李健，周濤，林昊，林森，王鵬

(馬鞍山市人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 243000)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科多發(fā)病與常見病，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是其一種特殊類型，發(fā)病率低，約2.6%～12%[1-2]，易漏診及誤診。但隨著CT、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，以及對本病認(rèn)識的不斷提高，本病的診斷率大大提高。手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥已被脊椎外科醫(yī)生認(rèn)同。本文對本院2013年8月至2017年6月采用椎旁肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間植骨融合術(shù)治療的23例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例23例，其中男性13例，女性10例；年齡23～68歲，平均51.3歲；其中L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 18例，L5/S1 3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段、極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；(2)不合并椎管狹窄、腰椎滑脫；(3)可有責(zé)任節(jié)段的不穩(wěn)；(4)無手術(shù)絕對禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)口插管全麻方式，俯臥位，腹部懸空，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，正中縱切口，切開皮膚皮下，患側(cè)由皮下向外側(cè)分離腰背筋膜，旁開正中約4 cm切開腰背筋膜，最長肌與多裂肌間隙鈍性分開，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，常規(guī)方法置入定位針，C型臂X光機(jī)透視，位置滿意后，攻絲，置入適當(dāng)長度與直徑的椎弓根螺釘。槍式咬骨鉗咬除病變節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部分或全部，顯露出椎間孔及骨性神經(jīng)根管，探查病變節(jié)段同序列神經(jīng)根(行走根)；如術(shù)前患者有雙根壓迫癥狀，則還需要咬除部分椎板，探查下位神經(jīng)根(出口根)，?？梢姷接坞x的髓核組織。神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，摘除游離的髓核組織，切除椎間盤，常規(guī)處理椎間隙，植入咬除的自體骨，或植入椎間融合器，C型臂X光機(jī)透視，位置滿意后，安裝縱棒，適當(dāng)加壓此節(jié)段。切口放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素3 d，術(shù)后第2天根據(jù)引流量拔除引流管，術(shù)后均復(fù)查腰椎正側(cè)位片。術(shù)后臥床2周，防止臥床并發(fā)癥；2周后，佩戴保護(hù)支具下地。支具佩戴3個月，期間加強(qiáng)腰背肌鍛煉(典型病例見圖1)。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，對患者術(shù)前術(shù)后疼痛進(jìn)行評分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛較重，影像睡眠；7～10分表示劇烈疼痛，無法忍受。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，對患者術(shù)前術(shù)后腰椎功能進(jìn)行評分：0%～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為嚴(yán)重功能障礙；61%～80%為拄拐跛行；81%～100%為無法下床活動。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后下肢根性疼痛癥狀均得到緩解，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口愈合良好。均得到隨訪，隨訪時間6～25個月，平均13個月，分別比較患者術(shù)前及術(shù)后第3天、術(shù)后3個月的VAS、ODI評分，見表1。患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個月VAS、ODI評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改善率評價(jià)：術(shù)后改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。改善率≥80%為優(yōu)，50%～80%為良，30%～50%為可，≤30%為差。23例其中優(yōu)19例，良3例，可1例，差0例。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后VAS和ODI評分比較分)

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥由Abdullah等[3]首先報(bào)道，指突出的椎間盤髓核組織位于椎間孔及椎間孔以外，壓迫和炎性刺激同節(jié)段神經(jīng)根，引起相應(yīng)的臨床癥狀。按照腰椎間盤突出的位置，將其分為三型，Ⅰ型：突出物位于椎管內(nèi)椎孔內(nèi)；Ⅱ型：突出物位于椎間孔內(nèi)；Ⅲ型：突出物位于椎間孔外。與一般腰椎間盤突出壓迫下位神經(jīng)根(出口根)不同，極外側(cè)型腰椎間盤突出壓迫的是同節(jié)段的神經(jīng)根(行走根)，如L3-4極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，壓迫的是L3神經(jīng)根。臨床中，我們也遇到同時壓迫刺激出口根及行走根的極外側(cè)椎間盤突出癥患者，表現(xiàn)出雙根壓迫癥狀，即分型中Ⅰ型。突出的椎間盤髓核組織直接壓迫刺激同節(jié)段的神經(jīng)根，患者表現(xiàn)出明顯的根性疼痛癥狀，腰痛癥狀多不明顯，一般不會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥臨床較少見，占全部腰椎間盤突出癥的2.6%～12%[1-2]，易誤診，國外報(bào)道誤診率30%[4]，國內(nèi)報(bào)道為6.9%[5]。診斷極外側(cè)型椎間盤突出癥，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合MRI、CT等影像學(xué)檢查[6]。目前，手術(shù)是治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的首選[7]。

傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)經(jīng)后正中入路，廣泛剝離椎旁肌，創(chuàng)傷大，出血多，損傷支配椎旁肌的神經(jīng)，可導(dǎo)致部分椎旁肌肉萎縮壞死，術(shù)后常繼發(fā)嚴(yán)重的下腰痛，稱為“融合病”[8]。肌間隙入路是1968年Wiltse等[9]報(bào)道采用椎旁雙切口，由多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入，進(jìn)行不需要減壓的腰椎椎弓根置釘及外側(cè)融合。Ran等[10]指出由椎旁肌間隙入路可明顯減少術(shù)中出血及術(shù)后腰痛的發(fā)生。且由多裂肌及最長肌之間自然間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔及椎板外側(cè)，后方肌肉韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不被破壞[11-12]，暴露出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，方便置入椎弓根螺釘；咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開椎間孔，即可對Ⅱ、Ⅲ型極外側(cè)型腰椎間盤進(jìn)行手術(shù)；如為Ⅰ型，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)咬除部分椎板即可。手術(shù)操作極為方便。

內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨融合的應(yīng)用對脊柱穩(wěn)定性的重建以及縮短臥床時間已是脊柱外科醫(yī)生的共識。極外側(cè)椎間盤突出癥患者手術(shù)時，需要咬除大部分或全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，破壞脊柱的三關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)[13]。但隨著對脊柱內(nèi)固定的深入研究，有學(xué)者[14]研究發(fā)現(xiàn)，過度的內(nèi)固定是導(dǎo)致移植骨的吸收、相鄰椎體骨密度降低以及臨近節(jié)段的退變加速的誘因。Shono等[15]指出植骨區(qū)的適當(dāng)應(yīng)力作用會促進(jìn)骨融合，單側(cè)椎弓根內(nèi)固定的方法被學(xué)者提出。生物力學(xué)研究證明雖然雙邊固定的堅(jiān)強(qiáng)性優(yōu)于單邊固定，但單邊固定提供的穩(wěn)定性能夠滿足椎間融合的需要[16]。單側(cè)椎弓根固定椎間植骨融合所提供的強(qiáng)度適中，為融合節(jié)段及臨近節(jié)段所提供的力學(xué)環(huán)境良好[17]。而且單邊固定操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，縮短手術(shù)時間，節(jié)約患者手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，研究采用椎旁肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間植骨融合治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，節(jié)約費(fèi)用，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)樽甸g的融合提供足夠的穩(wěn)定，為治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥提供一種很好的手術(shù)方式。但此病的發(fā)病率較低，所以本次研究的病例數(shù)較少，缺少大樣本、多中心的對照研究。