性、骨質(zhì)疏松性和粗隆部撕脫性骨折的治療。Kim等[6]和Xie等[15]的研究均顯示，尺骨遠端鎖定加壓鉤接骨板相比螺釘固定，可使第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折獲得更精確復(fù)位，明顯縮短骨折的愈合時間。

本研究采用特殊設(shè)計的第5跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤接骨板，該接骨板無需術(shù)中塑形，可與第5跖骨基底部骨面良好貼附，并可利用接骨板的解剖形狀幫助骨折復(fù)位。接骨板近端的2個尖鉤可緊扣于跖骨基底部的粗隆結(jié)節(jié)，接骨板中部的滑動孔既可以使用皮質(zhì)骨螺釘使接骨板與骨面充分貼附，又可通過輕微移動接骨板對骨折端進行加壓控制。成角度設(shè)計的鎖定螺釘可對粉碎性和骨質(zhì)疏松性骨折起到可靠的支撐和把持作用。本研究中32例患者均獲得骨折順利愈合，平均愈合時間（8.2±1.8）周，末次隨訪平均AOFAS評分為（94.2±3.6）分，與國外文獻報道結(jié)果一致[5,6,15]，從而證實解剖型鎖定加壓鉤接骨板對于第5跖骨基底部骨折具有良好的固定效果。

3.5 治療體會

相關(guān)解剖學(xué)研究已證實，第5跖骨基底部的外側(cè)面是放置鉤接骨板的安全區(qū)域，接骨板的置入不會或僅輕微對腓骨短肌腱的附著點造成影響[10]。因此建議術(shù)中放置鎖定加壓鉤接骨板時應(yīng)盡量避免過于靠近背內(nèi)側(cè)，否則會對腓骨短肌腱的附著點造成影響。對于基底部粉碎性骨折，復(fù)位后可先用1枚或多枚1.0 mm克氏針進行臨時固定，固定時需注意避開放置接骨板的區(qū)域，接骨板置入后如仍有骨折碎塊未獲得有效固定，可以酌情保留克氏針輔助固定。鎖定加壓鉤接骨板固定術(shù)后下地負重活動的時間需根據(jù)X線片所示骨折愈合情況而定，不宜小于4周，對于存在下肢血液循環(huán)障礙性疾病的患者，應(yīng)適當延遲下地負重時間，并積極治療合并癥。本研究中2例患者由于上述原因?qū)е鹿钦垩舆t愈合，經(jīng)石膏制動和積極治療血管疾病后逐漸獲得骨折愈合。解剖型鎖定鉤接骨板并不適用于所有第5跖骨基底部骨折，其主要用于Lawrence和BotteⅠ區(qū)移位＞2 mm或累及關(guān)節(jié)面＞30%的新鮮骨折，以及骨折移位明顯和患者活動量較大的Ⅱ區(qū)新鮮骨折，尤其對Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折具有較好的固定效果。對于移位較小的簡單骨折，則更適合保守治療或閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定。

綜上，應(yīng)用解剖型鎖定加壓鉤接骨板治療第5跖骨基底部骨折具有貼附良好、固定可靠、把持力強等優(yōu)點，可獲得滿意的臨床療效，是一種值得推薦使用的內(nèi)固定方式，但應(yīng)根據(jù)骨折類型嚴格掌握其適應(yīng)證。