方 敏，馮 拓，吳凱男，盛 湲，于 躍 （海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院甲乳外科，上海200433）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌仍然是女性發(fā)病率最高的癌癥。隨著外科手術(shù)方式的進(jìn)步及乳腺癌治療手段的增多，患者在關(guān)注疾病預(yù)后的同時(shí)，對(duì)術(shù)后乳腺外觀及術(shù)后生活質(zhì)量越來(lái)越重視［1］。為兼顧乳腺術(shù)后外觀及腫瘤安全性，保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)（nipple?spar?ing mastectomy，NSM）的比例正逐年上升。

1 NSM的應(yīng)用現(xiàn)狀

1．1 治療性NSM 盡管乳腺癌的保乳手術(shù)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但有文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道大約 1／3 的有保乳條件的患者，由于對(duì)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮而要求行乳腺癌的根治性手術(shù)；另外，還有一部分不具備保乳條件的患者。上述患者均需通過(guò)術(shù)后乳房再造才能獲得較好的乳房外觀。NSM在盡可能控制乳腺癌局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，保留了乳頭乳暈復(fù)合體（nipple?areola complex，NAC）的外觀及功能，為術(shù)后乳房再造提供了良好的前提。

在一項(xiàng)納入29項(xiàng)研究的薈萃分析［4］中，腫瘤累及NAC的總體概率為11．5%。因此，乳頭乳暈處是否能獲得陰性切緣將成為評(píng)估NSM是否可行的重要因素。 有多項(xiàng)研究［5－6］提出腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤距NAC的距離＜2 cm、Paget's病以及伴有乳頭溢液的患者不宜選擇NSM。但隨著越來(lái)越多研究的開展，NSM的手術(shù)指征正在被逐漸放寬，甚至對(duì)于部分淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者也可行NSM，其預(yù)后情況與改良根治術(shù)相當(dāng)［7－8］。因此，對(duì)于一些特定的患者可以選擇行NSM已被寫入NCCN指南［9］。

1．2 預(yù)防性NSM 隨著高通量測(cè)序技術(shù)及基因解讀技術(shù)的發(fā)展，一部分遺傳高風(fēng)險(xiǎn)人群在發(fā)病前即可被檢出，而乳腺切除術(shù)是預(yù)防遺傳性乳腺癌的手段之一，可將乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低90%以上［10－11］。 另外，對(duì)于一些家族性乳腺癌患者，為了降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需行預(yù)防性對(duì)側(cè)乳腺切除術(shù)。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變攜帶者行預(yù)防性乳腺切除術(shù)的比例可達(dá)40%［12］。對(duì)于行乳腺預(yù)防性手術(shù)切除的患者，主要需要考慮兩方面的問題：首先，盡可能地切除腺體組織以預(yù)防乳腺癌的發(fā)生；其次，選擇更有利于改善術(shù)后乳腺外觀的手術(shù)方式以維持患者身心健康、提高患者生活質(zhì)量。基于以上兩點(diǎn)，NSM在這部分人群中具有較大優(yōu)勢(shì)。在一項(xiàng)納入201名BRCA突變攜帶者的回顧性研究［13］中，包括150名行預(yù)防性NSM的患者和51名行治療性NSM的患者，經(jīng)過(guò)32．6個(gè)月的隨訪后僅1名預(yù)防性NSM術(shù)后的患者腫瘤復(fù)發(fā)，且不在NAC區(qū)域。另外，還有一些其他的樣本量較小的研究也均支持NSM在預(yù)防乳腺癌中的作用不亞于傳統(tǒng)的乳腺切除手術(shù)［6，14－15］。 基于目前的研究結(jié)果，我們有理由相信隨著更多高質(zhì)量前瞻性研究的開展及現(xiàn)有研究隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，將有更多的證據(jù)支持NSM用于乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防性治療。

1．3 NSM術(shù)后乳腺重建 一般來(lái)說(shuō)，保留NAC的最終目的是為了更好的乳房重建。因此在行NSM時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于有乳房下垂的患者，須在手術(shù)時(shí)通過(guò)設(shè)計(jì)切口調(diào)整乳房形態(tài)及NAC位置；②可結(jié)合患者隆乳或縮乳的意愿對(duì)雙側(cè)乳房同時(shí)進(jìn)行整形；③對(duì)于乳腺癌患者，需結(jié)合病情及患者意愿選擇行一期或二期乳腺重建。

2 NSM的安全性討論

2．1 腫瘤安全性 雖然NSM具有良好的外形效果，但是關(guān)于該術(shù)式的腫瘤安全性始終存在爭(zhēng)議。無(wú)病生存率（disease free survival，DFS）和總體生存率（overall survival，OS）是評(píng)估腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)，但NSM最主要的爭(zhēng)議是保留NAC是否更易導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)，因此本文重點(diǎn)探討NSM與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系。

在較早期的一些研究［16－17］中發(fā)現(xiàn) NSM 與較高的局部復(fù)發(fā)率相關(guān)，而近期的絕大多數(shù)研究支持對(duì)于有選擇性的患者，NSM是安全可行的。這可能與乳腺癌非外科手術(shù)治療方式的發(fā)展及該術(shù)式逐漸成熟相關(guān)。在最近一項(xiàng)納入37篇文獻(xiàn)的薈萃分析［3］中，NSM術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)率僅為2．38%，并不高于傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。在Smith等［18］的研究中，2182例NSM在經(jīng)過(guò)51個(gè)月的中位隨訪后并沒有發(fā)生NAC復(fù)發(fā)事件。在我國(guó)開展的探討NSM安全性的多項(xiàng)研究［19－20］中，也支持 NSM 術(shù)后預(yù)后與傳統(tǒng)根治術(shù)相當(dāng)。

從理論上講，腫瘤細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管生長(zhǎng)時(shí)可能累及NAC，而保留NAC則為腫瘤的局部復(fù)發(fā)提供了更多的可能。然而在Stanec等［21］的研究中，乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率及NAC復(fù)發(fā)率分別為3．7%和1．2%，并不高于根治性手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率。在一項(xiàng)以788名行NSM及144名行改良根治性手術(shù)的患者為研究對(duì)象的回顧性研究［22］中，經(jīng)過(guò)78個(gè)月的中位隨訪時(shí)間，并未發(fā)現(xiàn)NSM與傳統(tǒng)根治性手術(shù)在局部復(fù)發(fā)率及總體生存率方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在臨床上，腫瘤大小是術(shù)前評(píng)估NSM是否可行的重要因素之一。大多數(shù)的研究中選擇腫瘤直徑＜2 cm的患者行NSM以降低患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但是，隨著外科醫(yī)生對(duì)于NSM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富及越來(lái)越多的患者對(duì)于保留NAC意愿的增強(qiáng)，腫瘤直徑＞2 cm已并不是NSM的絕對(duì)禁忌癥。越來(lái)越多的學(xué)者正在嘗試對(duì)腫瘤分級(jí)為T2以上的患者行NSM，在Leclère等［23］的研究中，納入的 41 名 NSM 術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率為5．3%，其中18名患者腫瘤直徑＞3 cm。在Burdge等［24］的研究中甚至提出NSM可運(yùn)用于局部晚期乳腺癌，在他們的研究中，NSM組患者腫瘤平均直徑為（3．4±2．2） cm，經(jīng)過(guò) 18 個(gè)月的中位隨訪時(shí)間后，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率為10．3%。

腫瘤距NAC的距離是評(píng)估NSM安全性的另一重要因素，而評(píng)估距離的最主要方法是基于乳腺M(fèi)RI檢查［25］。但是目前仍然缺乏確切的數(shù)據(jù)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為＜2 cm是NSM的禁忌癥，但有研究提示在腫瘤距NAC僅1 cm的患者中，局部復(fù)發(fā)率較其它患者并沒有明顯差異［26］。在測(cè)量腫瘤距NAC距離的同時(shí)必須兼顧腫瘤的位置，因?yàn)樵诙囗?xiàng)研究［27－28］中指出，腫瘤分布于乳腺中央?yún)^(qū)是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞累及NAC的重要危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)納入219例改良根治術(shù)標(biāo)本的研究［5］中，向心分布與偏心分布的腫瘤侵犯NAC的概率分別為68%和2．5%。

此外，腫瘤的病理類型及免疫組化結(jié)果也是影響NSM安全性的重要因素。導(dǎo)管原位癌（ductal carci?noma in situ，DCIS）是引起NSM術(shù)后NAC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，這可能與部分DCIS分布范圍較廣相關(guān)［29－30］。 大多數(shù)研究［30－31］支持激素受體陽(yáng)性、HER?2陰性的患者更適合行NSM。但這可能與激素受體陽(yáng)性的乳腺癌本身預(yù)后好、局部復(fù)發(fā)率低相關(guān)，而與NSM本身引起的腫瘤安全性無(wú)關(guān)。

2．2 手術(shù)安全性 在評(píng)估NSM腫瘤安全性的同時(shí)，我們必須衡量NSM的手術(shù)安全性。術(shù)后乳頭壞死仍然是NSM術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在不同的研究中差別較大，從 3．5%至 12．1% 不等［32－35］。乳頭壞死不僅與患者的年齡、有無(wú)吸煙史相關(guān)，亦與手術(shù)技術(shù)及術(shù)后護(hù)理相關(guān)［36］。手術(shù)切口的位置及NAC皮瓣的的厚度是影響乳頭血供的重要因素，術(shù)后NAC區(qū)域正確的包扎是避免乳頭缺血的重要保證［22］。但從整體來(lái)看，NSM術(shù)后乳頭壞死的發(fā)生率并不高。

此外，NSM的術(shù)后并發(fā)癥還包括術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、感染及假體取出等。但上述并發(fā)癥的發(fā)生率受多種因素的影響，如：①各中心術(shù)后護(hù)理水平的差異；②各中心是否能完成足夠的學(xué)習(xí)曲線，掌握良好的手術(shù)操作技術(shù)；③假體植入的時(shí)間，包括一期植入和二期植入；④乳房重建的方式，包括植入硅膠假體和自體組織重建等。由于目前尚缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述并發(fā)癥的發(fā)生率仍然存在爭(zhēng)議。

3 總結(jié)與展望

在選擇NSM時(shí)應(yīng)兼顧患者意愿及腫瘤特征，NSM對(duì)于滿足適應(yīng)癥的患者不僅是一種安全的手術(shù)方式，更是一種能改善生活質(zhì)量的手術(shù)方式。相信隨著乳腺癌治療手段的增多及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，NSM將逐步替代更多的傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)。