浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053) 指 導(dǎo)

瘀血是外傷或內(nèi)傷后臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)化無(wú)權(quán)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，骨傷科尤其重視對(duì)瘀血的處理?！墩w類要》是明代薛己撰寫(xiě)的中醫(yī)骨傷科專著。其注重氣血、臟腑關(guān)系，發(fā)展了骨傷科的內(nèi)治法。[1]《正體類要》分為上、下兩卷，上卷《正體類要·正體主治大法》分為總論和各論兩大部分，總論概括描述了18個(gè)病癥與其相應(yīng)的方藥及處理方法，各論收錄了骨傷科內(nèi)傷醫(yī)案84則。下卷為方藥。筆者總結(jié)分析了其中關(guān)于“瘀血”的相關(guān)條文與方藥，以饗同道。

總論“瘀血”條文統(tǒng)計(jì)

總結(jié)《正體類要·正體主治大法》總論的18個(gè)病癥條文[2]，涉及“瘀血”的共計(jì)7條，筆者對(duì)其病證、病因病機(jī)、方藥及處理方法進(jìn)行了總結(jié)分析，列表如下(見(jiàn)表1)。

表1 《正體類要·正體主治大法》總論“瘀血”條文統(tǒng)計(jì)

“瘀血”醫(yī)案統(tǒng)計(jì)

分析《正體類要·整體主治大法》中84則醫(yī)案[2]，涉及“瘀血”的共有18則。統(tǒng)計(jì)18則醫(yī)案病因病機(jī)及治療方法方藥，筆者發(fā)現(xiàn)《正體類要》對(duì)于瘀血的治法上多為分期處理，初期多先去其標(biāo)，傷在外者，采用外科的治法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理。如在“瘀血泛注”案中先“砭出瘀血糜肉，以小柴胡湯(去半夏，加山梔、芩、連、骨碎補(bǔ))”治之；在“寒凝不潰”案中“黑羊皮熱貼患處、灌以童便酒薄粥，用清肝活血調(diào)氣健脾之劑”治之；在“肝經(jīng)郁火”案中以“蘿卜細(xì)搗涂之”；在“寒藥之非”案中“熱童便洗患處，服六君、木香、當(dāng)歸、敷回陽(yáng)膏”；在“瘀血腹痛”兩案中“飲酒數(shù)杯，挾酒勢(shì)而行散”、“當(dāng)歸承氣湯加核仁”等等。在中后期多使用扶正補(bǔ)養(yǎng)之法。“瘀血泛注”、“瘀血作痛”、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類破傷風(fēng)”、“氣虛血滯”、“瘀血腫痛”、“氣血虛熱”案中均使用了培補(bǔ)的八珍湯、六君子湯、十全大補(bǔ)湯和補(bǔ)中益氣湯等。

治瘀方劑統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)《正體類要》18則有關(guān)“瘀血”醫(yī)案中各方劑的使用頻次[2]，得出表2。

討 論

分析上表，筆者發(fā)現(xiàn)瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血常常與疼痛相伴隨，但疼痛并非單單是教材上所表述的刺痛，往往與“氣滯”、“寒凝”、“傷陰”、“膿毒”等相結(jié)合。因此，在對(duì)瘀血的處理上并沒(méi)有相對(duì)單一的用方用藥。筆者發(fā)現(xiàn)《正體類要》在瘀血的處理總體上以補(bǔ)養(yǎng)氣血，適時(shí)祛瘀，隨“邪”治之為治療原則。對(duì)于“瘀血”首先要辨證精準(zhǔn)，要辨寒熱虛實(shí)，否則容易失治誤治。如在表1“青腫不潰”中提到若不辨寒熱，一味清熱解毒則瘀血內(nèi)凝，難以收拾。在“傷損癥”中提到“不得概行罨貼”，以防閉門(mén)留寇。

表2 《正體類要》治瘀醫(yī)案方劑頻次統(tǒng)計(jì)

瘀血證多為復(fù)合病機(jī)，因此在方藥選擇上薛己并不單純使用活血化瘀法，而是采用分期治療的方法。如在“瘀血泛注”、“寒凝不潰”、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類破傷風(fēng)”、“瘀血腫痛”案中多是分期而治。

對(duì)于初期的治療，《正體類要》先去其標(biāo)，傷在外者，采用外科的治法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理。如在“傷損癥”中提到“外非砭刺，瀉其瘀穢，良肉不無(wú)傷壞”，在“瘀血腫痛”案中提到“敷大黃后涌出穢膿數(shù)碗，作渴發(fā)熱”，在“瘀血泛注”案中提到“砭出瘀血糜肉”，以及在“寒凝不潰”中提到的“黑羊皮熱貼患處”。傷在內(nèi)者，多攻下逐瘀，以下為用，在這其中與大便關(guān)系尤其密切，內(nèi)有瘀血，大便不通易使瘀血內(nèi)停，所以薛己對(duì)瘀血內(nèi)停而大便不通者多使用消導(dǎo)、攻下之品。如在“脅肋脹痛”、“肚腹作痛”、“傷重昏聵”的證治大法中均使用含有大黃、芒硝的承氣湯類方以及攻下的花蕊石散等。

對(duì)于中后期，《正體類要》注重補(bǔ)養(yǎng)氣血。根據(jù)表2，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于“瘀血”的治療使用補(bǔ)益，劑如十全大補(bǔ)湯、八珍湯、四物湯、六君子湯的頻次較高。其中十全大補(bǔ)湯、八珍湯是氣血雙補(bǔ)之品，由四君子和四物湯相合而來(lái)。六君子湯是補(bǔ)氣劑，由四君子湯衍化而來(lái)。在治瘀時(shí)不忘扶正也是《正體類要》的重要治則，薛己注重氣血關(guān)系，氣血不足則運(yùn)化無(wú)權(quán)。筆者研究其醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)這些補(bǔ)氣、補(bǔ)血亦或是氣血雙補(bǔ)之品貫穿于治療的各個(gè)階段，但主要是以中后期為主，究其原因，恐防初期礙瘀外化之因。從中后期的方藥上也體現(xiàn)了《正體類要》在瘀血治療時(shí)重視氣血關(guān)系。

同時(shí)，注重瘀血與其余病邪相合而造成的“合病”。這些并非單純“血瘀”而產(chǎn)生的病癥，《正體類要》在治療上做到以養(yǎng)正逐瘀為大法，對(duì)于病邪隨“邪”治之。如在“青腫不潰”、“手足傷損”中筆者發(fā)現(xiàn)“膿瘀互結(jié)”者需謹(jǐn)防膿毒內(nèi)陷，故薛己常使用活血補(bǔ)氣托膿之法。比如使用氣血雙補(bǔ)兼具活血的八珍湯加上具有托舉之力的白芷或者含參、術(shù)、芪等升提舉陷之品的托里散。同時(shí)對(duì)于特定部位、特定癥狀的瘀血證加入引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病所。如對(duì)于“肝經(jīng)血滯”，在活血化瘀基礎(chǔ)上加入如肝經(jīng)的柴胡以舒達(dá)肝氣。其次，筆者根據(jù)表2，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的頻次也較高。筆者認(rèn)為其含義有二：一是“瘀邪”處于半表半里階段，從少陽(yáng)入手，一方面扶未衰之正氣，另一方面抑未盛之邪氣；二是從肝入手，肝藏血，主疏泄條達(dá)，從肝而治血，體現(xiàn)了從臟腑內(nèi)治之妙法。

醫(yī)案舉偶

有一患者，去其患處瘀血，用四物、柴胡、紅花治之，焮痛頓止。但寒熱口干，飲食少思，用四物、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、花粉，四劑寒熱即退；用六君、芎、歸、藿香，而飲食進(jìn)。腐肉雖潰，膿水清稀，以前藥倍用參、芪、歸、術(shù)、茯苓，二十余劑腐肉俱潰，膿水漸稠。誤服下藥一鐘，連瀉四次，患處色黯。喜其脈不洪數(shù)，乃以十全大補(bǔ)倍加肉桂、麥門(mén)、五味數(shù)劑，肉色紅活，新肉漸生。喜在壯年，易于調(diào)理，又月余而愈，否則不救。[2]

按：“焮痛”者腫痛也，急患瘀血，首先去除患處瘀血，先期治標(biāo)，如薛己以四物、紅花活血化瘀，后從少陽(yáng)論治，加入引經(jīng)之藥柴胡，使藥力直達(dá)病所。后見(jiàn)寒熱口干、飲食少思，伍以柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，白術(shù)、茯苓利氣血運(yùn)行，花粉止渴，體現(xiàn)了隨“邪”治之的原則，同時(shí)固護(hù)胃氣，以六君合藿香斡旋中焦氣機(jī)。使用升提舉陷之藥后，驅(qū)邪外出，透膿生新。后以十全大補(bǔ)湯大補(bǔ)氣血。此案體現(xiàn)了薛己分期論治，隨邪治之的治瘀原則。

《正體類要》中的治瘀法分期而治，標(biāo)本同治。先期活血祛瘀，外部瘀血以外科方式處理，內(nèi)部瘀血以攻下逐瘀為用；中后期培補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)養(yǎng)氣血，同時(shí)注重臟腑關(guān)系?？傮w上以補(bǔ)養(yǎng)氣血，適時(shí)祛瘀，隨“邪”治之為治療原則。對(duì)臨床有重要的參考價(jià)值。