聶宇徐海林周納新

（1.宜昌市中心人民醫(yī)院骨科，湖北宜昌443000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

足副舟骨是人體最常見(jiàn)的副骨，在正常足的發(fā)生率為10%～14%[1,2]，位于舟骨內(nèi)后側(cè)，多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為足舟骨結(jié)節(jié)處局部隆起、壓痛，嚴(yán)重者影響行走，多發(fā)生于青少年，可伴有脛后肌腱（posterior tibial tendon,PTT）附著或功能異常[3]。副舟骨可分為3型：Ⅰ型表現(xiàn)為脛后肌腱內(nèi)的圓形籽骨，極少出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型與舟骨體以軟骨或纖維軟骨相連，易于受到局部牽拉或剪切力的損傷；Ⅲ型與舟骨體融合，類(lèi)似鳥(niǎo)嘴樣改變。通常認(rèn)為Ⅲ型副舟骨為Ⅱ型的終末期表現(xiàn)[4]。部分副舟骨患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，其原因是由于副舟骨骨性突起、滑囊炎、副舟骨船型界面的反復(fù)刺激，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨面的退變或外傷性撕裂、PTT功能不全性平足、脛后肌腱失用、骨折、骨炎、軟骨帽退變、骨壞死等一系列并發(fā)癥，最終出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[5-8]。大多數(shù)有癥狀的足副舟骨為Ⅱ型，其治療首選保守治療，包括支具固定、非甾體類(lèi)藥物、康復(fù)訓(xùn)練等手段。保守治療無(wú)效則需行手術(shù)治療。手術(shù)治療方法主要包括合并或不合并PTT轉(zhuǎn)位的副舟骨切除；副舟骨與舟骨融合[9,10]。近年來(lái)，隨著足踝外科的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的更新?lián)Q代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試各種新的術(shù)式并取得了一定的效果。2011年5月至2015年10月采用雙固定錨釘內(nèi)固定治療成人Ⅱ型足副舟骨15例（18足）取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收治成人Ⅱ型足副舟骨15例（18足），其中男6例，女9例；年齡22～40歲，平均（27.5±4.2）歲；病程6個(gè)月～8年，單足痛12例，雙足痛3例。臨床癥狀為短距離非負(fù)重行走無(wú)明顯異常，長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走后疼痛加重；查體見(jiàn)患足舟骨處隆起明顯，存在局部壓痛，PTT功能尚可。均經(jīng)X線片檢查（足外側(cè)45°斜位，必要時(shí)CT檢查）及MRI示足副舟骨存在。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頑固性疼痛癥狀的成人Ⅱ型足副舟骨；①經(jīng)保守治療無(wú)效且伴軟骨連接退變；③影像學(xué)資料顯示足副舟骨骨塊足夠大，切除骨性突起部分后仍有足夠骨質(zhì)能夠置入雙固定錨釘行融合固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛位于足副舟骨突起處者；②合并嚴(yán)重僵硬性成人平足患者；③足舟骨骨折及PTT變性、攣縮等疾患者；④影像學(xué)資料顯示副舟骨骨折、壞死者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前0.5 h常規(guī)使用一代頭孢。采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿上氣壓止血帶，患者取仰臥位，采用足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處縱弧形切口，充分顯露足副舟骨及舟骨結(jié)節(jié)。在接近副舟骨處找出PTT，向遠(yuǎn)端顯露全部肌腱直至其在第2楔骨的止點(diǎn)，并盡可能將其向跖側(cè)和外側(cè)推移。由PTT內(nèi)銳性剝出足副舟骨，在肌腱內(nèi)留一小片骨塊以備轉(zhuǎn)位時(shí)使用，清除足副舟骨與足舟骨間隙內(nèi)的滑膜及軟骨。去除足舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起，使其與第1楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。以1枚雙固定錨釘將預(yù)留于PTT內(nèi)的骨片與預(yù)處理的足舟骨內(nèi)側(cè)骨面對(duì)合、固定。錨釘擰入過(guò)程中見(jiàn)骨面加壓，貼合緊密。再以雙固定錨釘尾端預(yù)留超強(qiáng)縫線將轉(zhuǎn)位的肌腱束縫合在內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)。注意保持距舟關(guān)節(jié)穩(wěn)定。沖洗后切口內(nèi)留置引流條，常規(guī)縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)畢患足內(nèi)翻位短腿石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素使用不超過(guò)24 h?；甲闾Ц撸Ｒ?guī)換藥，24 h內(nèi)拔除引流條。術(shù)后復(fù)查X線片，按照“主動(dòng)、漸進(jìn)、增強(qiáng)”的原則進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉?；贾喙潭?～6周，根據(jù)復(fù)查X線片示骨愈合情況去除石膏托，8～12周后開(kāi)始負(fù)重功能練習(xí)。

1.4 隨訪計(jì)劃與評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)門(mén)診隨訪，如患者無(wú)不適癥狀，內(nèi)固定不予取出。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的標(biāo)準(zhǔn)[11]和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score,VAS）對(duì)患足術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中15例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均（11.6±4.2）個(gè)月。均未出現(xiàn)感染、骨延遲愈合、內(nèi)固定裝置失效、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；足副舟骨與舟骨融合處均獲得骨性愈合。疼痛癥狀消失15足，明顯緩解3足；18足活動(dòng)范圍均正常。末次隨訪的AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。典型病例詳見(jiàn)圖1。

表 1 15例（18足）成人Ⅱ型足副舟骨手術(shù)前后AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分情況（ x±s,分）

3 討論

足副舟骨起源于正常足舟骨的繼發(fā)骨化中心，為足舟骨第二骨化中心的先天性異常[12]。正常足舟骨只存在一個(gè)骨化中心，在骨的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可出現(xiàn)繼發(fā)骨化中心，因其未與足舟骨的骨化中心相融合而成為相對(duì)獨(dú)立的骨，即足副舟骨。Ⅱ型足副舟骨與舟骨體以軟骨結(jié)合相連，此軟骨結(jié)合為一纖維軟骨盤(pán)結(jié)構(gòu)，易受到局部牽拉或剪力的損傷，當(dāng)其損傷以后，會(huì)出現(xiàn)軟骨及骨性組織損傷。正常PTT對(duì)足內(nèi)側(cè)縱弓的支撐作用對(duì)于維持其穩(wěn)定性極為重要，而足副舟骨患者因其異常止于足副舟骨，改變了PTT正常的力線傳導(dǎo)，使其對(duì)副舟骨產(chǎn)生一定的剪切力，從而減弱和阻礙了足副舟骨與舟骨體之損傷軟骨結(jié)合的修復(fù)，進(jìn)一步加重退變而出現(xiàn)疼痛[13]。雖然大多數(shù)情況下足副舟骨常與成人平足并存，但兩者并不具有必然的因果關(guān)系，因此對(duì)兩者需要進(jìn)行各自獨(dú)立的評(píng)估和治療[14]。

對(duì)于保守治療無(wú)效且合并疼痛的足副舟骨，手術(shù)方式主要為單純切除術(shù)、傳統(tǒng)Kidner手術(shù)及改良手術(shù)、副舟骨切除聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)前置重建術(shù)、內(nèi)固定融合術(shù)等。這些手術(shù)方式各有利弊：①單純切除足副舟骨手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、無(wú)需內(nèi)固定，但因其切除了PTT的異常止點(diǎn)，使生長(zhǎng)發(fā)育中長(zhǎng)期建立的PTT動(dòng)態(tài)平衡被破壞，肌腱張力減低，足弓內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性下降，術(shù)后可出現(xiàn)足外翻、足弓塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥。②Kidner手術(shù)及改良手術(shù)切除足副舟骨，將PTT止點(diǎn)重新建于舟骨結(jié)節(jié)的跖側(cè)，以恢復(fù)脛后肌腱的力線方向，改善足縱弓，但手術(shù)對(duì)足內(nèi)側(cè)支持系統(tǒng)損傷大，如不能行牢固的脛后肌腱止點(diǎn)固定，易出現(xiàn)肌腱松弛，反復(fù)摩擦出現(xiàn)止點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥、局部瘢痕增生，術(shù)后患者足內(nèi)側(cè)疼痛不緩解[15]。③Malicky等[16]于1999年首次提出內(nèi)固定融合術(shù)治療痛性足副舟骨，即切除足副舟骨與足舟骨間纖維軟骨組織，用1～2枚錨釘將足副舟骨與足舟骨融合，從而保持PTT的連續(xù)性。與單純切除足副舟骨手術(shù)相比，融合術(shù)具有保留PTT連續(xù)性，避免出現(xiàn)或加重PTT功能不全的優(yōu)越性。但因其未對(duì)PTT止點(diǎn)進(jìn)行重建，其力線未得到修正，仍有出現(xiàn)足外翻、足弓塌陷的危險(xiǎn)。

圖1 患者，男，32歲，左足Ⅱ型足副舟骨，行雙固定錨釘內(nèi)固定

隨著生物力學(xué)研究的深入和內(nèi)固定材料的不斷進(jìn)展，雙固定錨釘內(nèi)固定系統(tǒng)技術(shù)不斷發(fā)展，在肌腱修復(fù)及治療領(lǐng)域取得了良好的療效。本研究采用雙固定錨釘作為融合固定物的手術(shù)治療方式，能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。該治療方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①一次性完成內(nèi)固定融合及PTT轉(zhuǎn)位固定，相比以往內(nèi)固定螺釘固定融合更簡(jiǎn)便。②雙固定錨釘系松質(zhì)骨自攻鈦質(zhì)錨釘，生物相容性好，強(qiáng)度高；③錨釘尖端特殊銳化處理，術(shù)中置入更順暢，釘體直徑細(xì)小，可以固定較小的骨塊；④釘遠(yuǎn)近端高低雙螺紋的專(zhuān)利設(shè)計(jì)，螺紋深，擰入過(guò)程中可以使骨塊加壓，提供更大的把持力；⑤尾端為自攻槽設(shè)計(jì)，充分埋頭，利于術(shù)后早期功能鍛煉；⑥釘尾預(yù)置超強(qiáng)縫線，利于將PTT轉(zhuǎn)位固定。本研究中疼痛癥狀消失15足，明顯緩解3足；全部病例未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者滿意度較高。但在臨床使用中，亦發(fā)現(xiàn)該治療方法的缺點(diǎn)：①雙固定錨釘長(zhǎng)度較短，直徑較細(xì)（多為3.8 mm），如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，可能在操作中出現(xiàn)錨釘脫出。本研究中有1例在術(shù)者行釘尾縫線打結(jié)時(shí)因用力不當(dāng)致錨釘脫出，不得不換位再次固定。②目前雙固定錨釘多為進(jìn)口材料，尚未完全實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，相對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定螺釘價(jià)格高昂，鑒于我國(guó)國(guó)情，在基層推廣使用尚有難度。

綜上，應(yīng)用雙固定錨釘內(nèi)固定融合術(shù)治療Ⅱ型足副舟骨相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)固定螺釘具有創(chuàng)傷較小、固定可靠，利于患者早期功能鍛煉及早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，能縮短住院時(shí)間，有較好的應(yīng)用前景。