楊主敏，曾洪波，王 鮮 （貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550000）

0 引言

不同原因使多種細(xì)胞在視網(wǎng)膜內(nèi)表面增殖形成纖維膜，當(dāng)纖維膜位于黃斑附近時稱為黃斑前膜（macular epiretinal membrane， MEM ）［1］。 前膜的收縮可使黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)紊亂和視功能破壞，嚴(yán)重程度與視網(wǎng)膜皺褶、變形狀況及水腫密切相關(guān)［2］。研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性黃斑前膜占黃斑前膜的80%［3］，其主要高危因素之一為年齡，發(fā)病率隨年齡增加而增加，超過50歲時發(fā)病率約6%，而年齡達(dá)到75歲時，發(fā)病率可達(dá)20%，10%～20%的病例可出現(xiàn)雙眼發(fā)?。?］。目前黃斑前膜尚無確切的藥物治療效果，玻璃體切割手術(shù)是治療黃斑前膜的有效方法，能使患者獲得較好的視功能［5］。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography， OCTA）是一種無創(chuàng)、方便和快捷的新型血管影像學(xué)工具。OCTA檢查通過使用分頻增幅去相干血管成像的核心演算技術(shù)來得到眼底血管圖像。OCTA可分層觀察視網(wǎng)膜淺層、深層毛細(xì)血管及脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管［6］；可對早期沒有明顯滲漏的脈絡(luò)膜新生血管進(jìn)行掃描觀察，能清楚地觀察視網(wǎng)膜微血管形態(tài)，分辨率較FFA／ICGA 高［7］。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診的特發(fā)性黃斑前膜患者25例25眼，其中男性患者10例（占40%），女性患者15例（占60%），年齡40～70（平均 57．3±27．78）歲。 患者病程為 1～24 月；平均發(fā)病時間為（6．93±10．40）月。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①視力在0．3以下或有嚴(yán)重的視物變形、變小等癥狀影響日常生活的患者；②眼底檢查可見箔樣或不透明的灰白色膜改變；③光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography， OCT）提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層見高反射光帶；④于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行25G玻璃體切割聯(lián)合前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①損害黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及功能的眼底疾?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；②糖尿病、眼外傷、眼底手術(shù)等繼發(fā)性黃斑前膜；③高眼壓（≥21 mmHg）或青光眼患者，有明顯白內(nèi)障者。

1．2 檢查方法

1．2．1 眼科檢查 所有患者術(shù)前、術(shù)后3月進(jìn)行最佳矯正視力，眼壓，裂隙燈下眼前節(jié)、眼底檢查，眼底彩照，OCT檢查。

1．2．2 OCTA檢查 所有納入的研究對象在術(shù)前、術(shù)后3月進(jìn)行OCTA檢查。檢查時取舒適坐位，下頜置于下頜托上，囑患者患眼注視前方目鏡中藍(lán)色光點3 s以上，盡量避免眨眼或頭位偏移，選擇視網(wǎng)膜血流成像3 mm×3 mm范圍模式進(jìn)行掃描?？勺詣由?個層面的黃斑血流密度圖像：表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜、外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。為避免測量誤差，重復(fù)進(jìn)行3次測量。

1．3 手術(shù)方法 所有患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除手術(shù)。由同一有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師操作；局部麻醉；TSV25G系統(tǒng)行玻璃體切除；玻腔內(nèi)注射TA，剝除前膜及玻璃體后皮質(zhì)；吲哚青綠給予內(nèi)界膜染色，剝除內(nèi)界膜組織。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS22．0軟件分析，術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）采用±s表示，進(jìn)行配對t檢驗，微血管扭曲組與非扭曲組BCVA的差異性進(jìn)行獨立樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)微血管有無扭曲分為微血管扭曲組和非扭曲組。非扭曲組OCTA的表現(xiàn)如下。①淺層En?face圖像見前膜輪廓；②B?scan圖像可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面線狀高反射信號；③OCT血流圖像見FAZ區(qū)拱環(huán)，血管扭曲走行正常（圖1）。視網(wǎng)膜深層、無血流層、脈絡(luò)膜層未見明顯異常反射。微血管扭曲組OCTA表現(xiàn)如下。①淺層En?face圖像見明顯的前膜輪廓，網(wǎng)膜皺褶（圖2）；B?scan圖像可見視網(wǎng)膜內(nèi)表面線狀高反射，視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)紊亂（圖3）；OCT血流圖見黃斑附近血管迂曲及FAZ區(qū)范圍縮小或消失（圖4）。②深層OCT血流成像圖：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張，分布稀疏，血流信號減低。③視網(wǎng)膜無血流層：無血流信號。④脈絡(luò)膜層：血流信號豐富，分布均勻。術(shù)后3月患者血管扭曲的程度有所好轉(zhuǎn)，F(xiàn)AZ區(qū)面積有部分增大。本研究組患者術(shù)前與術(shù)后3月的BC?VA 比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表 1），微血管扭曲組與非扭曲組BCVA比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表2）。血管扭曲組的患者術(shù)后視力恢復(fù)較差，這可能是因為前膜對視網(wǎng)膜的牽拉較重，導(dǎo)致黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜微血管扭曲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，從而影響視功能恢復(fù)。

表1 術(shù)前與術(shù)后3月LogMar BCVA比較

表2 微血管扭曲組與非扭曲組LogMar BCVA比較

圖1 微血管非扭曲組淺層血流圖像

圖 2 En?Face 圖像

圖 3 B?Scan 圖像

圖4 微血管扭曲組淺層血流圖像

3 討論

目前，特發(fā)性黃斑前膜的發(fā)病機制仍未明確，但有研究［8］提出可能是因為年齡的增長使玻璃體發(fā)生后脫離，牽拉損傷視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，使視網(wǎng)膜多種細(xì)胞移行、增殖和聚集，同時分泌多種細(xì)胞因子，形成黃斑前膜。OCTA具有的獨特優(yōu)點如下所述［9］。①無需靜脈注射造影劑，避免FFA引起的并發(fā)癥；獲取圖像所用的時間短。②分層觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管的形態(tài)，特別是黃斑拱環(huán)區(qū)及視盤區(qū)的微血管結(jié)構(gòu)。玻璃體切割聯(lián)合前膜及內(nèi)界膜剝膜術(shù)是治療黃斑前膜的有效方法［10］。 有研究［11－12］證明了術(shù)后 3 月視力較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究證明術(shù)后3月BCVA較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異，說明玻璃體切割聯(lián)合剝膜術(shù)能較好地改善患者的視力。黃斑前膜的發(fā)生及進(jìn)展是一個緩慢但持續(xù)的過程，早期（如微血管非扭曲組）前膜較薄，牽拉作用較弱，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管屏障功能正常，血管形態(tài)正常，組織間隙無滲漏，因而對視功能影響較??；隨著前膜的牽拉作用增強，視網(wǎng)膜細(xì)血管形態(tài)變化及屏障破壞，組織滲漏，視網(wǎng)膜增厚等導(dǎo)致視功能下降。本研究發(fā)現(xiàn)微血管扭曲組的患者術(shù)后視力恢復(fù)較差，這可能是因為前膜對視網(wǎng)膜的牽拉較重，導(dǎo)致黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血管扭曲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，從而影響視功能恢復(fù)。手術(shù)時機的選擇一直存在爭議，有研究［13］認(rèn)為，早期黃斑前膜可隨訪觀察，有視物變形時需要進(jìn)行手術(shù)，其變形的程度影響預(yù)后，預(yù)示手術(shù)在視物變形嚴(yán)重之前進(jìn)行，術(shù)前視力越好，術(shù)后恢復(fù)越好。 García?Fernández 等［14］也證明術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA有正相關(guān)性。故在視網(wǎng)膜微血管扭曲前或視網(wǎng)膜牽拉嚴(yán)重之前手術(shù)，可能會獲得較好的視功能。使用OCTA可無創(chuàng)、定期監(jiān)測患者視網(wǎng)膜微血管的形態(tài)，為手術(shù)提供一定的參考。