王旭 耿翔 張超 王晨 陳立 黃加張 馬昕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海200040）

第2趾錘狀趾畸形是前足常見(jiàn)的外側(cè)趾畸形，多為第2跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)、背內(nèi)側(cè)半脫位或脫位，可同時(shí)有近節(jié)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)疼痛性胼胝體，和（或）第2跖骨頭下疼痛性胼胝體，嚴(yán)重時(shí)影響功能與外觀[1]。相對(duì)于其他足趾來(lái)講，第2趾有兩條骨間背側(cè)肌而沒(méi)有骨間跖側(cè)肌，更容易發(fā)生錘狀趾畸形[2]。其他外在因素包括外翻、第1跖列過(guò)度活動(dòng)、第2跖骨過(guò)長(zhǎng)、第3趾的擠壓、長(zhǎng)期穿高跟尖頭鞋、后足外翻或創(chuàng)傷等[3-5]。

第2趾錘狀趾畸形保守治療失敗后需要手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療方式有多種：屈肌腱轉(zhuǎn)位、跖板修復(fù)、側(cè)副韌帶縫合、趾間關(guān)節(jié)融合、Weil截骨等。由于畸形嚴(yán)重程度不同，手術(shù)策略也不同，研究報(bào)道結(jié)果也不盡相同[3,6-8]。所以，如何選擇手術(shù)策略提高療效仍有待明確。作為治療錘狀趾畸形常用的Weil截骨技術(shù)，由Weil于1985年首次描述，而后Barouk將該技術(shù)進(jìn)一步推廣，文獻(xiàn)報(bào)道優(yōu)良率為75%～100%[9]，但是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是跖趾關(guān)節(jié)僵硬、漂浮趾與畸形復(fù)發(fā)[10,11]。同時(shí)，由于第2趾錘狀趾畸形不僅存在矢狀位的不匹配，同時(shí)存在冠狀位不穩(wěn)定，如何更好的利用Weil截骨糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位、減少并發(fā)癥是臨床醫(yī)師需要考慮的問(wèn)題。

本研究回顧性分析改良Weil截骨結(jié)合不同軟組織手術(shù)治療第2趾的錘狀趾畸形患者的臨床資料，探討手術(shù)療效與并發(fā)癥，以期在糾正跖趾關(guān)節(jié)矢狀位不穩(wěn)定的同時(shí)，糾正跖趾關(guān)節(jié)橫斷面的不匹配。

1 資料與方法

本研究納入2010年1月至2015年12月收治的第2趾錘狀趾畸形患者91例，男19例，女72例；均為單足，左足50例，右足41例；年齡42～82歲，平均（57.3±3.4）歲。改良Weil截骨24例，改良Weil截骨+趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)24例，改良Weil截骨+趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)+近節(jié)趾間關(guān)節(jié)融合12例，改良Weil截骨+趾間關(guān)節(jié)融合+趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)+屈肌腱移位21例，改良Weil截骨+趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)+趾間關(guān)節(jié)融合+跖板修復(fù)10例。

術(shù)前均進(jìn)行美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）前足評(píng)分，并拍攝標(biāo)準(zhǔn)負(fù)重足正側(cè)位X線片，并根據(jù)跖趾關(guān)節(jié)（metatarsophalangeal joint,MTP）穩(wěn)定性和近節(jié)趾間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal joint,PIPJ）可復(fù)性選擇合適的手術(shù)方案（表1）。術(shù)后定期隨訪，并在末次隨訪時(shí)再次進(jìn)行AOFAS前足評(píng)分，并記錄手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.1 畸形的判斷與手術(shù)方式選擇

錘狀趾畸形多伴有跖趾關(guān)節(jié)與近節(jié)趾間關(guān)節(jié)的異常，術(shù)前對(duì)于兩個(gè)關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重程度的判斷，有助于合理選擇手術(shù)方案。

MTP垂直應(yīng)力試驗(yàn)（Lachman試驗(yàn)）[7]：保持近節(jié)趾骨與跖骨干成角25°時(shí)，測(cè)定近節(jié)趾骨在跖骨頭上的穩(wěn)定性，分為0～Ⅲ級(jí)：0級(jí)為穩(wěn)定，Ⅰ級(jí)為輕度不穩(wěn)定，Ⅱ級(jí)為跖趾關(guān)節(jié)脫位50%，Ⅲ級(jí)為跖趾關(guān)節(jié)完全脫位。

PIPJ畸形嚴(yán)重程度判斷：可屈曲性畸形為近節(jié)趾間關(guān)節(jié)無(wú)固定攣縮，可以被動(dòng)糾正；僵硬性畸形為近節(jié)趾間關(guān)節(jié)有固定攣縮，無(wú)法被動(dòng)糾正[12]。

1.2 改良的Weil截骨的方法

Weil截骨的起點(diǎn)位于跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨面與跖骨干背側(cè)交界處，截骨線與足底成角約15°，截骨后再次沿截骨線平行去除厚度約1 mm的跖骨干骨質(zhì)。由于軟組織的張力作用，跖骨頭自動(dòng)向近端移位。根據(jù)術(shù)前負(fù)重位正位X線片示跖趾關(guān)節(jié)脫位與否，將跖骨頭向內(nèi)側(cè)平移同時(shí)調(diào)整軟組織張力，直至跖趾關(guān)節(jié)匹配，可折斷釘固定（圖1）。

圖1 改良Weil截骨示意圖及典型病例資料

2 結(jié)果

91例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為13～27個(gè)月，平均（21.4±2.7）個(gè)月。AOFAS前足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，術(shù)前平均（48.6±8.5）分，術(shù)后平均（85.0±10.6）分。術(shù)后并發(fā)癥：跖趾關(guān)節(jié)半脫位10例（10.9%），漂浮趾6例（6.6%），跖趾關(guān)節(jié)僵硬4例（4.4%），復(fù)發(fā)3例（3.3%），未見(jiàn)足趾壞死（表2）。

表 1 MTP與PIPJ畸形嚴(yán)重程度判斷與手術(shù)方式選擇

3 討論

錘狀趾畸形的發(fā)病率為28%～46%，各種原因?qū)е碌淖悴績(jī)?nèi)在肌與外在肌之間的不平衡均可導(dǎo)致該畸形的發(fā)生。臨床常見(jiàn)原因有第2跖骨過(guò)長(zhǎng)、第1跖列過(guò)度活動(dòng)、后足外翻、創(chuàng)傷、高跟尖頭鞋外翻或第3趾的擠壓等[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，治療第2趾錘狀趾畸形的方法有很多，包括趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)、趾短伸肌腱切斷、趾短伸肌腱移位、趾長(zhǎng)屈肌腱移位、跖板修復(fù)、骨性截骨或融合等，但術(shù)后并發(fā)癥仍常被報(bào)道。本研究從認(rèn)識(shí)第2跖趾關(guān)節(jié)周?chē)厥饨馄嗜胧?，基于一定的評(píng)估手段，在眾多術(shù)式中選擇并改良合適的手術(shù)方式，從而探索各治療方式對(duì)于錘狀趾畸形的臨床效果。

3.1 軟組織手術(shù)的重要性

錘狀趾畸形的發(fā)病機(jī)制源于周?chē)浗M織不平衡，故解決軟組織平衡是手術(shù)治療的初始手段。第1蚓狀肌止于第2趾伸肌裝置的內(nèi)側(cè)，第1、2骨間背側(cè)肌止于近節(jié)趾骨的基底兩側(cè)。相對(duì)于其他足趾來(lái)講，第2趾有兩條骨間背側(cè)肌而沒(méi)有骨間跖側(cè)肌，更容易發(fā)生錘狀趾畸形[2]。而且，正常的骨間肌與蚓狀肌位于跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心的跖側(cè)，是維持跖趾關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定的力量。當(dāng)跖趾關(guān)節(jié)背伸時(shí)，骨間肌向背側(cè)移位，作用力線位于跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心的背側(cè)，變成加重跖趾關(guān)節(jié)背伸畸形的力量。而由于蚓狀肌位于跖骨間深橫韌帶的跖側(cè)，后者能夠阻止蚓狀肌向背側(cè)移位，維持其力線仍位于跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心跖側(cè)，但是力量無(wú)法與畸形力量相抗衡，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)脫位惡化進(jìn)展。

除了各肌腱的作用外，跖板也是維持跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要作用。其遠(yuǎn)端止于近節(jié)趾骨跖側(cè)基底，近端與跖骨頭跖側(cè)相結(jié)合。跖板與外側(cè)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)蚓狀肌的拮抗力量丟失[13,14]。Deland與Sung[15]的尸體標(biāo)本解剖研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)副韌帶損傷，跖板在近節(jié)趾骨止點(diǎn)不全撕裂。另外，除了矢狀位畸形和不穩(wěn)外，Coughlin還提出交叉趾的概念，主要闡述了錘狀趾畸形時(shí)跖趾關(guān)節(jié)橫斷面的不穩(wěn)定[16]。

3.2 肌腱手術(shù)的作用

肌腱手術(shù)作為糾正第2趾畸形軟組織手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，可以糾正矢狀位與橫斷面跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Deland和Sung[15]利用骨間肌腱重建跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶，尸體標(biāo)本獲得良好的結(jié)果，但是臨床未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。Coughlin[17]推薦的手術(shù)策略為：輕度畸形采用伸趾肌腱切斷+跖趾關(guān)節(jié)囊松解，中度畸形采用趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位，重度畸形采用跖趾關(guān)節(jié)成形。Thompson和Deland[6]應(yīng)用改良的Girdlestone-Taylo術(shù)式治療11例13足，年齡40～66歲，平均56歲，隨訪33.4個(gè)月，12足效果優(yōu)良。Haddad等[8]報(bào)道38例42足隨訪51.6個(gè)月，24例非常滿(mǎn)意，1例不滿(mǎn)意。30例無(wú)復(fù)發(fā)，3例輕度復(fù)發(fā)畸形，2例復(fù)發(fā)。術(shù)后AOFAS評(píng)分平均85分。認(rèn)為趾短屈肌腱轉(zhuǎn)位適用于1～3度畸形，而趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位適用于3～4度畸形。但轉(zhuǎn)位時(shí)必須考慮跖趾關(guān)節(jié)僵硬的問(wèn)題。

本研究中對(duì)大部分患者進(jìn)行了趾長(zhǎng)伸肌肌腱延長(zhǎng)，以消除跖趾關(guān)節(jié)背伸的主要因素。Ⅲ度的跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進(jìn)行趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位。轉(zhuǎn)位時(shí)保持踝關(guān)節(jié)中立位，縫合趾長(zhǎng)屈肌腱于近節(jié)趾骨背側(cè)的趾長(zhǎng)伸肌腱上。術(shù)后保持跖趾關(guān)節(jié)屈曲15°～20°3周，3周后鼓勵(lì)患者早期足趾主動(dòng)功能鍛煉（圖2）。

3.3 跖板修復(fù)的作用

Coughlin[16]報(bào)道15例交叉趾患者，73%存在跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的完全撕裂。Coughlin等[18]利用16具伴有交叉趾的新鮮尸體標(biāo)本，對(duì)第2跖趾關(guān)節(jié)的跖板損傷做了詳細(xì)的描述與分型?？梢?jiàn)跖板位于近節(jié)趾骨基底部的橫向撕裂，畸形嚴(yán)重程度增加，撕裂范圍由外側(cè)向內(nèi)側(cè)增加，嚴(yán)重者可見(jiàn)側(cè)副韌帶撕裂、跖板完全撕裂。由于跖板是維持跖趾關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定、部分橫斷面穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，近年來(lái)對(duì)于直接修復(fù)跖板的報(bào)道逐漸增加。Powless和Elze[19]報(bào)道78例患者背側(cè)入路Weil截骨。Gregg等[20]采用背側(cè)入路Weil截骨修復(fù)35例跖板，隨訪26個(gè)月，效果良好。Weil等[21]報(bào)道15例隨訪22個(gè)月，77%效果良好。但是具體手術(shù)入路、縫合方式仍存爭(zhēng)議。

表 2 不同手術(shù)方式與并發(fā)癥

圖2 患者，女，58歲，外翻伴第2趾錘狀趾畸形，手術(shù)行Chevron截骨+改良Weil截骨+趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)

由于應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性（99.8%）與交叉趾（88.9%）是跖板損傷特異性較高的指標(biāo)[22]，本研究在Ⅲ度跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者同時(shí)伴有僵硬性近節(jié)趾間關(guān)節(jié)畸形患者，行跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)入路跖板修復(fù)。由于背側(cè)入路修復(fù)跖板的空間有限，技術(shù)操作有一定難度，所以患者選擇例數(shù)不多。術(shù)后出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)僵硬的比例高于30%，與術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、方式有關(guān)，但也不排除術(shù)中跖板修復(fù)時(shí)張力判斷的技術(shù)問(wèn)題，仍有待解剖、生物力學(xué)與臨床研究。

3.4 改良Weil截骨的應(yīng)用

Weil首次推薦這種截骨方式治療前足痛，經(jīng)1996年Barouk報(bào)道后而普遍應(yīng)用[9]。Weil截骨的優(yōu)點(diǎn)是能夠保留跖趾關(guān)節(jié)，縮短跖骨、創(chuàng)傷小，并且截骨位于干骺端松質(zhì)骨區(qū)域容易達(dá)到愈合，優(yōu)良率為70%～100%，但術(shù)后并發(fā)癥以跖趾關(guān)節(jié)僵硬與漂浮趾最為常見(jiàn)，故Schuh和Trnka[23]推薦下列改良：①伸肌腱延長(zhǎng)；②截骨盡量與地面平行；③屈肌腱移位；④截骨之后用克氏針固定跖趾關(guān)節(jié)。經(jīng)典的Weil截骨術(shù)導(dǎo)致跖骨頭跖側(cè)移位，骨間肌相對(duì)于跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心，作用力線向背側(cè)移位，加重跖趾關(guān)節(jié)背伸脫位。所以，本研究在截骨平面去除1 mm厚度的骨質(zhì)，糾正跖骨頭的跖側(cè)移位，以期保證跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心的高度不變，但1 mm的厚度是否合適仍有待于臨床結(jié)果與生物力學(xué)研究。

另外，由于第2跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織張力的不平衡，有時(shí)難以通過(guò)跖板修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)位、甚至側(cè)副韌帶修復(fù)來(lái)重建。本研究通過(guò)橫向移位跖骨頭來(lái)匹配跖趾關(guān)節(jié)。

本研究根據(jù)跖趾關(guān)節(jié)與近節(jié)趾間關(guān)節(jié)的嚴(yán)重程度，選擇改良Weil截骨結(jié)合不同的軟組織手術(shù)，但仍然有一定的并發(fā)癥：跖趾關(guān)節(jié)半脫位10例（10.9%），漂浮趾6例（6.6%），跖趾關(guān)節(jié)僵硬4例（4.4%），復(fù)發(fā)3例（3.3%）。但具體原因不明，與手術(shù)方式選擇未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)性（圖3）。

圖3 患者，女，61歲，左足外翻伴第2趾錘狀趾畸形，行Chevron截骨+改良Weil截骨

綜上，對(duì)于第2趾錘狀趾畸形的矯正，需結(jié)合骨性手術(shù)及軟組織手術(shù)。術(shù)前要判斷錘狀趾可復(fù)性，跖板是否損傷與跖骨頭下方疼痛的關(guān)系，以及跖趾關(guān)節(jié)脫位的程度與方向。對(duì)于MTP半脫位的可復(fù)性病例，可采用趾長(zhǎng)伸肌腱延長(zhǎng)以減少背伸；但對(duì)于僵硬的病例，則需要進(jìn)行趾間關(guān)節(jié)的融合，并結(jié)合屈肌腱的轉(zhuǎn)位以增加MTP跖屈的作用；對(duì)于跖板損傷或橫斷面明顯不穩(wěn)的患者，可結(jié)合跖板的修復(fù)；另外，由于改良Weil截骨可短縮第2跖骨，為平衡軟組織提供更多的空間，并有助于矢狀面和橫斷面關(guān)節(jié)匹配，故對(duì)于一般錘狀趾病例均可使用，但務(wù)必注意術(shù)后漂浮趾和跖趾關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期非負(fù)重活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)。