肖術芹，王春陽，韓 璐，吳 偉

(大連醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院 1.婦科；2.病案室，遼寧 大連116033)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術已經(jīng)成為一種最常用的婦科手術操作技術，已廣泛應用于婦科良惡性腫瘤的診治。隨著人們對微創(chuàng)的進一步追求，經(jīng)自然腔道內鏡醫(yī)學(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)應運而生，臍作為人體先天殘留的自然瘢痕成為外科微創(chuàng)手術切口的首要選擇，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)在外科領域迅速發(fā)展起來。LESS給女性患者帶來了更美觀的外表，增加了其滿意度[1-2]，但手術操作難度及風險也逐漸增大。鏡下縫合是LESS最主要的技術難點，子宮肌瘤剔除術的創(chuàng)面縫合是不可省略的手術步驟，本文分析對比經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術在子宮肌瘤剔除手術中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年1月至2017年12月大連市婦幼保健院收治的經(jīng)由同一術者施術的子宮肌瘤患者60例。年齡21～59歲，平均(39.97±4.11)歲。納入標準：(1)子宮肌瘤(漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑≤11 cm且肌瘤數(shù)≤3個為宜，漿膜下肌瘤數(shù)不受限制)；(2)無腫瘤標記指標異常；(3)無手術禁忌證；(4)獲倫理委員會批準并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)肥胖者(體重質量指數(shù)≥30)；(2)臍部患有感染傷口；(3)合并嚴重的心肺疾病不能耐受手術；(4)術中進鏡后見盆腔廣泛黏連者；(5)下腹部有明顯手術瘢痕者。60例患者隨機分為單孔組和多孔組，單孔組30例采用LESS；多孔組30例行常規(guī)多孔腹腔鏡。

1.2 方 法

患者平臥位或截石位，氣管插管復合靜脈全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，有性生活者放置舉宮器。單孔組縱行切開臍孔上緣皮膚約10 mm，置入10 mm Tiport建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭探查盆腔，評估LESS的可行性，擴大臍部切口至2.5 cm，置入自制或成品單孔入路平臺，建立氣腹使壓力達到12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；術中采用普通腹腔鏡手術器械或加長器械進行操作，單極電鉤縱形切開漿膜層及肌層；縫合均采用普通微喬線，一根縫合線自腹壁刺入腹腔，線的尾部留于腹壁外并用止血鉗或直鉗鉗夾，腹腔內縫線縫合子宮創(chuàng)面，體外調節(jié)線尾長度起到懸吊固定子宮、拉緊縫線的作用，盡量采用單手縫合以避免器械碰撞，分1～3層連續(xù)縫合創(chuàng)面(穿透宮腔者縫合內膜層)；標本放入標本袋并經(jīng)臍部切口取出；魚鉤線縫合臍部切口的腹膜、筋膜層，美容線皮內縫合。多孔組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術方法，普通微喬線縫合。

1.3 觀察指標

(1)術中情況：手術時間、術中出血量。(2)術后恢復情況：術后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降幅度、術后24 h發(fā)熱的最高體溫、術后住院時間、術后病率(術后24 h至術后5天有連續(xù)2 d體溫≥38 ℃)。(3)術后并發(fā)癥：觀察術后出血、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。(4)術后切口滿意度評分：包括術后24 h VAS 評分(visual analogue score,VAS)、體象量表BIS評分(body image questionnaire,BIS)、切口美觀滿意度CS評分(cosmetic score,CS)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

單孔組與多孔組平均年齡[(39.60±4.53)vs.(40.40±6.23)歲]、BMI [(22.70±2.04)vs.(23.04±1.97) kg/m2]、手術史[5(16.67%)vs.6(20.00%)]、最大肌瘤直徑[ (6.17±1.10)vs.(6.93±1.79) cm]，肌瘤個數(shù)[ (1.60±0.74)vs.(2.20±0.91) 個]，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者圍手術期相關指標比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，無術中并發(fā)癥。單孔組的手術時間明顯長于多孔組[(89.00±14.04)vs.(55.23±15.47)min]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較Tab 2 Comparison of perioperative related indicators between two groups

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況

單孔組與多孔組術后均無出血、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。單孔組1例臍部切口延期愈合。

2.4 兩組患者術后疼痛、身體及切口美觀滿意度比較

單孔組較多孔組術后24 h VAS 評分低[(5.03±0.39)vs.(5.90±0.61)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后BIS評分[(5.07±0.26)vs.(5.87±0.74)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，單孔組患者術后身體滿意度高于多孔組(評分越低身體滿意度越高)。兩組術后CS評分[(40.27±1.28)vs.(36.47±2.07)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，單孔組切口美觀滿意度高于多孔組。見表3。

表3 兩組術后疼痛、身體及切口美觀滿意度比較Tab 3 Comparison of postoperative pain,body and incision aesthetic satisfaction between two groups

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心、腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及手術技巧的不斷提高，經(jīng)臍LESS已被越來越多的應用于婦科手術，LESS能夠完成的手術種類也逐漸增多，從早期的附件手術、子宮切除到近年來已開始應用于婦科惡性腫瘤的診治[3-7]。鏡下縫合一直是腹腔鏡的技術難點，同樣也是經(jīng)臍LESS難中之難，是影響經(jīng)臍LESS子宮肌瘤剔除術廣泛開展的主要因素。本研究對30例子宮肌瘤患者采用普通微喬線經(jīng)腹壁懸吊縫合實施經(jīng)臍LESS子宮肌瘤剔除術，分析對比經(jīng)臍LESS與多孔腹腔鏡手術在子宮肌瘤剔除手術中的應用效果，結果顯示LESS在子宮肌瘤剔除術方面是安全可行的，與多孔腹腔鏡手術相比達到同樣手術目的的同時減少了創(chuàng)傷、更加美觀，但因手術設備、器械的局限性及“同軸操作”等方面的問題，LESS對手術醫(yī)師的手術技巧提出了更高的要求。 經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術中的可行性：(1)術前首先于臍孔處常規(guī)腹腔鏡探查盆腔，做好術前評估，估測本次手術單孔LESS可行性，可有效的避免中轉多孔腹腔鏡或中轉開腹的機會。(2)肌瘤大小、數(shù)目與部位的選擇應循序漸進，初學者應控制直徑在8 cm以下，數(shù)目在1～3枚之間，從宮底與前壁的肌瘤開始。從LESS的學習曲線[8]可見，對LESS的手術操作者要求有熟練的普通腹腔鏡手術基礎，選擇合適的手術適應證，具備這兩方面條件，LESS下子宮肌瘤剔除術安全、可行。(3)有性生活患者使用舉宮器可協(xié)助固定子宮、暴露術野；無性生活患者，術中可將普通微喬線經(jīng)腹壁穿刺輔助牽拉、懸吊固定子宮，暴露術野、加快手術速度。(4)子宮肌瘤剔除后縫合過程中使用經(jīng)腹壁懸吊線體內外結合打結[9]，或免打結的倒刺線，縮短了手術時間。(5)普通腹腔鏡器械配合加長器械可減少器械間干擾，盡量單手縫合均可以有效縮短手術時間。(6)因臍切口較普通腹腔鏡切口要寬闊，瘤體標本置入取物袋后，自臍切口以尖刀“削蘋果式”分解取出較普通腹腔鏡更加方便快捷。(7)經(jīng)臍LESS切口在患者臍部，痊愈之后看不到疤痕，具有很好的腹部美容效果及心理上的滿足愉悅感，更易被廣大女性患者接受，特別是年輕女性；普通腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后左下腹15 mm腹壁切口術后疼痛率高達50%，相對于此，經(jīng)臍LESS創(chuàng)口數(shù)量減少，且臍部血管神經(jīng)分布少，術后并發(fā)癥發(fā)生幾率降低、切口疼痛的機率也大大降低。本研究經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者的身體及切口滿意度均明顯高于常規(guī)腹腔鏡組，更加符合微創(chuàng)理念。本研究結果顯示單孔腹腔鏡組除手術時間長于常規(guī)腹腔鏡組外，術中出血量、術后Hb下降幅度、術后病率、住院時間等兩者之間差異均無統(tǒng)計學意義，說明單孔腹腔鏡手術已達到與多孔腹腔鏡手術一樣的手術效果。并無一例并發(fā)癥發(fā)生，說明單孔腹腔鏡手術是安全可行的。趙萬成等[10]報道了相同的研究結果。

經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術中所發(fā)現(xiàn)的問題：(1)經(jīng)臍LESS的設備及技術問題也是所有LESS面臨的問題，經(jīng)臍LESS器械皆經(jīng)臍孔入腹腔，體外操作手柄擁擠、相互干擾，體內無法形成多孔腹腔鏡下的操作三角關系，不利于組織的牽拉和暴露；腹腔鏡攝像頭手柄體積大，有的30°鏡導光束與手柄呈直角連接，加重了體外器械的干擾；迫切需要性價比較高的有針對性的LESS設備及器械，如更細小、可彎曲的光學系統(tǒng)，加長、帶彎曲的硬質手術器械等，隨著設備與器械的不斷開發(fā)與更新，LESS會快速發(fā)展起來。(2)單孔組有1例患者術后臍孔處切口延遲愈合，但并未影響到此患者的BIS及CS評分。分析原因可能為臍部為人體天然瘢痕，血運較差，縫合后局部張力大加重血運不良；其次臍部皺褶較多不平整，縫合中易對合不良，導致部分組織游離與周圍組織相貼不緊密。針對這個問題本研究組調整了臍部切口縫合方法，分3層縫合，分別為腹膜筋膜層、筋膜脂肪層(切口上下兩端部分超出臍緣有脂肪層)、皮下層；第一、二層使用00可吸收魚鉤線連續(xù)縫合，注意對合恢復自然解剖結構，不留死腔；皮下使用000可吸收線埋縫；要嚴格止血，如切口有滲血將影響術后切口愈合。

綜上所述，經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術中應用是可行的，并具有和常規(guī)多孔腹腔鏡一樣的效果與安全性，比多孔腹腔鏡更美觀并迎合女性患者愛美的需求。倒刺線及普通微喬線經(jīng)腹壁提拉法利于術中縫合，值得推廣應用。但尚需改進設備與器械，提高手術技巧，加快手術速度。目前經(jīng)臍LESS在本院尚處于起步探索階段，病例選擇比較嚴格，數(shù)量有限，尚需要更多病例，多中心的聯(lián)合研究來證實其安全可行性及可推廣性[11]。