馮 震,董 洋,張新生,張乾世,張衛(wèi)彬,張振興,劉敦波,任雙義

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胃腸外科，遼寧 大連 116027；2.錦州市中心醫(yī)院 普外科，遼寧 錦州 121000)

胃癌是我國消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中，胃癌發(fā)病率、死亡率均居第2位[1]。根治性手術(shù)是治療胃癌的主要方式。隨著外科技術(shù)和器械的日新月異，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已經(jīng)越發(fā)普及，技術(shù)上由2D發(fā)展到3D，手術(shù)方式由腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除推廣到完全腹腔鏡下根治性全胃切除[2-4]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后消化道重建是手術(shù)的難點(diǎn)之一，而全胃切除術(shù)后全腔鏡下消化道重建技術(shù)更為復(fù)雜。2016年1月至2017年10月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科對45例胃癌患者進(jìn)行3D全腔鏡下根治性全胃切除，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年10月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科診斷為胃癌并行3D全腔鏡下根治性全胃切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡證實(shí)為胃癌；(2)術(shù)前胸腹部CT檢查未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)操作規(guī)范依據(jù)2014年第4版《胃癌治療指南》規(guī)定實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，行D2淋巴結(jié)清掃；(4)無嚴(yán)重心、腦、肝、腎等基礎(chǔ)疾??；(5)術(shù)前未行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部手術(shù)史；(2)術(shù)前行放化療或靶向治療等非手術(shù)治療；(3)合并其他系統(tǒng)或器官良、惡性腫瘤；(4)聯(lián)合臟器切除；(5)嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病而無法耐受腹腔鏡手術(shù)。入組病例共45例，其中男32例，女13例；年齡36～79歲，平均(63.07±10.46)歲；行uncut Roux-en-Y吻合39例、食管空腸π形吻合6例。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備:手術(shù)均使用蛇盤3D全高清腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)者佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)。麻醉：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。體位及戳卡位置:患者采用仰臥分腿位，頭高腳低約15°，主刀位于患者左側(cè)(清掃No.4s、No.10淋巴結(jié)時(shí)，位于患者兩腿之間)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，臍下留置10 mm戳卡作為觀察孔，左腋前線肋下2 cm處留置10 mm戳卡作為主操作孔，左鎖骨中線平臍孔水平留置5 mm戳卡為副操作孔，右腋前線肋下與右鎖骨中線平臍水平分別留置5 mm戳卡作為助手操作孔。手術(shù)過程:遵循腫瘤根治手術(shù)無瘤原則。淋巴結(jié)清掃：自橫結(jié)腸中部向右側(cè)切除大網(wǎng)膜，暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃No.4d和No.6淋巴結(jié)；裸化十二指腸球部并離斷十二指腸，循胃十二指腸動(dòng)脈向上顯露胃右動(dòng)靜脈，清掃No.5組淋巴結(jié)；沿肝固有動(dòng)脈清掃No.12a組淋巴結(jié)；向上掀起胃體，于血管根部分離胃左動(dòng)靜脈，并顯露肝總動(dòng)脈、腹腔干及脾動(dòng)脈干近段，清掃No.7、No.8a、No.9和No.11p組淋巴結(jié)；將胃翻至左上腹，切除肝胃韌帶，清掃No.1和 No.3組淋巴結(jié)，充分游離食管下段，注意保護(hù)胸膜；術(shù)者移位至患者兩腿之間，自橫結(jié)腸中部向左側(cè)切除大網(wǎng)膜，至胰體尾部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左血管，游離切除脾門周圍淋巴結(jié)締組織，再依次結(jié)扎切斷胃短血管，直至食管左側(cè)，清掃No.4s、No.10和No.2組淋巴結(jié)。全腔鏡下消化道重建：(1)Uncut Roux-en-Y吻合：用束帶牽拉食管胃結(jié)合部，于食管右側(cè)壁打開一小口，將距Treitz韌帶約25 cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前上提至食管下端開口處，檢查空腸系膜張力，在系膜無張力情況下于空腸對系膜緣開一小口，用60 mm直線切割閉合器將食管與空腸行側(cè)側(cè)吻合，用60 mm直線切割閉合器關(guān)閉食管空腸共同開口，用60 mm直線切割閉合器將距食管空腸吻合口約45 cm處輸出攀與輸入攀行側(cè)側(cè)吻合，于距食管空腸吻合口約5 cm處閉合輸入攀腸管。V-loc線加固縫合食管空腸吻合口及十二指腸斷端。(2)食管空腸π形吻合：用束帶牽拉食管胃結(jié)合部，于食管右側(cè)壁打開一小口，將距Treitz韌帶約25 cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前上提至食管下端開口處，檢查空腸系膜張力，在系膜無張力情況下于空腸對系膜緣開一小口，用60 mm直線切割閉合器將食管與空腸行側(cè)側(cè)吻合，再用60 mm直線切割閉合器離斷食管和空腸并關(guān)閉食管空腸共同開口。游離空腸系膜，切除部分空腸，距食管空腸吻合口以遠(yuǎn)45 cm處用60 mm直線切割閉合器行輸入攀輸出攀側(cè)側(cè)吻合。V-loc線加固縫合食管空腸吻合口及十二指腸斷端。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔出時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。(3)術(shù)后病理：腫瘤分化程度、TNM分期。(4)住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

本研究45例3D全腔鏡下根治性全胃切除術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡。(1)手術(shù)情況：平均手術(shù)時(shí)間為(218.22±33.30)min，平均出血量為(117.06±71.33)mL，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目(36.48±17.49)個(gè)。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間為(3.33±1.47)d，平均拔出腹腔引流管時(shí)間(10.26±6.72)d，術(shù)后平均住院時(shí)間(11.80±8.29)d；45例患者中共8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為食管空腸吻合口漏4例、肺炎2例、重癥胰腺炎1例、切口感染1例。(3)術(shù)后病理檢查情況：低分化腺癌30例，中分化腺癌11例，高分化腺癌4例；T4 32例、T3 2例、T2 3例、T1 8例，N3 14例、N2 8例、N1 8例、N0 15例。(4)平均住院費(fèi)用(83370.35±15490.54)元。詳見表1。

表1 45例患者圍手術(shù)期情況Tab 1 Perioperative status of 45 patients

3 討 論

1992年，Goh等[5]首次報(bào)道了全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，使用直線切割吻合器行腹腔鏡下體內(nèi)BillrothII式吻合。至今，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)已有20余年，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的可行性及安全性已得到了大家的認(rèn)可，表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，越來越受到外科醫(yī)生的青睞。近年來，由于胃上部癌越來越多，相對復(fù)雜的腹腔鏡根治性全胃切除在國內(nèi)外得到逐步開展[6]。全腔鏡下根治性全胃切除的重點(diǎn)和難點(diǎn)為淋巴結(jié)清掃和腔鏡下消化道重建，對術(shù)者的要求極高，以致全腔鏡下根治性全胃切除在臨床上開展相對較少。目前，腹腔鏡輔助全胃切除，小切口輔助消化道重建仍是許多醫(yī)院的首選。而全腔鏡下全胃切除及體內(nèi)吻合學(xué)習(xí)曲線較長，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺，全腔鏡下根治性全胃切除只被少數(shù)大型醫(yī)院接受。

2D腹腔鏡是二維平面成像技術(shù)，術(shù)者在顯示器中難以辨別腹腔內(nèi)組織的前后、遠(yuǎn)近關(guān)系，對于手術(shù)器械的進(jìn)入深度及方向很難掌握[7-8]。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)能提供與開腹手術(shù)相似的立體視覺，使空間定位更加準(zhǔn)確，對胃周血管及層次的顯露更加清晰；彌補(bǔ)了2D腹腔鏡的上述缺點(diǎn)。2012年謝先木等[9]報(bào)道腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(348.30±37.80)min、術(shù)中出血量(158.30±127.40)mL、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間(3.60±2.10)d。2014年陳為明[10]報(bào)道腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(343.25±36.62)min、術(shù)中出血量(157.83±52.21)mL。2018年辛樂等[11]報(bào)道腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)術(shù)中出血量(189.96±70.95)mL、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(20.27±4.02)個(gè)、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間(4.35±1.93)d、術(shù)后住院時(shí)間(12.31±2.69)d。本組45例患者，均成功行3D全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，并取得了較好的近期臨床療效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間等效果均較好，尤其在淋巴結(jié)清掃上取得了滿意的數(shù)目?？梢缘贸?D全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)3D高清腹腔鏡系統(tǒng)能使術(shù)野放大，在裸化血管根部及清掃淋巴結(jié)方面更加準(zhǔn)確，減少了術(shù)中出血，進(jìn)而減少因止血而增加整體手術(shù)時(shí)間的機(jī)會(huì)；(2)微創(chuàng)優(yōu)勢更突出，全腔鏡手術(shù)避免了腔鏡輔助時(shí)劍突下6～8 cm的切口，達(dá)到了更好的微創(chuàng)及美觀效果，全腔鏡手術(shù)避免了小切口輔助時(shí)盲目牽拉導(dǎo)致的組織撕扯及血管出血，減少輔助切口所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)；(3)全腔鏡下行消化道重建，簡化了操作流程，視野比小切口輔助下更加廣闊，不容易出現(xiàn)腸管遠(yuǎn)近端方向誤判或者腸管打折等失誤[12]。

本研究中，4例患者術(shù)后出現(xiàn)食管空腸吻合口漏，考慮為吻合口位置過高，吻合口張力過大可能，術(shù)后置入空腸營養(yǎng)管，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺炎，患者均高齡，離床活動(dòng)較少所致，經(jīng)過抗生素抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)重癥胰腺炎，考慮為患者術(shù)后未控制飲食所致，予以患者禁食水、抑酸、補(bǔ)液、抑酶等對癥處置后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)切口感染，考慮為患者肥胖所致，予以患者徹底清創(chuàng)，定期換藥后切口逐漸愈合。關(guān)于3D全腔鏡根治性全胃切除術(shù)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥還有待于今后大、中樣本的進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

在總結(jié)本組45例3D全腔鏡根治性全胃切除術(shù)患者的臨床資料時(shí)，也發(fā)現(xiàn)3D全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)存在不足：(1)全腔鏡下全胃切除及體內(nèi)吻合學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者要求極高，想要完成高質(zhì)量的全腔鏡根治性全胃切除有一定困難，需要術(shù)者完成相當(dāng)大數(shù)量的手術(shù)病例，越過學(xué)習(xí)曲線后才能達(dá)到；(2)手術(shù)費(fèi)用稍高，全腔鏡下體內(nèi)完成消化道重建，較小切口輔助下完成重建需要更多的直線切割閉合器釘倉，會(huì)導(dǎo)致直接費(fèi)用上升。

綜上所述，3D全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)安全、可行，對患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。值得臨床進(jìn)一步推廣。