楊明禮，蔣成，張超

(1.達(dá)州骨科醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

腰椎滑脫癥是較為常見的疾病，是引起成年人腰腿痛的重要原因之一，其發(fā)病率約5%[1]。腰椎滑脫是某一腰椎相對(duì)于下一位椎體向前滑移。輕度滑脫患者常無明顯臨床癥狀，多采用保守治療。中、重度腰椎滑脫患者，可產(chǎn)生持續(xù)性下腰痛、下肢麻木疼痛、間歇性跛行、影響行走和負(fù)重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，常需要行手術(shù)治療。本院2003年1月至2016年12月對(duì)272例腰椎滑脫癥患者進(jìn)行了后路減壓、內(nèi)固定復(fù)位、椎間融合術(shù)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

272例腰椎滑脫癥患者，其中男性161例，女性111例；年齡56～75歲，平均(65±18.74)歲，所有患者均行腰椎正側(cè)位片，CT檢查，其中102例患者行過伸過屈位X片檢查，滑脫合并峽部裂者215例。參考Meyerding 滑脫分級(jí)，Ⅱ度210例，Ⅲ度62例。L5滑脫102例，L4滑脫119例，L3滑脫51例。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥，以滑脫椎體為中心作腰部正中皮膚切口約10 cm，電刀鈍性剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露滑脫椎體及下位椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，C臂X線機(jī)定位滑脫椎體先將2枚提拉螺釘分別置入滑脫椎體的椎弓根內(nèi)，再將2枚固定螺釘分別置入下位椎體的椎弓根內(nèi)，切除滑脫椎體棘突,切除椎板，側(cè)隱窩減壓，切除肥厚的黃韌帶，對(duì)硬膜和神經(jīng)根徹底減壓，將硬膜及神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，顯露滑脫椎體下椎間盤，切除纖維環(huán)，取出髓核組織，清除上下終板軟骨。再從對(duì)側(cè)牽開硬膜和神經(jīng)根，顯露對(duì)側(cè)的椎間盤并切除髓核組織，清除上下終板軟骨，露出松質(zhì)骨。將合適的剝離器伸入椎間隙，以下位椎體的后上緣為支點(diǎn)，另一端頂住滑脫椎體的下面，使滑脫椎體松動(dòng)復(fù)位，同時(shí)連接螺釘連桿，撐開，提拉，使滑脫椎體復(fù)位，觸摸滑椎后緣與下位椎體后緣感覺平整，無階梯感，C臂透視，復(fù)位滿意。將切下的棘突，椎扳咬成顆粒狀，植入椎間隙前2/3，再植入裝有骨顆粒的椎間融合器，周圍再植入松質(zhì)骨。兩椎間縱向加壓固定，再次探查硬膜，神經(jīng)根無壓迫，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，給予甘露醇治療3 d，抗血栓治療。術(shù)后48 h拔除引流管，拔管后行雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后2～3周作腰背肌鍛煉，術(shù)后3～4周佩戴腰背支具下床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

臨床效果評(píng)價(jià)，參照J(rèn)OA腰痛手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，臨床好轉(zhuǎn)率RIS=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。優(yōu)：RIS≥75%；良：50%≤ RIS≤74%；可：25%≤ RIS≤49%；差：RIS≤24%。

影像評(píng)價(jià)：依據(jù)椎間隙高度，滑脫距離以及椎間隙融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～23個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月，未次隨訪優(yōu)良率92.6(優(yōu)112例、良140例、可14例、差5例、死亡1例)，滑脫復(fù)位率86.3%，椎間骨性融合率96.5%。典型患者手術(shù)前后X片圖像，見圖1。

2.2 手術(shù)前后療效

表1可見，末次隨訪與術(shù)前比較，JOA評(píng)分，椎間隙高度，滑脫距離各項(xiàng)指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者手術(shù)前后療效比較

觀察指標(biāo)手術(shù)前末次隨訪P值JOA腰痛評(píng)分(分)11.2±0.924.1±2.1<0.05椎間隙高度(mm)6.6±1.411.9±2.1<0.05滑脫距離(mm)17.6±5.41.0±0.6<0.05

3 討論

3.1 治療方式及手術(shù)適應(yīng)癥

目前對(duì)于腰椎滑脫癥的治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療。國外學(xué)者M(jìn)atsunaga等[2]通過對(duì)滑脫患者的長期隨訪證實(shí)，多數(shù)滑脫患者經(jīng)過保守治療即可以獲得明顯療效。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為對(duì)于沒有癥狀或癥狀輕微，滑脫程度較輕且無進(jìn)展的患者應(yīng)首先考慮保守治療。雖然大多數(shù)患者可以通過保守治療獲得明顯療效，但仍有約10%的患者需要通過手術(shù)治療來改善臨床癥狀[3]。本組272例Ⅱ、Ⅲ度腰椎滑脫癥患者，通過手術(shù)治療，92.6%的患者消除癥狀。這一結(jié)果與國外學(xué)者Weinstein等[4]報(bào)道的13 個(gè)中心進(jìn)行的對(duì)比研究結(jié)果一致，對(duì)于有持續(xù)癥狀和明確的影像學(xué)表現(xiàn)的腰椎滑脫患者手術(shù)療效明顯優(yōu)于保守治療。因?yàn)楸Ｊ刂委煂?duì)大多數(shù)患者是一種有效的治療方案，所以在選擇手術(shù)治療方式時(shí)需要慎重考慮其適應(yīng)癥。目前對(duì)于腰椎滑脫的手術(shù)適應(yīng)癥國外較為認(rèn)可的主要有一下幾點(diǎn)[5-6]：(1)Ⅱ度以上的腰椎滑脫，頑固性下腰痛或下腰痛加劇，經(jīng)保守治療無效；(2)伴有腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥，出現(xiàn)下肢根性疼痛，間歇性跛行或馬尾神經(jīng)受壓癥狀；(3)病程長，并有逐漸加重脫位趨勢(shì)，影像顯示滑脫程度加重者；(4)出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)損害患者。

3.2 手術(shù)方式

隨著人們對(duì)腰椎滑脫這一疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深以及對(duì)脊柱生物力學(xué)的研究，徹底減壓、復(fù)位、固定融合被認(rèn)為是腰椎滑脫癥手術(shù)治療的原則[7-9]。根據(jù)這一原則對(duì)腰椎滑脫癥的手術(shù)治療主要有以下幾種方式[10]，這些方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。(1)前路椎體間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)， Capener}在1932 年首次將ALIF 用于治療脊椎滑脫，該術(shù)式通過前路椎間融合有效解決了節(jié)段失穩(wěn)并通過恢復(fù)間盤高度復(fù)位滑脫，間接減壓神經(jīng)。同時(shí)該術(shù)式能更好的維持腰椎生理前凸，不干擾椎旁肌肉有效避免了術(shù)后椎旁肌萎縮，前路充分植骨也提高了椎間融合率，但是ALIF有內(nèi)臟損傷、血管損傷、腎靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)及無法進(jìn)行椎管減壓的缺點(diǎn)。(2)后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術(shù)式為目前使用較為廣泛的方式，其通過椎弓根螺釘起到復(fù)位、固定作用，最大程度地保證脊柱的穩(wěn)定性，可以直視下對(duì)椎管及神經(jīng)根管進(jìn)行徹底減壓。在本組272例患者均采用后路手術(shù)方式，其復(fù)位及融合均取得了滿意的結(jié)果，特別是對(duì)于215例椎體滑脫合并峽部裂患者，通過 PLIF術(shù)式取得了良好的療效。(3)椎體環(huán)周360°融合術(shù)，即是后路椎間融合加后側(cè)或后外側(cè)植骨融合，這是近年來部分學(xué)者推崇的一種觀念[12-13]，他們認(rèn)為該術(shù)式可以顯著增強(qiáng)椎間的機(jī)械強(qiáng)度。在本組有15例患者采用了椎間融合結(jié)合后外側(cè)融合的方式，末次隨訪時(shí)15例患者均達(dá)到了骨性融合。(4)極外側(cè)椎間融合術(shù)(extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF)，該術(shù)式為腹膜后前方椎間融合入路的改良，在2006 年由Ozgur 等[14]報(bào)道，該術(shù)式切口在棘突旁肌肉外側(cè)緣，穿過腰大肌進(jìn)入椎間盤，避免了ALIF 血管損傷等并發(fā)癥，但是其仍存在無法實(shí)施椎管減壓的缺點(diǎn)。(5)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。近來采用經(jīng)椎間孔融合術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)[15-17]，對(duì)于不能復(fù)位的腰椎滑脫僅作內(nèi)固定、椎管神經(jīng)根管減壓、后外側(cè)融合術(shù)，據(jù)術(shù)后隨訪資料顯示也可以取得良好的療效，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血少、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，易于被病人接受。

3.3 復(fù)位

對(duì)于滑脫復(fù)位的問題，目前國內(nèi)外仍存在爭議，部分學(xué)者[18]主張完全復(fù)位，以恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀。但也有部分學(xué)者[19]認(rèn)為治療脊柱滑脫合并腰推管狹窄，最重要的是徹底廣泛地減壓以及牢固地固定和融合，滑脫的復(fù)位并非主要目的，脊柱滑脫拉緊后縱韌帶，很好地對(duì)抗了椎間盤的變性膨出，是患者無明顯根性癥狀的原因。復(fù)位后拉長的后縱韌帶松馳，變性的椎間盤容易突出，均可造成新的脊髓神經(jīng)壓迫，因此對(duì)腰椎滑脫的復(fù)位宜采取慎重態(tài)度。張偉[20]等通過對(duì)Ⅰ或Ⅱ度的輕度滑脫患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫癥兩組治療方法都有良好的療效，復(fù)位組與未復(fù)位組在療效方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。認(rèn)為對(duì)于輕度腰椎滑脫癥，可以選擇不復(fù)位。本組272例患者均為Ⅱ度及以上患者，因此均進(jìn)行了滑脫復(fù)位，術(shù)后平均16個(gè)月隨訪，其中完全復(fù)位115例，部分復(fù)位120例，未復(fù)位37例，復(fù)位率86.3%。特別注意的是，復(fù)位應(yīng)適可而止，不一定追求解剖復(fù)位，因腰椎滑脫是長期形成的，其周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉都發(fā)生萎縮，神經(jīng)根也發(fā)生了短縮，如追求解剖復(fù)位可引起神經(jīng)根牽拉傷，同時(shí)拉力螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)的提拉力有限，如果再加用力，螺釘會(huì)松動(dòng)。

3.4 內(nèi)固定

隨著椎弓根螺釘技術(shù)以及各種內(nèi)固定器材的發(fā)展，大量的內(nèi)固定材料被用于臨床，對(duì)于單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者是否應(yīng)用內(nèi)固定，目前爭議較大?？偟内厔?shì)是，應(yīng)用內(nèi)固定，增加融合率。部分學(xué)者[18]認(rèn)為內(nèi)固定可增加融合率，但不一定改善臨床結(jié)果，且內(nèi)固定后可能會(huì)加速相鄰節(jié)段退變。但也有部分學(xué)者[18]認(rèn)為使用椎弓根螺釘固定,不但可以明顯提高融合率，且融合速度快，并很好地恢復(fù)了脊柱的序列，神經(jīng)功能恢復(fù)也優(yōu)于非固定組。在本組272例患者均行了內(nèi)固定，其術(shù)后末次隨訪椎間融合率達(dá)到96.5%，臨床效果優(yōu)良率92.6%，總體手術(shù)效果與國外相關(guān)研究類似。腰椎滑脫的內(nèi)固定器材有RF、Steffee、SoCon、GSS系統(tǒng)等，每種內(nèi)固定器材各有其優(yōu)點(diǎn)，適宜不同的患者。RF、SoCon、GSS系統(tǒng)為雙節(jié)段復(fù)位固定，復(fù)位固定可靠，同時(shí)有縱向撐開作用，適宜各種滑脫患者。GSS系統(tǒng)的螺釘縱向剖面為圓柱形。螺紋深度自螺尖至頸部逐漸變淺，在其頸部趨于光滑，橫向剖面為錐形，這種結(jié)構(gòu)提拉復(fù)位力較強(qiáng)適宜Ⅲ度滑脫者。

3.5 減壓及融合

對(duì)于腰椎滑脫的手術(shù)治療，其療效主要取決于術(shù)中減壓是否徹底。術(shù)中減壓的原則[18]是對(duì)引起神經(jīng)癥狀的致壓因素如增生的黃韌帶、小關(guān)節(jié)、突出的椎間盤等進(jìn)行減壓。若為了追求徹底減壓，術(shù)中盲目擴(kuò)大減壓范圍必然會(huì)過多破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性減低，因此術(shù)中盲目擴(kuò)大減壓范圍是不可取，但減壓不徹底則難以獲得近期的效果。因此對(duì)于減壓范圍的確定，需要主刀醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及術(shù)中情況來具體確定。需要強(qiáng)調(diào)的是腰椎滑脫患者以神經(jīng)根減壓放首位，神經(jīng)根減壓除了切除神經(jīng)根管里的增生的關(guān)節(jié)突，黃韌帶外還要摘除突出的椎間盤髓核組織。有部分極外側(cè)型椎間盤突出[21]，髓核組織在神經(jīng)根管內(nèi)，神經(jīng)根管口外，并不在椎間盤的后外側(cè)，若遺漏，會(huì)造成患者癥狀不緩解。本組272例患者術(shù)中均進(jìn)行了椎管及神經(jīng)根管減壓，術(shù)后患者臨床癥狀緩解非常明顯，但仍然有4例患者術(shù)后癥狀緩解不明顯甚至加重，其原因可能與患者神經(jīng)根長期受壓變性，減壓后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想有關(guān)，但也不排除術(shù)中減壓不夠徹底這一原因。

融合是防止術(shù)后斷釘斷棒、防止再發(fā)脫位、癥狀復(fù)發(fā)的有力措施[22-25]。隨著椎間融合器廣泛應(yīng)用于臨床,其在恢復(fù)椎間隙高度、促進(jìn)植骨融合方面起到了重要作用。本組病例作后外側(cè)融合11例，椎間融合246例，椎間融合結(jié)合后外側(cè)融合15例。單節(jié)段融融合251例，雙節(jié)段融合21例。采用Cage椎間融合器211例，采用TFC融合器51例，為力求達(dá)到椎間骨性融合，認(rèn)真準(zhǔn)備植骨床和豐富的松質(zhì)骨是融合成功的關(guān)鍵。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

腰椎滑脫手術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：(1)術(shù)中出血，腰椎滑脫手術(shù)操作過程較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中剝離深，手術(shù)操作易造成大量失血，特別是術(shù)中進(jìn)入椎管內(nèi)操作時(shí)，易損傷硬膜外靜脈叢，導(dǎo)致術(shù)中大量失血，我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)入椎管后若發(fā)現(xiàn)硬膜外靜脈叢出血，立即用雙極電凝燒灼所有硬膜外出血靜脈叢，如有滲血可用明膠海綿及腦棉片壓迫。值得注意的是術(shù)后引流也是患者失血的重要原因，因此在關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)止血，術(shù)后密切觀察記錄術(shù)后引流情況，手術(shù)后次日復(fù)查患者血常規(guī)，了解患者血紅蛋白情況，若有必要可考慮輸血治療，低血容量會(huì)影響脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)[26]。(2)術(shù)中硬脊膜撕裂，腰椎滑脫手術(shù)在行椎管內(nèi)減壓時(shí)存在硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者突入椎管的椎間盤組織可能與硬脊膜發(fā)生粘連，術(shù)中在分離粘連過程中可能撕裂硬脊膜，對(duì)于曾經(jīng)有過腰椎手術(shù)病史，椎管內(nèi)存在粘連的患者更容易出現(xiàn)硬脊膜的撕裂，硬脊膜撕裂若裂口較大，術(shù)中應(yīng)予以修復(fù)。同時(shí)術(shù)后腦脊液漏是引起術(shù)后切口感染的一個(gè)重要原因，因此對(duì)術(shù)中有硬脊膜撕裂的患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察術(shù)后引流情況及術(shù)后切口情況。(3)術(shù)中神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷包括術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛、馬尾綜合征等，比較少見。在本組病例中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后大小便失禁，行走困難，其發(fā)生原因主要與手術(shù)中減壓和植骨時(shí)過度牽拉硬膜囊及神經(jīng)根有關(guān)。因此在行腰椎滑脫手術(shù)減壓及椎間植骨時(shí)操作一定要輕柔、仔細(xì)。(4)術(shù)后感染，手術(shù)切口感染常發(fā)生于術(shù)后3～5 d，術(shù)后感染的原因有許多，因此對(duì)于腰椎滑脫術(shù)后患者預(yù)防性使用抗生素是必要的，但對(duì)于患者的基礎(chǔ)疾病的檢查與控制也是不可忽視的，在本組病例中有1例患者，術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病糖尿病，術(shù)后切口感染及椎間隙感染，切口長期流膿不愈合，最終患者衰竭死亡。(5)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，脊柱手術(shù)本身所帶來的創(chuàng)傷、失血、脫水造成的血液濃縮，術(shù)后需絕對(duì)臥床休息及術(shù)后疼痛，肢體活動(dòng)量明顯減少，使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，這一系列危險(xiǎn)因素導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生。曾有腰椎滑脫術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞而死亡的病例報(bào)道[27-29]。本組病例我們常規(guī)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行了抗血栓治療，因此術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的下肢的深靜脈血栓形成的情況。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：(1)術(shù)后滑脫復(fù)位的丟失；(2)術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；(3)假關(guān)節(jié)形成；(4)鄰近節(jié)段的退變加速?；颊咝g(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的原因多數(shù)與術(shù)后過早、過頻、過度不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有關(guān)。

采用后路減壓、內(nèi)固定、復(fù)位、椎間融合術(shù)可使92.4%的腰椎滑脫癥患者消除癥狀。嚴(yán)格掌握病適應(yīng)癥，術(shù)中把神經(jīng)根減壓放首位，復(fù)位適可而止，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、抗栓治療等是清除死亡、減少手術(shù)并發(fā)癥的重要措施。