裴子璐　李小虎　蔡莉

摘 要：目的 探究腎透明細(xì)胞癌的CT征象預(yù)測(cè)其病理分級(jí)的價(jià)值。方法 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2017年6月共70例臨床資料完整、經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌患者的影像學(xué)資料。依據(jù)手術(shù)Fuhrman病理結(jié)果，將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)合并為低級(jí)別組，共39例，Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)合并為高級(jí)別組，共31例。觀察腫瘤的CT征象，包括直徑、形態(tài)、平掃密度、是否存在完整假包膜以及增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期絕對(duì)強(qiáng)化值、排泄期強(qiáng)化衰減值等特點(diǎn)，與Fuhrman病理分級(jí)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。探討腎透明細(xì)胞癌的CT征象對(duì)預(yù)測(cè)其病理分級(jí)的價(jià)值。結(jié)果 低級(jí)別組與高級(jí)別組腫瘤的平均直徑分別為（5.03±1.27）cm、（6.92±1.56）cm，平掃密度不均勻腫瘤分別有29例、31例，有完整包膜腫瘤分別有34例、13例，增強(qiáng)掃描絕對(duì)強(qiáng)化值分別為（74.73±23.14）HU、（35.19±8.65）HU，強(qiáng)化衰減值分別為（56.89±16.84）HU、（20.69±15.95）HU，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低級(jí)別組與高級(jí)別組形狀不規(guī)則的腫瘤分別有11例、18例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腎透明細(xì)胞癌的直徑、平掃密度的均勻性、有無完整包膜、增強(qiáng)掃描絕對(duì)強(qiáng)化程度及強(qiáng)化衰減程度等CT征象，有助于術(shù)前評(píng)價(jià)腎透明細(xì)胞癌的Fuhrman病理分級(jí)。

關(guān)鍵詞：腎臟；透明細(xì)胞癌；CT征象；核分級(jí)

中圖分類號(hào)：R737.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.018

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0058-04

A Comparative Study of CT Signs and Fuhrman Pathological Grading in Clear Cell Renal Cell Carcinoma

PEI Zi-lu1，LI Xiao-hu1，CAI Li2，DU Jun-hua3，LIN Hui-hui1，YU Chang-liang1，

LIU Bin1，QIAN Yin-feng1，YU Yong-qiang1

（Department of Radiology1，Department of Pathology2，Department of Urology3，The First Affiliated Hospital，Anhui Medical University， Hefei 230002，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the value of CT findings in predicting pathological grade of clear cell renal cell carcinoma. Methods A retrospective analysis of the first hospital of Anhui Medical University from January 2012 to June 2017 a total of 70 patients with complete clinical data，pathologically confirmed as clear cell renal cell carcinoma in patients with imaging data. According to the Fuhrman pathology results，the tumors were divided into grades I，II，III，and IV.Levels I and II were merged into low-level groups with a total of 39 cases，and levels III and IV were merged into high-level groups with a total of 31 cases.Observe the CT signs of the tumor，including diameter，morphology，plain scan density，presence or absence of intact pseudocapsules，enhanced arterial phase absolute enhancement values，and enhanced attenuation values during excretion，and statistical analysis with Fuhrman's pathological graded results.To explore the value of CT signs of renal clear cell carcinoma in predicting its pathological grade.Results The mean diameters of the tumors in the low-grade and high-grade groups were（5.03±1.27）cm and（6.92±1.56）cm，respectively.There were 29 cases and 31 cases of non-uniform density tumors，and there were 34 cases and 13 cases of complete tumors.The absolute enhancement values of enhanced scans were（74.73±23.14）HU and（35.19±8.65）HU，respectively.The enhanced attenuation values were （56.89±16.84）HU and（20.69±15.95）HU，respectively，and the differences were statistically significant（P<0.05）.There were 11 cases and 18 cases of irregular tumors in the low-grade group and high-grade group，respectively，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion The CT signs of clear cell renal cell carcinoma of the kidney，the evenness of the plain scan density，the presence or absence of intact capsules，the degree of absolute enhancement of enhanced scans，and the degree of enhanced attenuation contribute to the preoperative evaluation of the Fuhrman pathological grade of renal clear cell carcinoma.

Key words：Kidney；Clear cell carcinoma；CT signs；Nuclear classification

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是腎臟最常見的惡性腫瘤，約占所有腎臟腫瘤的90%，其中腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）約占所有腎細(xì)胞癌的70%[1]。手術(shù)是當(dāng)前治療腎癌的主要選擇，術(shù)前對(duì)腫瘤惡性程度的評(píng)估將有助于其手術(shù)方式的選擇及遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測(cè)。腫瘤惡性程度的判斷主要依靠病理Fuhrman病理分級(jí)，而以往的Fuhrman病理分級(jí)結(jié)果通常由活組織檢查或術(shù)后獲得。但針吸活檢是一種有創(chuàng)性的檢查，并且活檢結(jié)果對(duì)病理分級(jí)診斷的適用性有待進(jìn)一步探討。CT檢查作為腎癌術(shù)前檢查最常用的方法，在顯示腫瘤的定位、形態(tài)、鄰近侵犯及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)腎癌的分型、分期以及病理分級(jí)具有重要的診斷價(jià)值[2]。本研究的目的就在于討論腎透明細(xì)胞癌的CT征象能否在術(shù)前常規(guī)檢查中無創(chuàng)性的預(yù)測(cè)其病理分級(jí)，從而在腫瘤是否需要切除及切除可能性、手術(shù)方式的選擇、患者的預(yù)后等方面為臨床帶來參考和幫助。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2017年6月經(jīng)手術(shù)病理確診為腎透明細(xì)胞癌的70例患者的影像資料，所有患者手術(shù)前必須進(jìn)行過泌尿系CT平掃及增強(qiáng)檢查。其中，男47例，女23例；年齡21～78歲，平均年齡（57.10±2.12）歲。31例患者出現(xiàn)腰痛、血尿等臨床癥狀；39例患者無明顯臨床癥狀，僅為體檢或偶然檢出。

1.2 CT檢查 70例患者均行泌尿系CT平掃和增強(qiáng)掃描，掃描范圍包括全肝臟及雙腎。掃描設(shè)備為GE公司 LightSpeed VCT 64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流330 mA，層厚5 mm，螺距1.75。肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇（320 mg/ml）90 ml，流速為3 ml/s。掃描時(shí)間：于注藥后30 s、60 s、100 s行動(dòng)脈期、門脈期和靜脈期掃描。

1.3 CT圖像分析 由2名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在僅知曉患者為腎透明細(xì)胞癌，不知曉術(shù)后病理分級(jí)結(jié)果的情況下，通過工作站觀察、測(cè)量圖像，并達(dá)成一致共識(shí)。觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、平掃密度、有無完整包膜及腫瘤的強(qiáng)化值等征象。①腫瘤大?。阂圆≡钭畲蠼孛嬷袦y(cè)量出的最大橫徑表示，并且經(jīng)過三次測(cè)量取平均值；②腫瘤形態(tài)：圓形或類圓形為規(guī)則，其他形狀視為不規(guī)則；③是否存在完整假包膜：在增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期觀察腫瘤周圍是否存在連續(xù)、完整低密度環(huán)，存在則視為腫瘤有完整假包膜形成；④強(qiáng)化方式：測(cè)量腫瘤皮質(zhì)期強(qiáng)化程度最明顯部分的CT值，注意避開囊變、壞死區(qū)域，測(cè)量范圍約為0.5 cm2。并分別于CT平掃以及排泄期在同一位置、取相同面積測(cè)量CT值，均須三次測(cè)量取平均值。經(jīng)數(shù)據(jù)處理、計(jì)算得出：絕對(duì)強(qiáng)化值=皮質(zhì)期CT值-平掃CT值，強(qiáng)化衰減程度=皮質(zhì)期CT值-排泄期CT值。

1.4病理分析 由兩名病理科醫(yī)師共同在高倍鏡下觀察手術(shù)標(biāo)本的常規(guī)HE染色及免疫組化染色圖片，參照2016 WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類系統(tǒng)推薦使用的Fuhrman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)：①Ⅰ：細(xì)胞核直徑10 μm圓形，一致核仁不明顯或沒有；②Ⅱ：細(xì)胞核15 μm，不規(guī)則，400倍下可見核仁；③Ⅲ：細(xì)胞核20 μm，明顯不規(guī)則，100倍下可見核仁；④Ⅳ：細(xì)胞核>20 μm，怪異或分葉，大核仁，染色質(zhì)凝塊，梭形細(xì)胞。診斷遵循就高原則，如組織切片中的腫瘤核分級(jí)存在異質(zhì)性，診斷以最高分級(jí)為準(zhǔn)。兩名病理科醫(yī)師需達(dá)成一致意見。由于核分級(jí)為Ⅳ級(jí)的臨床病例較少，并且不同觀察者間病理診斷結(jié)果存在差異性，本研究中依據(jù)腫瘤的惡性程度將所有病例分為低級(jí)別組（Ⅰ+Ⅱ）、高級(jí)別組（Ⅲ+Ⅳ），其中低級(jí)別39例、高級(jí)別組31例，在一定程度上消除主觀病理診斷的差異性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床與病理結(jié)果 共70例腎透明細(xì)胞癌病灶，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例。四組患者中均以男性居多，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.753）；年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.101）；病灶部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.607）；腰痛、血尿等臨床癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.537），見表1。

2.2腎透明細(xì)胞癌的CT征象與病理分級(jí)結(jié)果 70例病灶均可在CT圖像上顯示清晰。病灶直徑范圍1.8～13.8 cm，平均直徑（5.87±3.61）cm。形態(tài)規(guī)則病灶為41例，不規(guī)則形29例。存在完整包膜病灶48例，無包膜或者包膜不完整病灶22例。平掃密度均勻病灶10例，均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，平掃密度不均勻病灶60例。增強(qiáng)掃描平均絕對(duì)強(qiáng)化程度值（66.83±29.61）HU，平均強(qiáng)化衰減值（28.77±23.74）HU。低級(jí)別組與高級(jí)別組腫瘤的直徑、平掃密度均勻性、有無完整包膜、增強(qiáng)掃描絕對(duì)強(qiáng)化程度及強(qiáng)化衰減程度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腫瘤的形狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

腎透明細(xì)胞癌Fuhrman病理級(jí)別高低與腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移潛能密切相關(guān)。一般來說，F(xiàn)uhrman病理分級(jí)越高，腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，3年生存率明顯降低[4]。因此，腎透明細(xì)胞癌患者如能通過術(shù)前常規(guī)CT檢查及早確定Fuhrman病理分級(jí)，對(duì)于治療方案的選擇以及判斷疾病的進(jìn)展及預(yù)后、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，高級(jí)別組腎透明細(xì)胞癌的平均直徑大于低級(jí)別組。Chen C等[5]也在研究中發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的Fuhrman病理分級(jí)升高，其內(nèi)惡性成份保留的更多、侵襲性更強(qiáng)、生長(zhǎng)速度也更快，腫瘤的體積也相對(duì)更大。因此，我們可以將腎透明細(xì)胞癌腫瘤直徑大小作為預(yù)測(cè)其病理分級(jí)的一項(xiàng)因素。在本研究中，高級(jí)別組腫瘤的平均直徑約為6.92 cm，與Thompson等[6]認(rèn)為直徑7 cm可作為腎透明細(xì)胞癌侵襲性明顯增加的臨界值的結(jié)論相近。

腎透明細(xì)胞癌的CT征象主要表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低、等或略高密度腫塊，其內(nèi)密度不均勻區(qū)域代表腫瘤的囊變、壞死、出血或鈣化[7]。本研究中，高級(jí)別組腫瘤的平掃密度相對(duì)低級(jí)別組更加不均，即表明腫瘤密度越不均勻，其病理分級(jí)越高。Sung DJ等[8]的研究中指出，平掃密度較均勻的腎透明細(xì)胞癌的病理分級(jí)往往較低，而腫塊內(nèi)部的不均質(zhì)成份通常預(yù)示著較高的病理分級(jí)，這種不均質(zhì)成份是由于腫瘤壞死、囊變、出血、鈣化、纖維化等多種因素所導(dǎo)致的。有研究結(jié)果顯示，腫瘤的內(nèi)部的壞死成份與其病理分級(jí)密切相關(guān)，壞死范圍較大也就預(yù)示著更高的病理分級(jí)和更差的預(yù)后[9]。由于腫瘤內(nèi)部的不均質(zhì)成份較復(fù)雜，壞死區(qū)域具體面積較難統(tǒng)計(jì)，并且囊變與壞死在CT平掃圖像上同樣表現(xiàn)為低密度區(qū)，二者鑒別較困難，故本研究并未將腫瘤內(nèi)部的壞死以及其他各類成份作為獨(dú)立因素進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果表明，假包膜完整存在往往提示腫瘤的分化程度較高、Fuhrman病理級(jí)別較低。腫瘤的生長(zhǎng)方式分為膨脹性和侵襲性，腎透明細(xì)胞癌在膨脹性生長(zhǎng)過程中擠壓鄰近腎實(shí)質(zhì)，環(huán)繞腫瘤周圍產(chǎn)生一層較厚的纖維假包膜，CT圖像上顯示為腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)間出現(xiàn)的低密度環(huán)。假包膜的主要成份為受壓的腎實(shí)質(zhì)以及周圍的纖維組織，它的存在可以限制腫瘤的擴(kuò)散及浸潤(rùn)[10]。因此病理分級(jí)較高的腫瘤，惡性程度較高，通常不存在完整的假包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，此結(jié)論與Xiong ZQ等[11]人的研究結(jié)果相一致。

腎透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤，皮質(zhì)期腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化程度減退，即增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式[12]。Gomes FG[13]等人認(rèn)為，這種強(qiáng)化方式與腫瘤血管相關(guān)，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化是由于腫瘤血管的管徑較粗、密度較高，排泄期強(qiáng)化程度減退是由于腫瘤存在較多的動(dòng)靜脈瘺。腫瘤的新生血管為其提供生長(zhǎng)必須的營(yíng)養(yǎng)并為轉(zhuǎn)移提供條件，而微血管密度（MVD）能夠較好的反應(yīng)出腫瘤血管的生長(zhǎng)情況。有研究表明，微血管的密度與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，腫瘤的惡性程度越高，凝固性壞死成份越多，微血管密度越低[14]。本研究中，低級(jí)別組病灶皮質(zhì)期絕對(duì)強(qiáng)化程度以及排泄期強(qiáng)化衰減程度均高于高級(jí)別組，正是由于不同病理分級(jí)的腫瘤微血管密度不同才會(huì)產(chǎn)生這種差異性結(jié)果。因此，皮質(zhì)期腫瘤的強(qiáng)化程度以及排泄期腫瘤的強(qiáng)化衰退程度可以作為預(yù)測(cè)腎透明細(xì)胞癌Fuhrman病理分級(jí)的一項(xiàng)因素。

本組研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的形態(tài)是否規(guī)則與其病理分級(jí)無明顯相關(guān)性。筆者推測(cè)，由于資料條件及評(píng)價(jià)水平的受限，未能完成所有病灶在三維重建圖像上的評(píng)估，對(duì)腫瘤形態(tài)的定義存在一定的偏差。關(guān)于腫瘤形態(tài)與其病理分級(jí)的關(guān)系，還有待于進(jìn)一步探究。

綜上所述，可以通過腫瘤的直徑大小、平掃密度的均勻性、腫瘤是否存在完整假包膜以及增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分的絕對(duì)強(qiáng)化程度和排泄期強(qiáng)化值的衰減程度等征象預(yù)測(cè)腫瘤的Fuhrman病理分級(jí)。高級(jí)別的腎透明細(xì)胞癌往往直徑較大，不存在完整的假包膜，皮質(zhì)期強(qiáng)化程度以及排泄期強(qiáng)化衰減較低。腎透明細(xì)胞的CT征象具有一定的特征性，有助于其Fuhrman病理分級(jí)的預(yù)測(cè)，可以作為術(shù)前評(píng)價(jià)腫瘤病理分級(jí)的方法。

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收稿日期：2018-2-2；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩