蔡碰德　顧恩毅　薛武祥　楊志　蘇淑玲　鄭忠

[摘要] 目的 建立兔腰椎間盤髓核部分摘除纖維環(huán)縫合模型并進(jìn)行MRI分析。方法 2017年5—9月，選用福建中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心新西蘭白兔14只，模型組及對(duì)照組各7只，沿右腹直肌外緣與腰背肌間隙進(jìn)入L2～3椎體前緣。模型組縱形切開纖維環(huán)，針刺使髓核突出，然后縫合纖維環(huán)， 對(duì)照組未切開纖維環(huán)直接逐層閉合手術(shù)切口。術(shù)后2、4、12周分別于兩組椎間盤（L2～3）行MRI掃描并進(jìn)行Pfirrmann分級(jí)，術(shù)后12周處死并解剖動(dòng)物檢查對(duì)照組纖維環(huán)縫合的可靠性。 結(jié)果 術(shù)后2、4、12周作為對(duì)照組的L2～3 椎間盤Pfirrmann分級(jí)前后無明顯變化（Z=0， P=1.0）， 而模型組相應(yīng)節(jié)段的椎間盤從術(shù)后2、4、12周開始即出現(xiàn)T2 加權(quán)像信號(hào)Pfirrmann分級(jí)逐漸增高（Z=-3.44，P<0.01；Z=-2.70，P<0.01），其與對(duì)照組對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.60，P<0.01；Z=-3.44，P<0.01； Z=-3.5，P<0.01）。術(shù)后12周解剖動(dòng)物發(fā)現(xiàn)模型組所有動(dòng)物椎間盤纖維縫合線結(jié)均無脫落、松動(dòng)現(xiàn)象。 結(jié)論 應(yīng)用纖維縱切、針刺髓核，縫合纖維環(huán)法可獲得可靠的新西蘭大白兔椎間盤髓核部分摘除纖維環(huán)縫合模型，可通過MRI早期加以證實(shí)。

[關(guān)鍵詞] 髓核摘除；纖維環(huán)縫合；動(dòng)物模型；新西蘭大白兔

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（c）-0001-05

Establishment and MRI Analysis of the Anular Sutured Model after Partial Removal of Nucleus Pulposus of Lumbar Intervertebral Disc in Rabbits

CAI Peng-de， GU En-yi， XUE Wu-xiang， YANG Zhi， SU Shu-ling， ZHENG Zhong

Department of Orthopedics， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To establish MRI analysis of the anular sutured model after partial removal of nucleus pulposus of lumbar intervertebral disc in rabbits. Methods 14 New Zealand white rabbits from May to September 2017 in the Animal Experimental Middle School of Fujian University of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into the model groups and control group with 7 cases in each. Along the space of outer margin of right obliquus externus abdominis and dorsal lumbar muscle exposure the front edge of L2 to 3. The model group underwent the longitudinal incision of the anular and acupuncture to the nucleus pulposus， in the control group， the anular was not cut and then for the direct closure surgery. In the 2，4，12 weeks after surgery， L2 to 3 was examined by MRI and then for Pfirrmann grading. In 12 weeks after operation， the animals in the model group were killed to examine the reliability of suture. Results The Pfirrmann grade of L2 to 3 disc in the control group in 2， 4， 12 weeks after operation was not significantly changed（Z=0， P=1.0）.In the model group， T2 weighted imaging signal began to appear of the corresponding segments of intervertebral disc since 2， 4， 12 weeks after operation（Z=-3.44， P<0.01； Z=-2.70， P<0.01）. the Pfirrmann grade was significantly higher than that in the control group （Z=-3.60， P<0.01； Z=-3.44， P<0.01；Z=-3.5，P<0.01）.In 12 weeks after operation， no shedding or loosing was found in all the intervertebral disc suture lines in the model group. Conclusion The anular sutured model after partial removal of the nucleus pulposus of the intervertebral disc of New Zealand white rabbits can be obtained by fiber longitudinally cutting and acupuncture of nucleus pulposus suture， which can be confirmed by early MRI.

[Key words] Nucleus pulposus excision； Anular suture； Animal model； New Zealand white rabbit

腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰腿疼痛是臨床十分常見的腰椎退行性疾病，單純髓核摘除術(shù)是手術(shù)治療該疾病的首選方法。然而，術(shù)后復(fù)發(fā)是患者和脊柱外科醫(yī)師共同關(guān)注的難題，其發(fā)生與術(shù)后盤內(nèi)遺留髓核組織、纖維環(huán)裂口愈合能力差、腰椎不穩(wěn)定等因素密切相關(guān)[1-2]。因此，有學(xué)者提出腰椎間盤髓核摘除后縫合修復(fù)破裂的纖維環(huán)可能能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，并有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道支持這一觀點(diǎn)[3-5]。然而， 廣泛的臨床應(yīng)用還需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來證明，建立一種可行性強(qiáng)、安全有效、可重復(fù)性好的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型用于后期的研究十分必要。2017年5—9月，該課題組選用14只新西蘭大白兔作為研究對(duì)象，采用銳月刀切開、結(jié)合針刺絲線縫合的方法建立兔腰椎間盤髓核部分摘除，纖維環(huán)縫合的模型并應(yīng)用MRI掃描進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及造模方法

采用清潔級(jí)健康雄性3個(gè)月月齡新西蘭大白兔14只，體重為1.2～1.5 kg。用小動(dòng)物麻醉機(jī)（型號(hào)：R540IE）面罩吸入麻醉，麻醉劑為99.9%異氟烷（批號(hào)：21717 0701），麻醉誘導(dǎo)氣體流量為4.5～5 L/h，持續(xù)吸入氣體流量為3.0～4.0 L/h。

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用半側(cè)臥位，術(shù)側(cè)軀干冠狀面與手術(shù)臺(tái)水平面成45°（如圖1），下方墊一厚度約6.0 cm的軟墊使術(shù)側(cè)腰椎間隙增大（如圖2）。以平肋弓下緣（腰2～3椎體間隙平面），后正中旁開2.0 cm處為中心做一長約6.0 cm的縱向切口。于腹外斜肌外側(cè)緣與腰背肌間隙進(jìn)入，觸及肋骨辨別胸12椎體，向下推移2個(gè)椎體即為腰2～3椎體間隙。拉鉤牽拉腰2椎體橫突，另一拉鉤下壓腹膜及腹腔臟器，剝離椎體前緣的軟組織顯露腰2～3椎體間隙側(cè)前方。對(duì)照組（7只）至此逐層閉合切口，模型組（7只）繼續(xù)以下操作：在腰2～3椎體間隙側(cè)前方用20號(hào)尖刀片沿脊柱縱軸逐層切開前縱韌帶、纖維環(huán)，用20 mL注射器針頭刺入椎間盤內(nèi)并輕微挑撥直至見部分膠凍樣半透明的髓核組織溢出。清除上述的髓核組織，用5-0不可吸收縫線縫合裂口并打結(jié)。沖洗切口，縫合腰背肌及腹外斜肌的筋膜、皮膚，無菌敷料覆蓋手術(shù)切口，終止吸入麻醉，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物送入動(dòng)物房麻醉復(fù)蘇。

1.2 磁共振（MRI）掃描與Pfirrmann分級(jí)

分別于術(shù)后2、4、12周應(yīng)用GE Signa Advantage 115 T對(duì)兩組兔腰椎L2～3節(jié)段行T2加權(quán)像（T2WI）掃描。掃描參數(shù)如下：序列重復(fù)時(shí)間/ 回波時(shí)間（TR/TE） T2 加權(quán)像為5 000/128 ms，層厚1 mm，層間距1 mm，所有MRI影像資料由3位資深MRI醫(yī)師盲法閱片并按Pfirrmann分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，共分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，意見不一致時(shí)通過討論定級(jí)[6]。

1.3 縫合處觀察

模型組術(shù)后12周進(jìn)行MR檢查后處死動(dòng)物，解剖檢查椎間盤纖維縫合線結(jié)是否有脫落、松動(dòng)現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，Pfirrmann分級(jí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為等級(jí)資料，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney）進(jìn)行兩組間差異比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI Pfirrmann分級(jí)

術(shù)后2、4、12周的兔腰椎MRIWI2顯示，對(duì)照組的L2～3椎間盤T2加權(quán)像始終呈高強(qiáng)度信號(hào)（Z=0， P=1.0），模型組從術(shù)后2周開始椎間盤髓核信號(hào)強(qiáng)度呈進(jìn)行性降低趨勢(shì)， Pfirrmann分級(jí)逐漸增加 （Z=-3.44，P<0.01；Z=-2.70，P<0.01）（表1），說明造模后時(shí)間越長，髓核信號(hào)強(qiáng)度降低越明顯（如圖3）。術(shù)后2、4、12周磁共振（T2WI）掃描椎間盤信Pfirrmann分級(jí)模型組明顯高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.60，P<0.01；Z=-3.44，P<0.01； Z=-3.5，P<0.01）。

2.2 縫合線結(jié)檢查

術(shù)后12周處死動(dòng)物，檢查發(fā)現(xiàn)所有椎間盤纖維縫合線結(jié)都無脫落、松動(dòng)現(xiàn)象（圖4）。

3 討論

腰椎間盤突出行髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)是影響該術(shù)式療效的最主要因素，有部分學(xué)者的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，髓核摘除術(shù)后如果條件允許給予行纖維環(huán)縫合將有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7-9]，然而這尚未得到臨床大量病例的應(yīng)證。建立較為理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腰椎間盤髓核突出纖維環(huán)縫合模型，可便于后期開展比較髓核摘除術(shù)后縫合纖維環(huán)與否的進(jìn)一步研究，為是否臨床廣泛開展該術(shù)式提供更多的理論依據(jù)。

3.1 椎間盤突出髓核摘除纖維環(huán)縫合模實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇

理論上說猴、豬、犬、羊等哺乳動(dòng)物是較為理想的動(dòng)物模型來源，但是這些較為大型的動(dòng)物價(jià)值昂貴、麻醉困難，飼養(yǎng)條件高、操作困難，有些還屬于國家保護(hù)動(dòng)物，難以大量應(yīng)用[10-11]。而大小鼠、豚鼠等小型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腰椎過小，進(jìn)行椎間盤髓核穿刺纖維環(huán)縫合十分困難。該實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的新西蘭大白兔雖為爬行動(dòng)物不能完全模擬人類直立行走的腰椎間盤退變突出，但其飼養(yǎng)容易、腰椎間盤大小適中、麻醉簡單，造模的可行性好，重復(fù)性強(qiáng)，是目前建立腰椎間盤髓核突出纖維環(huán)縫合較為理想的動(dòng)物模型。

3.2 該實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷奶卣?/p>

①有別于其他研究報(bào)道模型建立采用兔耳緣靜脈注射麻醉藥物的方法，常因麻醉劑量掌握不好而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。而該實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ筒捎玫氖峭煤粑牢肼樽淼姆绞竭M(jìn)行麻醉，先給予較大劑量麻醉氣體進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后中等劑量的麻醉氣體進(jìn)行持續(xù)麻醉，手術(shù)過程中可通過控制麻醉氣體的流量控制麻醉的深淺，麻醉的安全性高，該研究無一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物因麻醉過深發(fā)生死亡。②該實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭谱魉捎玫氖中g(shù)入路為兔腹外斜肌外側(cè)緣與腰背肌的間隙到達(dá)椎體前緣，不需剝離大量的肌肉組織而發(fā)生較大量出血，創(chuàng)傷較小，且手術(shù)區(qū)域顯露清晰，可操作性好，術(shù)者熟練該入路后可在20 min內(nèi)完成所有模型建立操作。③先前有不少研究行腰椎間盤髓核突出造模采用的是針刺法，而該模型制作中髓核突出采用的是銳刀縱向切開前縱韌帶、纖維環(huán)，針刺使髓核組織溢出，然后進(jìn)行縫合。有別于常見的針刺法，纖維環(huán)裂口較為整齊，有利于后期縫合。④在預(yù)實(shí)驗(yàn)中本課題組曾采用傳統(tǒng)的打結(jié)方法閉合破裂的纖維環(huán)，發(fā)現(xiàn)該方法線結(jié)容易脫落而使縫合失效。后改良為帶張力的雙線打結(jié)方法，改方法通過對(duì)向牽拉縫線兩端可使線結(jié)更為牢固而不易發(fā)生脫落，造模12周后解剖實(shí)驗(yàn)兔腰椎間盤未發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)縫合處破裂，說明采用這一縫合打結(jié)方法十分可靠。

3.3 模型制備成功的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

髓核突出或摘除后出現(xiàn)的椎間盤退變主要是軟組織的退變，應(yīng)首選對(duì)軟組織敏感的磁共振進(jìn)行檢查了解椎間盤的情況。研究發(fā)現(xiàn)T2 信號(hào)強(qiáng)度與椎間盤組織的含水量呈正相關(guān)， 信號(hào)強(qiáng)度隨含水量減少而減低，而T1 信號(hào)值對(duì)高密度組織比較敏感， 在退變椎間盤T1 中數(shù)值及影像變化均不明顯， 故該實(shí)驗(yàn)未予采用[12]。該研究表明造模兩周即可通過磁共振T2系列掃描發(fā)現(xiàn)造模后的動(dòng)物椎間盤信號(hào)出現(xiàn)降低，且隨著時(shí)間推移越加明顯， 這與上述的研究基本一致。此外，椎間盤退變后蛋白多糖含量和硫酸軟骨素/硫酸角質(zhì)素之比顯著下降，其在T2WI上信號(hào)的減弱程度較椎間盤髓核更為顯著[13-14]。說明MRI不僅能夠從反映腰椎問盤在退變過程中形態(tài)變化，而且能夠反映退變過程中生物化學(xué)的變化。另外MRI具有高的軟組織分辨力、無骨偽影和放射性損傷的優(yōu)點(diǎn)，無疑是建立腰椎間盤退變動(dòng)物模型中首選的無損傷性檢查方法。而利用X線測(cè)量椎體間隙高度變化、脊柱側(cè)彎、椎體前后緣骨質(zhì)生成等方法多為腰椎間盤突出后繼發(fā)腰椎退行性病變的后期表現(xiàn)，并不適合作為鑒定造模成功的首選方法。

3.4 展望

在該課題研究模型建立成功的基礎(chǔ)上，后期研究可針對(duì)比較實(shí)驗(yàn)兔腰椎間盤髓核部分摘除縫合與否的生物力學(xué)、影像學(xué)、組織學(xué)差異等展開研究，也可對(duì)纖維環(huán)的不同修復(fù)方法如細(xì)胞因子、生物膠水、生物膜等進(jìn)行可行性探討及療效評(píng)價(jià)。雖然該研究所建立的實(shí)驗(yàn)兔腰椎間盤髓核突出纖維環(huán)縫合的模型較為理想，但其不能完全模擬人類腰椎間盤髓核向后突出壓迫硬膜囊神經(jīng)根的狀態(tài)，后期可針對(duì)于此展開研究，通過改良入路、術(shù)式等制備一種更為符合人類該種脊柱脊髓疾病的動(dòng)物模型。

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（收稿日期：2017-12-20）