周平輝 田妍 文楊 吳萍 李果 黃琪媚

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院 四川 自貢 643000）

原發(fā)性腸套疊是小兒常見(jiàn)的急腹癥，由于高頻超聲的廣泛應(yīng)用及發(fā)展，小兒腸套疊的早期診斷較以前有了很大提高，大大降低了腸套疊的手術(shù)率。部分小腸套疊無(wú)需灌腸及手術(shù)復(fù)位而能自發(fā)復(fù)位的稱(chēng)為暫時(shí)性腸套疊，而需要灌腸或手術(shù)復(fù)位的叫持續(xù)性腸套疊。現(xiàn)對(duì)198例腸套疊患兒的超聲聲像圖及相關(guān)臨床信息進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案，避免延誤治療及過(guò)度治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至12月自貢市第一人民醫(yī)院確診的198例原發(fā)性腸套疊患兒，其中男114例，女84例；年齡3月～132月，平均32月；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，小嬰兒因無(wú)法言語(yǔ)主要表現(xiàn)為哭吵，極少數(shù)的表現(xiàn)有血便，幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床查體能夠觸及的包塊。大部分患兒無(wú)明顯誘發(fā)因素，部分患兒近期有上呼吸道感染史或腸炎病史，極少數(shù)患兒有過(guò)涼食物飲用史。

1.2 儀器與方法

SIEMENS S3000、mindrayDC-8、PHILIPS EPICK5等超聲診斷儀，探頭頻率7～12MHZ?；颊咂脚P位充分暴露腹部，采用十字交叉法仔細(xì)、全面、重復(fù)的掃查腹部，觀察有無(wú)“同心圓”征及“套筒”征以明確腸套疊的有無(wú)；再仔細(xì)觀察套疊包塊的位置、直徑、長(zhǎng)度、腸壁是否水腫及腸壁的血流情況、是否有網(wǎng)膜及腫大淋巴結(jié)的套入、是否伴有周?chē)c管的擴(kuò)張是否伴有腹腔積液等情況，然后再觀察觀察套疊包塊消失的時(shí)間及方法。

1.3 治療方法

對(duì)于發(fā)生在小腸的套疊，如果套疊包塊直徑小、套入淺、腸壁無(wú)水腫且血運(yùn)好、不伴有網(wǎng)膜及淋巴結(jié)的套入等其他相關(guān)癥狀者，用探頭按壓幫助其復(fù)位或者建議其活動(dòng)或熱敷半小時(shí)以后再?gòu)?fù)查，若套疊包塊仍未消失者建議開(kāi)塞露通便、補(bǔ)液抗炎等對(duì)癥處理24小時(shí)后再?gòu)?fù)查超聲，若套疊包塊消失則無(wú)需灌腸復(fù)位。若經(jīng)上述一系列處理之后套疊包塊仍無(wú)明顯變化的的患兒，立即行X線(xiàn)下空氣灌腸或者超聲引導(dǎo)下水灌腸，24小時(shí)后復(fù)查超聲看套疊包塊是否消失，若仍不消失或者套疊包塊增大時(shí)，則需要根據(jù)情況行第二次灌腸處理甚至是手術(shù)治療。

2.結(jié)果

確診為原發(fā)性腸套疊的198例患兒具有典型的超聲表現(xiàn)：（1）腹部探及混合回聲包塊，右側(cè)者占134例，其中以右中腹及右上腹為主，5例為多發(fā)。（2）橫切面呈略偏心的“同心圓”征或靶環(huán)征，表現(xiàn)為環(huán)狀低回聲帶包繞圓形的高低混合回聲區(qū)；（3）縱切面呈“套筒”征或袖套征，表現(xiàn)為多層平行的高低相間回聲帶（圖1）。為了更好的指導(dǎo)臨床的治療，我們還對(duì)以上聲像圖進(jìn)行更加仔細(xì)的分析而發(fā)現(xiàn)：有一些套疊包塊長(zhǎng)度在1.6～3.9cm，平均（2.8±0.3）cm，直徑在1.1～2.1cm，平均（1.5±0.2）cm，同時(shí)不伴有腸壁水腫，不伴有網(wǎng)膜及淋巴結(jié)的套入，不伴有腸管擴(kuò)張及腹腔積液等其他聲像圖者，經(jīng)過(guò)探頭加壓或其他簡(jiǎn)單的對(duì)癥支持治療包塊在24小時(shí)內(nèi)能消失者，我們將它分類(lèi)為暫時(shí)性腸套疊（圖2）。

圖1

圖2

在臨床治療中無(wú)一例患兒行手術(shù)復(fù)位；61例確診為原發(fā)性持續(xù)性腸套疊，行X線(xiàn)氣體灌腸后包塊消失成功；137人確診為暫時(shí)性腸套疊，52人用探頭按壓以后包塊消失，73人活動(dòng)及熱敷半小時(shí)后復(fù)查包塊消失，12人通過(guò)通便、解痙及各種對(duì)癥處理24小時(shí)后復(fù)查包塊消失。所有患兒1月后隨訪(fǎng)復(fù)查，有2例暫時(shí)性腸套疊患兒再次發(fā)生暫時(shí)性小腸套疊，用探頭按壓包塊消失。

3.討論

原發(fā)性腸套疊超過(guò)90%的病例發(fā)生在回盲部，為部分腸道及系膜套入結(jié)腸所致。套入的腸管可因受壓而致血運(yùn)障礙，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起腸壁壞死或腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。其病因并不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能跟腸道蠕動(dòng)功能紊亂有關(guān)，常合并有腹瀉、胃腸型上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎等。而超聲在診斷原發(fā)性腸套疊上具有高度的特異性及敏感性，已經(jīng)成為首選的輔助影像學(xué)檢查，隨著高頻超聲探頭及圖像質(zhì)量的發(fā)展，腸套疊的早期檢出率明顯增加，腸套疊的手術(shù)率也明顯下降[2]。而從1840年Goldman等首次報(bào)道了4例腸套疊患兒在檢查過(guò)程中套疊部位自行消失[3]，暫時(shí)性腸套疊逐漸引起大家的重視。

我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腸套疊通過(guò)其特征性的同心圓征與套疊征并不難診斷，但是暫時(shí)性的腸套疊可自行復(fù)位并不需要X線(xiàn)下氣體灌腸或者超聲引導(dǎo)下水灌腸，而持續(xù)性腸套疊則需要我們及時(shí)的進(jìn)行灌腸處理，以免套疊腸管缺血壞死等引起更加嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，所以對(duì)于腸套疊的分型對(duì)我們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。通過(guò)觀察結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[5]，我們總結(jié)了暫時(shí)性腸套疊的超聲聲像圖表現(xiàn)：①套入長(zhǎng)度短，常＜4cm；②套入直徑小，常＜2.1cm；③常發(fā)生于臍周及右上腹；④不伴有腸壁水腫；⑤常不伴有網(wǎng)膜及淋巴結(jié)的套入。而持續(xù)性腸套疊則具有套入長(zhǎng)度長(zhǎng)、直徑大，常伴有腸壁水腫及網(wǎng)膜、淋巴結(jié)的套入。如果在分型較困難的時(shí)候我們可以用探頭加壓以幫助其復(fù)位，如果還不行者可讓患兒活動(dòng)或熱敷半小時(shí)后再?gòu)?fù)查超聲[6]，如果套疊包塊仍然沒(méi)有消失者可給予相關(guān)對(duì)癥處理24小時(shí)后再次復(fù)查，如若仍不復(fù)位者再行灌腸治療。

綜上所述，超聲已經(jīng)作為小兒原發(fā)性腸套疊的首選檢查方法，而高頻超聲能夠更加細(xì)致全面的分析套疊包塊的聲像圖特點(diǎn)，可以早期及時(shí)的發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腸套疊并對(duì)其進(jìn)行分型，并可動(dòng)態(tài)的觀察及復(fù)查隨訪(fǎng)，避免不必要的灌腸復(fù)位及手術(shù)治療，對(duì)小兒原發(fā)性腸套疊的診斷及治療具有重要的臨床意義。