梁玉君 蘇茜

摘 要：臨床輸注紅細(xì)胞的質(zhì)量和安全性有著嚴(yán)格的監(jiān)管控制。盡管如此，紅細(xì)胞質(zhì)量的差異仍然存在，其中的主要原因可能是由于獻(xiàn)血者的差異性所致，但在目前輸血相關(guān)的臨床研究中，與獻(xiàn)血者有關(guān)的差異性對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響仍不明確。現(xiàn)將獻(xiàn)血者差異性對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：輸血； 紅細(xì)胞； 獻(xiàn)血者； 差異性

中圖分類號(hào)：R446.1；R-1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.020

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0063-04

Abstract：The quality and safety of red blood cell transfusion are strictly monitored and controlled.In spite of this，the differences in red blood cell quality still exist， the main cause of which may be due to the difference in blood donors，but in the current transfusion related clinical studies，the difference in blood donor related differences on the quality of red blood cells is still unclear.The progress in the study of the effects of blood donors on the quality of red blood cells is reviewed.

Key words：Blood transfusion；Red blood cell；Blood donor；Difference

輸血是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，由于臨床用血具有特殊性，必須保證其來源充足、供應(yīng)穩(wěn)定且質(zhì)量安全。在我國(guó)和世界大多數(shù)國(guó)家，用于臨床輸血治療的紅細(xì)胞被進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。與原料成分和配方精確定義的化學(xué)藥物不同，由于每個(gè)獻(xiàn)血者在生物學(xué)上的獨(dú)特性，因此用于輸血的紅細(xì)胞質(zhì)量不可能達(dá)到相同的精度水平。但由于血液制品生產(chǎn)的嚴(yán)格監(jiān)管控制，目前醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為所有的紅細(xì)胞質(zhì)量是一致的，因此常常忽視紅細(xì)胞質(zhì)量差異性對(duì)輸血結(jié)果可能存在的影響[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷在不同的獻(xiàn)血者之間存在著顯著差異[2，3]。其中的主要原因可能是由于獻(xiàn)血者的差異性所致，包括獻(xiàn)血者的性別、年齡、生活方式和健康狀態(tài)等。但在目前輸血相關(guān)的臨床研究中，與獻(xiàn)血者有關(guān)的差異性對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響仍不明確[4]。本文將從獻(xiàn)血者的年齡、性別、生活方式和健康狀態(tài)等方面，綜述獻(xiàn)血者差異性對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量影響的研究進(jìn)展。

1年齡與性別

我國(guó)提倡18～55周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血，某些國(guó)家甚至可放寬至16～70周歲。目前，國(guó)外的研究學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注獻(xiàn)血者年齡和性別差異對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，來自年輕女性獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞更能適應(yīng)機(jī)械或滲透壓力的變化，發(fā)生體外溶血的機(jī)率較低[5，6]。這可能提示，年輕女性獻(xiàn)血者的血液儲(chǔ)存后紅細(xì)胞的存活率和功能的恢復(fù)較好。然而，一項(xiàng)關(guān)于30503名受血者的大型縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，接受女性獻(xiàn)血者或年齡在30歲以下的年輕獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞與患者的死亡率增加有關(guān)[7]。相比之下，對(duì)瑞典和丹麥的136639名受血者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，獻(xiàn)血者年齡對(duì)患者30 d或1年的死亡率并無顯著影響[8]。另一項(xiàng)針對(duì)2715例心臟手術(shù)患者的小型回顧性隊(duì)列研究同樣未發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者年齡或性別對(duì)受血者1年死亡率的影響[9]。

獻(xiàn)血者與受血者之間的性別不匹配對(duì)患者死亡率也可能存在影響。有研究發(fā)現(xiàn)，與接受女性獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的男性受血者237例相比，接受男性獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的女性受血者247例存在更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在另一項(xiàng)5041例心臟手術(shù)患者輸血后的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，患者接受性別不匹配的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的長(zhǎng)期死亡率明顯升高[10]。一項(xiàng)早期的研究也發(fā)現(xiàn)，接受女性獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的男性受血者在90 d和6個(gè)月的死亡率明顯升高[11]。綜上所述，根據(jù)目前的研究報(bào)道，獻(xiàn)血者年齡和性別對(duì)輸血結(jié)局的影響仍不清楚，還需要更進(jìn)一步的研究。

2飲食與運(yùn)動(dòng)

紅細(xì)胞的物理及化學(xué)性質(zhì)會(huì)受到飲食的顯著影響。健康的飲食和富含天然抗氧化劑的飲食可增加紅細(xì)胞抵抗氧化應(yīng)激損害的能力[12]。另一方面，飲食中包含的抗氧化劑、防腐劑和著色劑可能對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能有所影響，可能會(huì)誘發(fā)過敏、炎癥和免疫抑制反應(yīng)[13]。高脂飲食可通過促進(jìn)機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞的功能障礙[14]。并且高脂飲食也可通過引起獻(xiàn)血者血脂水平的升高，從而影響紅細(xì)胞成分的質(zhì)量改變。已有研究報(bào)道，高脂血癥獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞在儲(chǔ)存早期即可發(fā)生溶血現(xiàn)象，特別是高甘油三酯血癥的患者[15]。紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)含量是根據(jù)細(xì)胞外環(huán)境中脂類物質(zhì)的相對(duì)濃度而變化的，而這反過來又能改變紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性。所以高血脂濃度可能是通過影響紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)含量，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞膜流動(dòng)性異常，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞在儲(chǔ)存早期即可發(fā)生溶血[16]。此外，高膽固醇血癥也可引起機(jī)體的氧化應(yīng)激和炎性介質(zhì)增加，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性降低[15]。

現(xiàn)有研究表明，機(jī)體缺乏運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過量都可導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激標(biāo)志物升高，這些標(biāo)志物對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量可能存在著負(fù)面影響。血紅蛋白自氧化隨運(yùn)動(dòng)時(shí)攝氧量的增加而增加，在這一過程中產(chǎn)生的活性氧必然對(duì)紅細(xì)胞本身造成損傷，進(jìn)而又會(huì)影響紅細(xì)胞質(zhì)量。但有研究發(fā)現(xiàn)，適量的定期運(yùn)動(dòng)則對(duì)紅細(xì)胞氧化還原平衡有著明顯益處[17，18]。有研究發(fā)現(xiàn)，適量運(yùn)動(dòng)可減輕吸煙所致的機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高[19]。

3吸煙與飲酒

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于獻(xiàn)血者吸煙對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響研究仍然較少。有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可提高機(jī)體氧化應(yīng)激標(biāo)志物和血脂水平，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞膜流動(dòng)性的顯著變化[20]。吸煙所致的機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高程度與吸煙者的年齡和性別顯著相關(guān)，其中年輕女性吸煙所導(dǎo)致的機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高程度最為顯著[21]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙人群的血紅蛋白水平較非吸煙人群明顯升高，但其血紅蛋白功能存在異常。這可能是由于吸煙者的一氧化碳血紅蛋白水平增加，而血紅蛋白與一氧化碳的親和力比氧氣高，紅細(xì)胞將氧運(yùn)輸?shù)浇M織的能力會(huì)下降，引起機(jī)體促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生代償性增加，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多[22] 。而血紅蛋白水平是常用的檢測(cè)獻(xiàn)血者是否貧血及缺鐵的指標(biāo)，因此有學(xué)者建議提高吸煙人群"貧血"定義中血紅蛋白水平。此外，獻(xiàn)血者血中的一氧化碳血紅蛋白可能對(duì)部分患者，特別是心肺疾病患者造成潛在危險(xiǎn)。因此，許多國(guó)家血站建議獻(xiàn)血前需戒煙一段時(shí)間，但戒煙具體時(shí)間仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

眾所周知，飲酒可引起血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高。ALT在肝臟組織中含量最高，主要用于肝臟疾病的診斷。血清ALT升高，通常表示肝細(xì)胞受損傷。一般情況下，轉(zhuǎn)氨酶高則預(yù)示肝臟有炎癥，肝臟可能受到了損害。為了保護(hù)用血者的安全，血站會(huì)對(duì)ALT高的獻(xiàn)血者實(shí)行暫緩獻(xiàn)血。長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致肝臟病變，輕者只有脂肪變性，重者甚至?xí)?dǎo)致酒精性肝炎和肝纖維化，再發(fā)展則導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。過量飲酒可引起細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，從而降低紅細(xì)胞變形能力和聚集，并且可導(dǎo)致紅細(xì)胞抗氧化能力降低，促進(jìn)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)并增加血液粘度，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞質(zhì)量下降[23]。但適量的飲酒則可以提高紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性[24]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，在吸煙之前適量飲酒可以減少吸煙引起的負(fù)面影響[25]。

4疾病

獻(xiàn)血者的健康狀況對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響也占有重要地位，但目前關(guān)于此方面的研究仍較空白。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前全球人口特征主要變化包括社會(huì)老齡化以及不斷上升的非傳染性疾病發(fā)病率，包括高血壓、肥胖和糖尿病等，這些變化對(duì)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞質(zhì)量的潛在影響仍不明了。心血管疾病、肥胖、遺傳性疾病等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生許多生理病理改變，包括氧化應(yīng)激和炎癥標(biāo)志物等，這些改變可進(jìn)一步影響血液特性，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞質(zhì)量的改變[26]。這些健康狀況異常引起的紅細(xì)胞變化的程度又進(jìn)一步受到個(gè)體遺傳和遺傳代謝差異的影響，甚至季節(jié)性影響。我們可以推測(cè)，這些未確診或處于亞健康狀況的獻(xiàn)血者人數(shù)正在增加。獻(xiàn)血者健康狀況對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量影響是亟需解決的前沿問題之一，具有重要的科學(xué)和社會(huì)意義。

目前，肥胖的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年升高。在許多國(guó)家，肥胖率自1980以來已經(jīng)翻了一番；截止2012年，加拿大、澳大利亞和美國(guó)等國(guó)家的肥胖率高達(dá)25%，28%和35%，在我國(guó)也已達(dá)到26%。已知，肥胖癥可引起機(jī)體多方面的代謝改變，包括影響血液的炎性因子和氧化應(yīng)激水平的升高，從而引起紅細(xì)胞質(zhì)量的改變[26]。由肥胖引起的紅細(xì)胞質(zhì)量變化的程度又進(jìn)一步受到個(gè)體間遺傳和代謝差異的影響，甚至也受到季節(jié)氣候的影響[27]。這些亞健康狀況或未經(jīng)臨床診斷的獻(xiàn)血者的數(shù)量很可能在進(jìn)一步增加，但這些健康狀況對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量的影響尚未得到深入研究。

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷是人類最常見的遺傳酶缺陷，全球約有4億人罹患不同程度的G6PD缺陷，在我國(guó)兩廣地區(qū)屬于高發(fā)地區(qū)。G6PD是催化細(xì)胞中磷酸戊糖途徑中的磷酸己糖旁路，RBC依賴于磷酸戊糖途徑產(chǎn)生大量NADPH來生產(chǎn)還原型谷胱甘肽。因此，G6PD缺乏的紅細(xì)胞容易受到氧化應(yīng)激，最終導(dǎo)致溶血的發(fā)生[28]。罹患G6PD缺乏癥的個(gè)體通常是無癥狀的，在大多數(shù)國(guó)家被認(rèn)為是合法的獻(xiàn)血者。但已有研究報(bào)道，高膽紅素血癥新生兒接受G6PD患者紅細(xì)胞進(jìn)行換血療法可導(dǎo)致患兒血清膽紅素水平進(jìn)一步升高，甚至可導(dǎo)致溶血發(fā)生[29]。因此，WHO在指南中仍然建議G6PD缺乏患者所捐獻(xiàn)的血液不適合用于宮內(nèi)輸血、新生兒換血療法和輸注給G6PD缺乏患者。最近的研究也已對(duì)G6PD缺乏患者捐獻(xiàn)紅細(xì)胞的安全性和有效性提出質(zhì)疑[30]。

遺傳性血色素沉著?。℉H）是影響紅細(xì)胞的常見的遺傳疾病之一，由于它是常染色體隱性遺傳疾病，HH在男性中發(fā)病率更高。在出現(xiàn)明顯臨床癥狀前，HH患者可能已經(jīng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的器官損傷。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，HH相關(guān)的HFE基因C282Y突變的個(gè)體具有較低的血脂水平[31]，這可能對(duì)獻(xiàn)血是有益的。鐵超載是HH的標(biāo)志，可導(dǎo)致紅細(xì)胞氧化應(yīng)激水平顯著升高[32]。在許多國(guó)家，病情已穩(wěn)定的HH患者捐獻(xiàn)的血液被認(rèn)為是可接受的，并作為常規(guī)輸血成分加工。有國(guó)外學(xué)者通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HH患者捐獻(xiàn)的紅細(xì)胞在儲(chǔ)存之后可達(dá)到臨床用血的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[33]。但接受HH患者捐獻(xiàn)的紅細(xì)胞是否會(huì)產(chǎn)生其它影響，仍需要進(jìn)一步的研究探索。此外，某些血紅蛋白病患者也由于臨床癥狀不明顯，包括地中海貧血、鐮狀細(xì)胞性貧血等，其捐獻(xiàn)的紅細(xì)胞質(zhì)量對(duì)接受輸血的患者的影響也亟待更深入的研究。

5結(jié)論

有許多方法和手段都可能有助于提高和改善獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的質(zhì)量，如加強(qiáng)獻(xiàn)血過程的監(jiān)管控制，進(jìn)一步優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)化流程，向獻(xiàn)血者宣講相關(guān)獻(xiàn)血知識(shí)等。但獻(xiàn)血者仍然可能是紅細(xì)胞質(zhì)量差異的最主要原因，并且可以說是血液制品生產(chǎn)線中最不受“監(jiān)管”的環(huán)節(jié)。

更好地了解獻(xiàn)血者相關(guān)的不確定因素可能帶來的影響將是未來研究的重點(diǎn)。為了獲得有意義的結(jié)果，需要從獻(xiàn)血者那里收集額外的健康、醫(yī)療、生活方式信息以及某些生化結(jié)果，如血脂和氧化應(yīng)激標(biāo)志物，并利用蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、脂質(zhì)組學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)等技術(shù)來進(jìn)行更詳細(xì)的研究。目前已經(jīng)有一些研究正在朝著這個(gè)方向進(jìn)行，比如美國(guó)主導(dǎo)的大型“RBC-Omics”項(xiàng)目將使用全基因組關(guān)聯(lián)研究（Genome-wide association study， GWAS）方法來研究14000名美國(guó)獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞儲(chǔ)存變異性和溶血的遺傳基礎(chǔ)。這些研究方法有助于識(shí)別獻(xiàn)血者體內(nèi)中預(yù)測(cè)血液成分儲(chǔ)存能力的標(biāo)志物。為了充分提供信息，需要匯集包括醫(yī)學(xué)、科學(xué)、公共衛(wèi)生、社會(huì)學(xué)和生物信息學(xué)在內(nèi)的一系列學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，這是一個(gè)需要大量籌備和資源投入的重要工作。這些研究不僅對(duì)輸血醫(yī)學(xué)意義深遠(yuǎn)，而且對(duì)于公共衛(wèi)生研究和計(jì)劃可能具有巨大的價(jià)值，可以應(yīng)對(duì)全球健康人口狀況發(fā)生巨大變化所帶來的影響。

所以更深入的研究是為了更好的了解獻(xiàn)血者差異性所帶來的影響。隨著全球人口的老齡化增加，非傳染性疾病的發(fā)病率升高，如肥胖、高血壓和糖尿病，我們需要更深入的研究發(fā)現(xiàn)這種人口結(jié)構(gòu)和健康的變化對(duì)紅細(xì)胞質(zhì)量和輸血結(jié)果的影響，進(jìn)一步探尋能夠預(yù)測(cè)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞質(zhì)量以及輸血結(jié)果的生物標(biāo)志物。這些研究不僅可以促進(jìn)輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而且對(duì)于提高全球人口健康狀況具有巨大的價(jià)值。

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收稿日期：2018-1-19；修回日期：2018-2-8

編輯/李樺