周軼冰

【摘要】 目的：探討胃癌患者術(shù)后行早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療在臨床的應(yīng)用。方法：選取2015年7月-2017年7月期間，在本院確診且行手術(shù)切除的胃癌患者30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，分析兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組的ALB、TP、IgM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組的IgA和IgG水平明顯高于對(duì)照組，且CRP水平明顯低于TPN對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于TPN對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對(duì)照組的46.7%（7/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.120，P<0.001）。結(jié)論：胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠快速有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 胃癌； 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 全腸外營(yíng)養(yǎng)； 營(yíng)養(yǎng)不良； 免疫屏障

Clinical Application of Early Enteral Combined with Parenteral Nutrition Support after Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/ZHOU Yibing.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：038-041

【Abstract】 Objective：To explore clinical application of early enteral combined with parenteral nutrition support in patients with gastric cancer after operation.Method：A total of 30 patients with gastric cancer diagnosed and surgically resected in our hospital from July 2015 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group.The experimental group was treated with early enteral combined with parenteral nutrition support，the control group was treated with total parenteral nutrition.The clinical indexes，postoperative indexes and incidence of complications were analyzed in two groups.Result：There were no significant differences in the levels of ALB，TP and IgM between the experimental group and the control group（P>0.05）.The levels of IgA and IgG in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the level of CRP was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative exhaust time and hospital stay time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group，the nutritional support cost was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 26.7%（4/15），which was significantly lower than 46.7%（7/15）in the control group，the difference was statistically significant（字2=3.120，P<0.001）.Conclusion：The early enteral nutrition combined with parenteral nutrition support therapy in patients with gastric cancer after operation can rapidly and effectively improve the nutrition status，enhance immunity and reduce the incidence of postoperative complications and adverse reactions.

【Key words】 Gastric cancer； Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Malnutrition； Immunization barrier

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.011

在我國(guó)，胃癌是最常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，死亡率極高，目前最為有效的治療手段仍然是手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后大多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降等并發(fā)癥，加之癌細(xì)胞不斷的分化增殖，使得胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，影響預(yù)后，嚴(yán)重縮短患者的生存時(shí)間。所以，對(duì)胃癌患者術(shù)后進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持、改善營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要[1-3]。目前最常見(jiàn)的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持手段主要為腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），腸外營(yíng)養(yǎng)具有快速改善營(yíng)養(yǎng)不良的優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能減退、腸道細(xì)菌易位而引起腸源性感染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)的特點(diǎn)恰恰能夠彌補(bǔ)腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥[4，5]。本研究主要探討腸內(nèi)聯(lián)合腸外（enteral untied parenteral nutrition，EPN）營(yíng)養(yǎng)支持方案在胃癌患者術(shù)后的臨床應(yīng)用情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年7月期間，在本院確診且行手術(shù)切除的胃癌患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在本院經(jīng)胃鏡取病理診斷為胃癌，并行手術(shù)切除，術(shù)后由病理學(xué)確診；（2）手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)大出血；（3）在放療或化療前進(jìn)行標(biāo)本采集[6-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他任何惡性腫瘤病史；（2）年齡<18歲[9-10]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（EPN）和對(duì)照組（TPN），各15例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組中所有患者術(shù)前1周經(jīng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分后根據(jù)情況給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，行胃癌根治性手術(shù)。試驗(yàn)組：術(shù)后EN營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來(lái)進(jìn)行[11-13]。術(shù)中留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管（營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端過(guò)吻合口40 cm以預(yù)防返流），在TPN營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予5%葡萄糖溶液250 mL，20 mL/h勻速泵入，術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予百普力（紐迪希亞公司）500 mL/d，20～40 mL/h，第2天給予百普力1 000 mL/d，40～60 mL/h，第3～7天給予1 000 mL/d，如營(yíng)養(yǎng)管脫落改為口服[14-15]。

對(duì)照組：術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，25～30 kcal/（kg·d），營(yíng)養(yǎng)液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及維生素組成，其中葡萄糖與脂肪供能為1︰1，氨基酸1.0 g/kg。術(shù)后第1天開(kāi)始至術(shù)后第7天經(jīng)口恢復(fù)進(jìn)半流食后，給予拔除中心靜脈導(dǎo)管，停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持[16]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)后第1次排氣、排便時(shí)間，有無(wú)切口、腹腔以及肺部感染等并發(fā)癥，兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療方案執(zhí)行時(shí)間、患者住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)，并于術(shù)后第8天進(jìn)行免疫功能檢查，記錄患者的血清總蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP），另外試驗(yàn)組還需觀察患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后有無(wú)不良反應(yīng)，如惡心、腹痛、腹脹、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組15例，男9例，女6例，平均年齡（58.7±7.1）歲；對(duì)照組15例，男11例，女4例，平均年齡（60.2±4.5）歲，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)后ALB、TP、IgM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組的IgA和IgG水平明顯高于對(duì)照組，且CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，在營(yíng)養(yǎng)支持方案執(zhí)行的費(fèi)用上明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對(duì)照組的46.7%（7/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.120，P<0.001）

3 討論

胃癌在我國(guó)是一種死亡率很高的消化道惡性腫瘤，目前最為有效的治療手段仍然是手術(shù)治療。胃癌本身對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力就有很嚴(yán)重的影響，手術(shù)創(chuàng)傷和癌細(xì)胞的分裂增殖更加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后效果不好，縮短生存時(shí)間。所以，對(duì)胃癌患者術(shù)后進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持、改善營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要。

早期觀念提倡腹部手術(shù)后72 h左右消化道功能能夠基本恢復(fù)，而72 h內(nèi)應(yīng)采用TPN營(yíng)養(yǎng)支持，TPN營(yíng)養(yǎng)支持能夠快速的糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，但長(zhǎng)時(shí)間的TPN營(yíng)養(yǎng)支持不能有效地保持腸道免疫屏障作用，引起腸道菌群易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生[17-18]。所以，目前很多學(xué)者將消化道功能恢復(fù)的焦點(diǎn)集中在了術(shù)后72 h內(nèi)，提倡只要消化道有功能，營(yíng)養(yǎng)支持療法應(yīng)該首選EN，EN營(yíng)養(yǎng)支持以其符合生理狀態(tài)的特點(diǎn)能夠有效地維持腸道的免疫屏障作用，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降，恰恰能夠彌補(bǔ)了TPN營(yíng)養(yǎng)支持的缺點(diǎn)[19-20]。本研究采用術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，由于患者術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)較慢，全EN營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)引起患者腹脹、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，所以術(shù)后早期EN不能全量給予，早期減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供量，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供量，加快滴注速度。EPN營(yíng)養(yǎng)支持能夠彌補(bǔ)EN和PN的不足，在有效地改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力的同時(shí)，減少了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對(duì)照組的46.7%（7/15），由于患者住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，所以在費(fèi)用上試驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，試驗(yàn)組IgA和IgG水平均明顯高于對(duì)照組，且CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，試驗(yàn)組比對(duì)照組的免疫水平有很大提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也要降低很多。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后早期EPN營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠快速有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸調(diào)整EN和PN的供給量，療效好、費(fèi)用低，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-24） （本文編輯：程旭然）