牟韻竹，張正中，劉婷，張浩，房開蘭，李姝，汪愛茹，熊心猜

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000)

痤瘡是毛囊皮脂腺及周圍組織的一種慢性炎癥性皮膚病。病因復(fù)雜，與遺傳，雄激素水平，毛囊漏斗部角化過程增強及毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌增殖等有關(guān)[1]，好發(fā)于皮脂溢出部位，臨床上表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)及瘢痕，痤瘡炎癥后容易遺留色素沉著及血管擴張，即民間俗稱的“痘印”。傳統(tǒng)治療“痘印”方法有一定的局限性。包括口服及局部用藥，時間長，有一定副作用，并且很難通過藥物治療達到較滿意的消退。2016年12月至2017年12月，本科室應(yīng)用果酸聯(lián)合強脈沖光治療痤瘡炎癥后色素沉著及血管擴張取得了一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 入選及排除標準

入選標準：選擇32例痤瘡炎癥后遺留色素沉著及血管擴張的患者，年齡18～36歲，男性3例，女性29例。排除標準：6個月內(nèi)外用或口服維A酸藥物者；施術(shù)部位有未愈合的創(chuàng)面或患有炎癥性、過敏性皮膚病或皮膚敏感狀態(tài)；局部有活動性單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病；日曬傷、光防護不夠及不配合治療者； 精神病患者或情緒不穩(wěn)定者；孕婦、哺乳期、神經(jīng)肌肉障礙患者。 經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

受試者清洗面部，數(shù)碼相機拍攝面部正側(cè)位照片。每位受試者采用果酸和強脈沖光交替治療。每次果酸治療間隔2周后行強脈沖光治療，共包括4次果酸換膚和4次強脈沖光治療。換膚液采用云南滇紅藥業(yè)提供的果酸換膚液(羥基乙酸，中和液) 。起始濃度為20%，涂于患處，避開眼周及口周，在皮膚上停留3～5 min，當患者出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時，以中和液中和，冷敷10 min，每4周1次，4次為1個療程。視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。強脈沖光果酸治療間隔2周后進行。采用以色列飛頓光子Harmony XL治療，波長540/570 nm，脈寬12～15 ms，能量密度16～18 J/cm2。治療參數(shù)以治療后1～ 2 min后出現(xiàn)輕微部發(fā)紅為宜，治療后全臉冰敷，每4周治療1次，4次為1個療程。

1.3 觀察指標及療效評價

采用自身前后對照的方法進行觀察評價。主觀評價：每次治療前及最后一次治療兩周后，醫(yī)師和患者對面部皮膚的變化和治療前后的照片進行對比，并對療效分為4個等級進行評價：無效：0～25%；有效：25%～50%；顯效：50%～75%；痊愈：75%～100%?？陀^評價：測量的環(huán)境包括溫度、濕度和照射光源相對恒定的情況下，在進行每次治療前，使用專業(yè)皮膚圖像分析系統(tǒng)(LB-6021型，深圳郎黛)進行面部成像技術(shù)客觀量化皮膚的顏色、角質(zhì)層水分等生物學(xué)指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件為 SPSS 12.0，采用配對t檢驗，比較治療前后的差異。

2 結(jié)果

2.1 主觀評價

32例患者經(jīng)4次果酸換膚和4次強脈沖光治療后。皮損均有不同程度的改善(圖1及表1)。

2.2 客觀評價

治療前后皮膚顏色和角層含水量的變化:(1)皮膚顏色變化：皮膚色素隨治療次數(shù)增加而呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.631，P<0.05)；(2)角層含水量變化：隨治療次數(shù)增加呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0087，P>0.05)(圖2)。

表1醫(yī)師及患者對皮損改善程度的主觀視覺評估綜合結(jié)果[n(%)]

皮損無效有效顯效痊愈色素沉著2(6.25) 8(25.00)15(46.88)7(21.88)血管擴張1(3.13)9(28.13)17(53.13)5(15.63)

2.3 主觀評價與客觀評價相關(guān)性分析

皮膚色素主觀評價與客觀評價相關(guān)性分析顯示兩者呈正相關(guān)(r=0.652,P<0.05)(表2)。

表2 皮膚色素和水分變化主觀評價與客觀評價相關(guān)性分析

2.4 不良反應(yīng)

整個治療過程中無全身不良反應(yīng)，術(shù)中有疼痛、紅斑、白霜，治療后皮膚干燥、脫屑。

3 討論

果酸換膚術(shù)是一種淺表的化學(xué)剝脫術(shù)，可以用于治療多種皮膚疾病，包括痤瘡及痤瘡后色素沉著等[2]。果酸對表皮的作用有調(diào)節(jié)角質(zhì)化過程，減弱角質(zhì)層細胞間的粘連性，使過度堆積的角質(zhì)細胞分離脫落，預(yù)防和減輕毛囊口角栓堵塞，激活表皮更新，加快皮膚新陳代謝，使新生的角質(zhì)層更致密、更光滑，提亮膚色等[3]。強脈沖光為臨床上應(yīng)用最為廣泛的光治療技術(shù)之一 ，屬于低能量密度下的非剝脫方式嫩膚治療，通過選擇性光熱作用效應(yīng)及生物刺激可治療色素性疾病，血管擴張及光老化等[4]。近年來用于單獨治療炎癥性痤瘡也取得了較好療效[5-6]。但這兩種方法單獨治療都具有一定的局限性：果酸對皮膚具有一定的刺激性，高濃度出現(xiàn)色素沉著的風險較大[7]；而強脈沖光作用溫和，參數(shù)選擇個體化，起效時間長,治療已達到飽和點等，單獨治療往往都需要多次重復(fù)治療才可以獲得較好療效[8]。因此目前國內(nèi)外學(xué)者更提倡聯(lián)合治療以增加療效，縮短療程[8-10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一次聯(lián)合治療后，痤瘡皮膚的色素沉著和紅斑即有所改善，而經(jīng)過4次交替治療后，則達到明顯改善。有研究顯示果酸換膚后可去除多余角質(zhì)層，增加IPL的穿透[8,10]，而IPL聯(lián)合使用可減少果酸過高濃度使用，促進黑素代謝及血管封閉，互為補充，縮短治療時間，減少不良反應(yīng)。同時患者的量化指標如膚色參數(shù)、水分參數(shù)有不同程度的降低。皮膚膚色指數(shù)主觀評價與客觀評價相關(guān)性分析顯示兩者呈正相關(guān)，說明醫(yī)師和患者的視覺評價結(jié)果與客觀量化結(jié)果在面部色素改變及毛細血管擴張方面基本趨向一致。而測量結(jié)果顯示角層含水量變化隨治療次數(shù)增加呈下降趨勢，也與臨床患者術(shù)后訴皮膚緊繃干燥脫屑相符，故在治療后積極使用保濕護膚品是很有必要的。

近來研究表明痤瘡患者常伴有皮膚屏障功能的損傷[11]，而果酸治療因伴隨角質(zhì)層的脫落也會引起皮膚屏障的進一步損傷，因此治療中應(yīng)盡量避免過高濃度使用，果酸換膚過程中操作需細致謹慎，避免程度過深，并加強術(shù)后護理，特別是注意保濕防曬，可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果表明果酸聯(lián)合強脈沖光治療痤瘡炎癥后色素沉著及血管擴張較為安全有效，但鑒于樣本量較小，還需臨床進一步的觀察實踐。