練培森　周滿霞　張功安　郭永堅(jiān)

【摘要】 目的：探索與分析運(yùn)用實(shí)脾益肝湯治療慢性乙型肝炎（脾虛肝郁型）患者的臨床療效及安全性，為慢性乙型肝炎患者的臨床治療提供有效的理論指導(dǎo)。方法：將本院2015年3月-2017年6月接收并確診的80例慢性乙型肝炎癥候?qū)倨⑻摳斡粜偷幕颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例；對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上，加予實(shí)脾益肝湯進(jìn)行口服治療，治療3個(gè)月后進(jìn)行臨床觀察及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較與分析兩組臨床療效及安全性；對(duì)兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：治療組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，治療效果更好，不良反應(yīng)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：使用實(shí)脾益肝湯治療脾虛肝郁型慢性乙型肝炎患者，臨床效果顯著，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 實(shí)脾益肝湯； 慢性乙型肝炎； 脾虛肝郁

Clinical Study of Shipi Yigan Decoction in the Treatment of Chronic Hepatitis B（Spleen Deficiency and Liver Depression）/LIAN Peisen，ZHOU Manxia，ZHANG Gongan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：004-007

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical efficacy and safety of Shipi Yigan Decoction in the treatment of chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression），providing effective theoretical guidance for the clinical treatment of chronic hepatitis B.Method：From March 2015 to June 2017，80 patients with chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression） were divided into treatment group and control group according to the principle of random number，40 cases in each group.The control group was treated with routine western medicine， on the basis of western medicine treatment the treatment group was given Shipi Yigan Decoction for oral，after three months of treatment the clinical efficacy and safety of two group were compared.Before and after treatment，liver function index changes were analyzed.Result：The liver function indexes of the treatment group were superior to those of the control group，the treatment group had better effect，less adverse reaction（P<0.05）.Conclusion：Chronic hepatitis B（spleen deficiency and liver depression） treated with Spleen Yigan Decoction has a significant clinical effect，can promote the rehabilitation of patients.

【Key words】 Shipi Yigan Decoction； Chronic hepatitis B； Spleen deficiency and liver depression

First-authors address：Huatuo Hospital of Zhaoqing Duanzhou District，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.002

乙型病毒性肝炎簡(jiǎn)稱乙型肝炎，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以血液與體液為介質(zhì)進(jìn)行傳播，具有慢性攜帶狀態(tài)的傳染病[1]。臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜與多樣化，若得不到及時(shí)治療容易發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性肝細(xì)胞癌[2]。目前國(guó)內(nèi)外常用的治療慢性乙型肝炎的藥物主要為抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、輔助用藥及疫苗等，且大多數(shù)以西藥為主，但長(zhǎng)期的用藥實(shí)踐表明，當(dāng)今，西藥制劑在取得一定療效的同時(shí)，不可避免存在發(fā)熱、肌痛、頭痛及乏力、厭食、惡心、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、抑郁、乏力等不良反應(yīng)，因而在使用上要多加謹(jǐn)慎。另外，有研究表明，當(dāng)人的自身免疫功能低下時(shí)，易引發(fā)不完全免疫耐受的產(chǎn)生和HBV的基因突變，導(dǎo)致病毒清除困難，從而引發(fā)慢性肝炎[3]。因此，為了探尋一種有效改善肝炎患者肝功能指標(biāo)、提高患者免疫功能以及利于推廣使用的治療方法，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎特色優(yōu)勢(shì)，本院中醫(yī)內(nèi)科對(duì)80例患者進(jìn)行了臨床研究，重點(diǎn)比較了兩種不同治療方案的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院中醫(yī)內(nèi)科門診在2015年3月-2017年6月期間，共接收慢性乙型肝炎患者80例，女42例，男38例。所有患者依次經(jīng)過醫(yī)生問診、肝功能檢測(cè)、病毒標(biāo)志物檢驗(yàn)，并結(jié)合B超等影像學(xué)手段進(jìn)行檢查診斷，參照2015年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)西安會(huì)議聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎的防治方案》，以及《中藥新藥臨床研究》和《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中的疾病標(biāo)準(zhǔn)，由兩名及以上的西醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)醫(yī)師共同確診，80例接收者均為脾虛肝郁型慢性乙型肝炎患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)慢性乙型肝炎的診斷：①急性肝炎病程超過半年，或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶者；②具有肝炎癥狀、體征及肝功能異常；③同一病源檢測(cè)陽(yáng)性，發(fā)病日期不明，或雖無肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性乙型肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析亦可做出診斷。（2）中醫(yī)辨證符合脾虛肝郁型：主證：脅肋脹痛，食后腹脹或腹脹午后加重，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏或時(shí)溏時(shí)干。次證：惡心暖氣，煩躁易怒，時(shí)時(shí)太息，神疲懶言，舌質(zhì)淡，脈弦或弦緩。（3）年齡18～60歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢測(cè)證實(shí)由藥物中毒，乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；（2）除HBV感染外，其他類型肝炎病毒所致的慢性肝炎；（3）合并肝癌、肝性腦病，以及嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；（4）晚期肝硬化患者；（5）妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；（6）過敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過敏者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。此外，研究過程中凡出現(xiàn)未按規(guī)定用藥，無法判斷療效、資料不全等影響療效和安全性判定者、發(fā)生嚴(yán)重的不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化、不接受繼續(xù)治療、合用影響療效藥物的患者統(tǒng)一做退出研究處理。

1.2 方法 對(duì)照組：每天給予葡醛內(nèi)酯片（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022630），3次/d，1～2片/次，于飯后用溫水送服，同時(shí)服用聯(lián)苯雙酯滴丸（北京協(xié)和藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020980），3次/d，15 mg/次，飯后口服，ALT正常后改為7.5 mg/次，2次/d，1個(gè)月為一療程，共用藥3個(gè)療程。治療組：在對(duì)照組相同的西藥用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用中藥方劑實(shí)脾益肝湯對(duì)患者進(jìn)行治療，方劑組成具體包括黨參30 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，萊菔子15 g，山楂30 g，枳殼15 g，莪術(shù)10 g，谷芽30 g，麥芽30 g，龍膽草3 g，柴胡15 g，黃芩15 g，赤芍15 g，每日一劑，用水煎服，早晚各一次，1個(gè)月為一療程，同樣用藥3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，分析與比較兩組治療方案的臨床療效及安全性，并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。比較兩組治療前與治療后3個(gè)月患者的體征變化情況，肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），白蛋白（ALB），白蛋白/球蛋白（A/G）、總膽紅素（TBIL）]的變化，以及B超和HBV-DNA-PCR定量。ALT正常值為5～40 U/L，GGT正常值為7～49 U/L，成人ALB正常值為35～55 U，A/G正常值為1.25～2.5，TBIL正常值為5.10～19.00 μmol/L。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中的證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)（照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)會(huì)西安會(huì)議聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》制訂）進(jìn)行判斷[4]。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。B超檢查結(jié)果：按《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中B超檢查病情分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析[5]，①輕度：肝脾無明顯異常改變。②中度：可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。③重度：可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍：肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)、四格表確切概率及Radit檢驗(yàn)，多組數(shù)之間兩兩比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 80例接收者均為脾虛肝郁型慢性乙型肝炎患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組40例，女21例，男19例；年齡28～76歲，平均（34.5±2.7）歲；病程5～9個(gè)月，平均（6.0±1.5）個(gè)月；治療組40例，女21例，男19例；年齡29～75歲，平均（33.5±1.2）歲；病程5～10個(gè)月，平均（6.5±1.2）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)的變化情況 治療前，兩組患者血清中的ALT、GGT、ALB、A/G、TBIL含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥3個(gè)月后兩組的各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 用藥過程中，兩組患者均出現(xiàn)厭食、惡心、頭暈等癥狀，且治療組例數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組療效比較 通過對(duì)治療前與治療后3個(gè)月的B超和HBV-DNA-PCR定量進(jìn)行檢測(cè)，治療組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性乙型肝炎的病程一般會(huì)超過半年，亦可隱匿發(fā)病，通常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，易反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。發(fā)病期間，患者的消化功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)均會(huì)出現(xiàn)一定程度的紊亂與功能下降，同時(shí)伴有四肢乏力、易怒、面色晦暗等癥狀[6]。經(jīng)病理檢查顯示，患者體內(nèi)ALT、AST、GGT及總膽紅素會(huì)反復(fù)或持續(xù)升高，A降低，G增高，造成A/G降低或倒置，從而顯示出肝功能的下降，因而在臨床上常被用于檢測(cè)肝功能損害的敏感指標(biāo)[7]。

臨床上對(duì)治療慢性乙型肝炎的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或清除HBV；減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化；延緩和阻止疾病進(jìn)展：減少和防止肝臟失代償，肝硬化、原發(fā)性肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生；改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間[8]。與此目標(biāo)相應(yīng)的治療慢性乙型肝炎的4個(gè)關(guān)鍵是：抑制/清除體內(nèi)肝炎病毒、保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)控免疫功能和阻斷/逆轉(zhuǎn)肝纖維化[9]。目前國(guó)內(nèi)外主要以西藥治療為主，常用藥物如雙環(huán)醇片、葡醛內(nèi)酯、聯(lián)苯雙酯等，價(jià)格較高的同時(shí)，長(zhǎng)期服用引起的副作用也較為明顯[10]。我國(guó)醫(yī)學(xué)史沒有“病毒性肝炎”這一稱謂，更無“慢性乙型肝炎”的提法，慢性乙型肝炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“疫毒”“郁證”“鼓脹”等病范疇[11]。主要發(fā)病機(jī)制為濕熱疫毒侵襲，蘊(yùn)蒸肝膽而致疏泄失司，脾胃阻遏而運(yùn)化失常，病勢(shì)纏綿，脾虛肝郁，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)；或先天稟賦不足，外邪乘虛而入，因此許多醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)，而生百病，應(yīng)以疏肝解郁為治療大法[12]。有研究表明，慢性乙型肝炎患者中脾虛肝郁者居多，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者次之：虛證居多，占63.2%，實(shí)證占36.8%。脾虛肝郁型特點(diǎn)是“虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛為主”，多見于慢性活動(dòng)性肝炎，病理多表現(xiàn)肝細(xì)胞變性和輕度炎癥[13]。近年來有研究表明，脾虛肝郁證患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能障礙，尤其表現(xiàn)為交感、副交感神經(jīng)功能同時(shí)亢進(jìn)，出現(xiàn)雙向紊亂，其次，脾虛肝郁證患者存在著小腸吸收功能障礙，這就是脾虛肝郁者之所以會(huì)出現(xiàn)困倦、納呆、腹脹、便溏等消化吸收代謝紊亂癥狀的原因，但就其肝功能來看，臨床觀察表明，絕大多數(shù)血清膽紅素正常，ALT輕度波動(dòng)性升高，白蛋白基本正?；蛏缘?，球蛋白基本正?；蚵栽龈?，其病毒復(fù)制程度較低，或處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，病變活動(dòng)性不強(qiáng)，病理學(xué)改變以慢性遷延型肝炎為主[12]。胡日旺等[13]對(duì)80例慢性肝炎肝穿活檢證實(shí)，其中脾虛肝郁型的病理改變較輕，枯否氏細(xì)胞反應(yīng)少，未見到纖維組織增生，無假小葉形成。由此看來，脾虛肝郁證時(shí)，肝纖維化往往處于早期，程度較輕，這為臨床早期抗肝纖維化治療，控制病情發(fā)展提供了有利時(shí)機(jī)。

我國(guó)的中醫(yī)藥治療多以辨證使用中藥湯劑及中成藥為主，本次療法采用的中藥湯劑，以黨參、白術(shù)、谷芽、黃芩、山楂等為主要成分，通過13味中藥材的合理配伍，可有效達(dá)到健脾疏肝解郁、除濕解毒的作用。其中，黨參可補(bǔ)氣養(yǎng)血、和脾胃、生津清肺，黃芩可益于脾，山楂、萊菔子可健脾胃、促消化，白術(shù)可益氣健體，龍膽草可保護(hù)肝細(xì)胞，柴胡、赤芍具有抗病毒功效等。相對(duì)于抗病毒的西藥制劑，該類藥物具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、副作用小、治療成本低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)遏制日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用、減輕患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有良好的社會(huì)效益；同時(shí)節(jié)省了患者長(zhǎng)期甚至終身口服抗病毒藥的治病時(shí)間，增加了勞動(dòng)時(shí)間及休息時(shí)間，利于日常生活水平的提高；另外，該方案治療效果突出，容易推廣應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)水平的提高有積極的促進(jìn)意義。

本研究共收集了80例脾虛肝郁型慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者在服用實(shí)脾益肝湯結(jié)合常規(guī)西藥進(jìn)行治療后，肝功能指標(biāo)明顯改善，患者的康復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)更少，充分說明了實(shí)脾益肝湯對(duì)于治療脾虛肝郁型慢性乙型肝炎患者有效性與安全性，值得在今后的臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2018-04-17） （本文編輯：程旭然）