徐春來(lái)　鄒恒英

【摘要】 目的：探討分析鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的效果。方法：選取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上頜竇良性病變患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各34例。觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療，對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組上頜竇囊腫、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，在手術(shù)過(guò)程中可充分暴露視野，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，提高臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)窺鏡； 淚前隱窩入路； 上頜竇病變

Effect Observation of Middle Nasal Meatus Combined with Prelacrimal Approach in Treatment of Benign Lesions of Maxillary Sinus under Nasal Endoscopic/XU Chunlai，ZOU Hengying.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：016-019

【Abstract】 Objective：To explore the effect of middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic.Method：A total of 68 cases with benign lesions of maxillary sinus in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected，they were divided into observation group and control group according to table of random numbers，34 cases in each group.The observation group was treated with middle nasal meatus combined with prelacrimal approach under nasal endoscopic.The control group was treated with middle nasal meatus combined with maxillary sinus radical operation under nasal endoscopic.The operation indexes，clinical curative effect，complication rate and relapse rate were compared between the two groups.Result：The operative time and hospitalization time of maxillary sinus cyst and nasal inverted papilloma in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The clinical efficacy in observation group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in recurrence rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic，it can fully expose the field of vision，shorten the operation time，reduce the intraoperative bleeding，improve the clinical curative effect and reduce the postoperative complications，promote patient recovery，it is recommended to promote in the clinic.

【Key words】 Nasal endoscope； Prelacrimal approach； Maxillary sinus

First-authors address：Heyuan Peoples Hospital，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.004

上頜竇良性病變是臨床上耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病，且近年來(lái)呈現(xiàn)多發(fā)的趨勢(shì)[1-2]。上頜竇良性病變包括息肉、真菌和細(xì)菌性炎癥、上頜竇囊腫、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，尤其是上頜竇囊腫、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在臨床上較為常見(jiàn)[3]。手術(shù)治療上頜竇良性病變是唯一有效的方法，但是上頜竇內(nèi)腔的形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則，手術(shù)時(shí)難以充分暴露上頜竇內(nèi)腔的下壁和底壁，不能徹底清除病變的組織，降低手術(shù)效果，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)入路途徑對(duì)手術(shù)治療上頜竇良性病變具有重要的臨床實(shí)踐意義[4-5]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床越來(lái)越多醫(yī)生在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療上頜竇病變，在中鼻道上頜竇口開(kāi)窗，將病變的組織充分暴露，在一定程度上可以將病變的組織徹底清除干凈，但是位于上頜竇前壁和內(nèi)下壁的病變，鼻內(nèi)窺鏡仍舊盲區(qū)，需要選擇合適的入路方式，盡可能避免手術(shù)盲區(qū)[6]。本文旨在探討鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上頜竇良性病變患者，均表現(xiàn)為頭痛、流涕、鼻塞，部分患者流涕帶血且鼻腔反復(fù)出血，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查且術(shù)后病理證實(shí)均為上頜竇良性病變，鼻竇CT掃描顯示上頜竇囊腫：上頜骨和上頜竇內(nèi)存在橢圓形的軟組織影像，且生長(zhǎng)呈現(xiàn)膨脹性，有骨質(zhì)吸收，上頜竇與之分離，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤：上頜竇軟組織密度影，但是骨質(zhì)未出現(xiàn)顯著破壞，鼻竇磁共振顯示上頜竇囊腫：T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)變化，鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤：T1WI呈現(xiàn)等信號(hào)或者高信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)不均勻的等信號(hào)，增強(qiáng)后病變強(qiáng)化不均勻，呈現(xiàn)條索狀病變[7]。其中男45例，女33例；年齡21～68歲，平均（57.01±5.89）歲；病程2～5年，平均（3.51±1.21）年；病理類型：上頜竇囊腫41例，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤27例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查且術(shù)后病理證實(shí)均為上頜竇良性病變；（2）均屬于單側(cè)病變；（3）均需要采取手術(shù)治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦肺功能疾病或者嚴(yán)重肝腎功能疾病患者；（2）有嚴(yán)重的急性感染疾病患者；（3）失訪患者?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療，患者入室后給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒后腎上腺素棉片促使鼻腔黏膜收縮，首先使用0°鼻內(nèi)鏡并使用切割器將鼻腔部位的上頜竇乳頭狀瘤切除，邊切邊電凝止血，再使用30°鼻內(nèi)鏡并擴(kuò)大上頜竇自然口后行淚前隱窩入路，在鼻腔的外側(cè)壁弧形切開(kāi)，由下鼻甲前緣和鼻內(nèi)孔之間的位置切開(kāi)至鼻底，將鼻腔黏膜切口，深度到達(dá)骨膜，鈍性分離鼻腔外側(cè)壁的黏膜并將骨性鼻淚管的下端、附著于鼻腔外側(cè)壁下鼻甲骨充分暴露，離斷下鼻甲和鼻腔外側(cè)壁，使用電鉆將局部骨壁磨開(kāi)，使膜性鼻淚管充分暴露，將顯露的鼻甲瓣內(nèi)移暴露上頜竇腔、暴露淚前隱窩，有些患者使用電鉆磨開(kāi)的范圍需要從鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)到上頜竇頂壁甚至到達(dá)眶底的水平，累及到齒槽隱窩病變的患者需要將上頜竇內(nèi)壁的前內(nèi)下去除將齒槽隱窩充分暴露后將腫瘤徹底清除并使用電鉆打磨病變部位基地的骨質(zhì)，復(fù)位縫合鼻甲黏膜瓣，上頜竇下鼻道開(kāi)窗便于引流，填塞鼻腔后術(shù)畢[8-9]。

1.2.2 對(duì)照組 給予鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路治療，前期手術(shù)準(zhǔn)備與觀察組一致，將鉤突切除，并將上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大，切開(kāi)唇齦溝上黏膜，將上頜竇前壁骨質(zhì)鑿除，范圍約為1.5 cm×1.5 cm，促使上頜竇腔充分暴露，在鼻內(nèi)窺鏡下從上頜竇前壁聯(lián)合中鼻道開(kāi)窗口后將上頜竇內(nèi)的病變切除，縫合唇齦溝切口，下鼻道開(kāi)窗便于引流，填塞鼻腔后術(shù)畢[10]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效：依據(jù)影像學(xué)掃描鼻竇冠狀位和水平位、內(nèi)窺鏡檢查及相關(guān)臨床癥狀評(píng)價(jià)患者臨床療效。治愈：患者治療后相關(guān)臨床癥狀完全消失，鼻內(nèi)窺鏡示竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜完好，且無(wú)膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：患者治療后臨床癥狀有所改善，鼻內(nèi)窺鏡示鼻腔黏膜仍有部分水腫且有肉芽組織生成，還有較少的膿性分泌物。無(wú)效：患者治療后臨床癥狀無(wú)改善，甚至進(jìn)一步加重，鼻內(nèi)窺鏡示竇口狹窄，鼻腔黏膜水腫并且有息肉形成?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。（2）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（3）復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀再次出現(xiàn)，鼻內(nèi)窺鏡示手術(shù)鼻腔有新生物、竇口狹窄，部分患者竇口閉鎖，且膿性分泌物較多[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組上頜竇囊腫、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.125，P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

解剖學(xué)上前壁、上壁、內(nèi)側(cè)壁、底壁、后外側(cè)壁是上頜竇的5個(gè)壁，淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩是上頜竇的3個(gè)隱窩，上頜竇良性病變多樣化，給治療帶來(lái)一定的困難[12]，以往臨床上處理此類病變的方式有鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)、上頜竇根治術(shù)入路、中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)，其中鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合中鼻道上頜竇根治術(shù)首先擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，切開(kāi)唇齦溝上黏膜，將上頜竇前壁骨質(zhì)鑿除，范圍為1.5 cm×1.5 cm，促使上頜竇腔充分暴露，在鼻內(nèi)窺鏡下從上頜竇前壁聯(lián)合中鼻道開(kāi)窗口后將上頜竇內(nèi)的病變切除，但是該方法不能將上頜竇壁范圍充分暴露，尤其是在前壁、內(nèi)側(cè)壁、淚前隱窩、齒槽隱窩病變組織術(shù)中不能清晰暴露，病變的組織難以徹底清除干凈[13-14]。

近年來(lái)有學(xué)者提出采用淚前隱窩入路，其認(rèn)為優(yōu)勢(shì)在于在手術(shù)過(guò)程中鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)視野更加廣泛，不同的位置采用不同角度的內(nèi)鏡，對(duì)于上頜竇內(nèi)腔各個(gè)位置的病變均能夠清楚地觀察到，與鼻腔和上頜竇的解剖學(xué)特征相符合，避免損傷鼻竇的功能，術(shù)中有效的黏膜復(fù)位不僅改變引流和纖毛的運(yùn)動(dòng)，還能促進(jìn)鼻竇功能的恢復(fù)，減少粘連和鼻腔阻塞，對(duì)于翼腭窩、顳下窩位置的病變淚前隱窩入路手術(shù)治療也適用[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療，在切除上頜竇囊腫時(shí)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需切除全部囊壁，切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時(shí)電鉆將上頜竇內(nèi)側(cè)壁磨掉，使腫物充分暴露，為進(jìn)一步手術(shù)和換藥提供清晰的視野，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥，僅有1例患者出現(xiàn)面部腫脹，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且僅有1例患者復(fù)發(fā)。對(duì)照組患者采用鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路治療，在切除上頜竇囊腫時(shí)需要將囊壁完全切除，在分離囊腫過(guò)程中極易破裂，殘留病變的組織，提高復(fù)發(fā)率，在切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時(shí)雖然視野較清晰，但是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍較較高，面部腫脹2例，鼻腔出血3例，鼻淚管損傷2例，鼻甲壞死1例，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，不利于恢復(fù)，且術(shù)后3例患者復(fù)發(fā)，與手術(shù)過(guò)程中病變組織的殘留有關(guān)。

筆者總結(jié)認(rèn)為淚前隱窩上頜竇入路治療上頜竇良性病變具有以下特點(diǎn)：（1）暴露上頜竇內(nèi)腔，為手術(shù)提供寬闊的視野，處理病灶時(shí)減少殘留，降低因病灶殘留導(dǎo)致的復(fù)發(fā)[18]；（2）未出現(xiàn)鼻淚管損傷和鼻甲壞死，對(duì)患者的鼻淚管和鼻腔結(jié)構(gòu)、功能起到保護(hù)的作用；（3）該手術(shù)入路路徑還能夠到達(dá)眶底壁，對(duì)于特殊部位的病變的清除提供了可能[19-20]。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，在手術(shù)過(guò)程中可充分暴露視野，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，提高臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-16） （本文編輯：張帥）