曾曉霞　張琦

摘 要：推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是利好，但對(duì)于輸出人才的大型公立醫(yī)院，卻帶來(lái)了不少影響和挑戰(zhàn)。本文從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系、醫(yī)師開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因、對(duì)原機(jī)構(gòu)的影響等幾方面展開(kāi)論述，進(jìn)而提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院人力資源管理的對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；公立醫(yī)院；人力資源管理

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.007

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0021-03

Problems and Countermeasures of Human Resources Management in Large Public Hospitals under the Background of Physician Multi Practice

ZENG Xiao-xia，ZHANG Qi

（Department of Human Resources，Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200011，China）

Abstract：It is good for private medical institutions and primary medical institutions to carry out multi point practice of physician，but it has brought a lot of influence and challenge to the large public hospitals that export talents.This paper discusses the legal relationship between doctors and institutions，physicians started the discussion on the causes of multi point practice and the impact on the original institutions，and put forward the countermeasures and suggestions for the management of human resources in public hospitals under the background of multi practice physician.

Key words：Multi-point practice；Public hospital；Human resources management

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)師外出會(huì)診。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)分為三類：執(zhí)行政府指令的政府指令型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)一定目的而開(kāi)展合作的醫(yī)療合作型及醫(yī)師自主選擇服務(wù)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)受聘型。主動(dòng)受聘型多點(diǎn)執(zhí)業(yè)包括到一級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以后者為主。政府推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義在于發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源的配置作用，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)合理配置衛(wèi)生人力資源、促進(jìn)多元化辦醫(yī)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、促進(jìn)公立醫(yī)院改革等目標(biāo)[1]。本文所述醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指主動(dòng)受聘型醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從醫(yī)師開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系、對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作的影響、對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的影響、對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)績(jī)效及薪酬管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)等幾方面展開(kāi)論述，進(jìn)而提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院人力資源管理的對(duì)策和建議。

1醫(yī)師開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)原因分析

有研究表明[2]，醫(yī)師選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因主要如下：①勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)：資深醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的培養(yǎng)，在高強(qiáng)度的工作量和工作壓力下，如果收入水平與預(yù)期相差太多，自然會(huì)尋求能體現(xiàn)其價(jià)值的社會(huì)職位；②原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作壓力大：大型公立醫(yī)院門診量大，尤其高級(jí)職稱的醫(yī)生，還擔(dān)負(fù)著帶動(dòng)科室科研能力及帶教年輕醫(yī)生的任務(wù)。有些醫(yī)生會(huì)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將部分時(shí)間與精力轉(zhuǎn)至工作壓力較小、接診量較少的民營(yíng)醫(yī)院；③職業(yè)生涯受阻：大型公立醫(yī)院人才輩出，部分有資質(zhì)且面臨晉升困難的醫(yī)師，會(huì)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)自己的職業(yè)發(fā)展訴求，甚至可能以此為機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)跳槽。

2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系

醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間構(gòu)成法定勞動(dòng)關(guān)系是公認(rèn)的。因?yàn)獒t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的目的不是“多點(diǎn)”，而是達(dá)到真正的“執(zhí)業(yè)”，即為第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)提供勞動(dòng)。勞動(dòng)關(guān)系的訂立主體是勞動(dòng)者和符合法律規(guī)定的用人單位。勞動(dòng)者除從用人單位獲得勞動(dòng)報(bào)酬外，還享有法律規(guī)定的其他福利待遇。且勞動(dòng)法基本形成了自己法律體系，是專門調(diào)整勞動(dòng)法律關(guān)系的法律規(guī)范部門，能較好得保障勞動(dòng)者的權(quán)利[3，4]。

醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)關(guān)系、醫(yī)師與第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)關(guān)系，兩者同時(shí)存在?！秳趧?dòng)合同法》第九十一條規(guī)定，用人單位招用與其他用人單位尚未解除或者終止勞動(dòng)合同的勞動(dòng)者，給其他用人單位造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。第六十九條規(guī)定，從事非全日制用工的勞動(dòng)者可以與一個(gè)或者一個(gè)以上用人單位訂立勞動(dòng)合同；但是，后訂立的勞動(dòng)合同不得影響先訂立的勞動(dòng)合同的履行?？梢?jiàn)，該法律不贊成多重用工，但也不否認(rèn)多重非全日制勞動(dòng)關(guān)系。根據(jù)第三十九條第四款規(guī)定，勞動(dòng)者同時(shí)與其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，對(duì)完成本單位的工作任務(wù)造成嚴(yán)重影響，或者經(jīng)用人單位提出，拒不改正的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同。可見(jiàn)，該法也并未絕對(duì)禁止在一個(gè)全日制勞動(dòng)合同基礎(chǔ)上的多重勞動(dòng)合同，但前提條件是未對(duì)原來(lái)的單位造成嚴(yán)重影響或者經(jīng)原來(lái)單位同意[3]?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂的勞動(dòng)合同，大部分是全日制勞動(dòng)合同。若醫(yī)師要開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要么利用業(yè)余時(shí)間，要么與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)商執(zhí)業(yè)時(shí)間，簽訂補(bǔ)充勞動(dòng)協(xié)議。不管以何種形式開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，都不能對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作任務(wù)造成影響。

3醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的影響

3.1對(duì)原機(jī)構(gòu)診療和科研教學(xué)的影響

3.1.1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)易導(dǎo)致原機(jī)構(gòu)治療工作不連續(xù)，影響醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量，甚至增加醫(yī)療糾紛。對(duì)于住院患者，如果在住院期間更換主治醫(yī)師，新的主治醫(yī)師對(duì)患者不熟悉，可能會(huì)影響治療效果和患者滿意度。尤其當(dāng)醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作期間，原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)師所管轄的患者出現(xiàn)危機(jī)情況，醫(yī)生卻不能及時(shí)趕到，而其他醫(yī)生對(duì)患者病情和已經(jīng)接受的診療不清楚，最終不僅會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，更會(huì)因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)，醫(yī)師未盡到本職內(nèi)醫(yī)療義務(wù)，而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[3]。

3.1.2患者有可能被分流到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。醫(yī)師可能會(huì)為了更高的診療費(fèi)將原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的患者引導(dǎo)到第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，影響醫(yī)院的診療數(shù)量。有些患者由于信任某位醫(yī)師，跟隨醫(yī)生就診，主動(dòng)選擇第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)診，自然會(huì)提高該機(jī)構(gòu)的門診量，間接影響到原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的門診量。

3.1.3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必然導(dǎo)致醫(yī)師分配至原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的時(shí)間和精力減少，臨床工作質(zhì)量受影響，科研進(jìn)展緩慢。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的多為年資較高醫(yī)生，在科室內(nèi)起到標(biāo)桿作用，工作效率下降會(huì)直接影響整個(gè)科室[2]。專家和學(xué)科帶頭人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一方面會(huì)提升原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的社會(huì)影響力，帶來(lái)品牌效益；另一方面，他們?cè)谄渌麢C(jī)構(gòu)獲取較高收入，加之時(shí)間和精力有限，可能會(huì)只僅僅完成本工作醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)，不能或不再愿意把更多精力投入到科研和技術(shù)攻關(guān)上，也不愿承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，就會(huì)直接影響醫(yī)院科研水平和教學(xué)水平的提高，降低對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)率[5]。而科室負(fù)責(zé)人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)容易導(dǎo)致科室管理混亂，直接影響整個(gè)科室的管理和發(fā)展。

3.2對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的影響 醫(yī)師外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定程度上影響第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)和科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

3.2.1醫(yī)院人才培養(yǎng)屬于梯隊(duì)式培養(yǎng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)率較高的醫(yī)師，往往是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的主要師資力量。這些醫(yī)師一般是三甲公立醫(yī)院里有高級(jí)職稱且有技術(shù)特長(zhǎng)的醫(yī)師，是高價(jià)值性高獨(dú)特性的人力資源。這類醫(yī)師往往是醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家，是醫(yī)院的核心資源，擁有核心的知識(shí)和技能，不僅是醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新、學(xué)術(shù)引領(lǐng)和價(jià)值實(shí)現(xiàn)的中堅(jiān)力量，也是培養(yǎng)后輩人才的主要力量。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，沒(méi)有充足的時(shí)間和精力培養(yǎng)年輕醫(yī)生，勢(shì)必影響年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)院整體人才隊(duì)伍的建設(shè)有極大影響，對(duì)醫(yī)院發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響[5]。

3.2.2有些醫(yī)師在其他機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，獲得高薪酬，會(huì)引發(fā)醫(yī)院內(nèi)其他職工心里不平衡。挫傷團(tuán)隊(duì)士氣，影響團(tuán)隊(duì)工作效率，甚至引起醫(yī)務(wù)人員離職去民營(yíng)醫(yī)院的潮流，這對(duì)醫(yī)院造成的損失是無(wú)法估量的。

3.3對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)績(jī)效和薪酬管理機(jī)制提出新的挑戰(zhàn) 目前已有關(guān)于事業(yè)單位職工在企業(yè)兼職期間人事管理的指導(dǎo)性意見(jiàn)，例如兼職期間的成果可作為職稱評(píng)審和考核的依據(jù)[6]。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間的人力資源管理仍存在不少問(wèn)題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過(guò)渡階段，醫(yī)師的待遇及考核機(jī)制不明確，各方責(zé)任及利益分配機(jī)制存在制度空白。醫(yī)生在第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生的醫(yī)療糾紛責(zé)任歸屬不清晰，原執(zhí)業(yè)單位很可能被動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，即使三方簽訂協(xié)議，明確責(zé)任由第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)承擔(dān)，而原執(zhí)業(yè)單位作為醫(yī)師的培養(yǎng)與輸出單位，很可能受到醫(yī)鬧及其他醫(yī)療糾紛的牽連。如何保證多執(zhí)業(yè)醫(yī)師和非多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的收入公平性？如何激勵(lì)激勵(lì)醫(yī)師高效工作？如何讓醫(yī)師隊(duì)伍穩(wěn)定？需要原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化管理，且構(gòu)建合理的績(jī)效管理及薪酬體系。

4對(duì)策及建議

應(yīng)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的問(wèn)題，原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化管理，完善員工管理制度，提高內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性。且各項(xiàng)制度都應(yīng)遵循“在本職工作保質(zhì)保量完成的前提下，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的原則。

4.1調(diào)查了解醫(yī)生的職業(yè)訴求 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)生選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、以及通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)離職的原因深入分析，充分了解醫(yī)生職業(yè)訴求，包括醫(yī)生職稱晉升、薪資待遇、科室及醫(yī)院氛圍等方面，建立公平公正的職稱晉升制度、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬分配體系、打造醫(yī)院品牌、注重醫(yī)院文化建設(shè)、營(yíng)造醫(yī)院以及科室良好氛圍，減少本院醫(yī)生因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引起的負(fù)面反應(yīng)以及離職。

4.2簽訂協(xié)議 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化管理，在聘用合同之外，與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容是對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范管理的重要體現(xiàn)，應(yīng)包括約定工作任務(wù)、時(shí)間安排、醫(yī)療責(zé)任歸屬、科研成果歸屬、競(jìng)業(yè)限制等條款。在醫(yī)師執(zhí)業(yè)前，與醫(yī)師就醫(yī)療事故以及其他民事糾紛時(shí)的法律責(zé)任歸屬等問(wèn)題上進(jìn)行約定，明確責(zé)任主體，將事后被動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)變事前防范。對(duì)科研成果歸屬進(jìn)行事先約定，并與績(jī)效考核及薪酬直接聯(lián)系，防止科研成果流失。對(duì)于關(guān)鍵員工，簽訂服務(wù)期約定及保密協(xié)定條款，規(guī)避競(jìng)業(yè)禁止行為。通過(guò)契約的形式約定雙方的權(quán)利與義務(wù)，保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生維護(hù)本單位的合法權(quán)益，不得私自將屬于本單位特有的技術(shù)成果、醫(yī)療設(shè)備、專利、病歷資料等提供或轉(zhuǎn)讓給第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。

4.3引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn) 為降低醫(yī)師個(gè)人因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，需建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度和醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，完善醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障體系，轉(zhuǎn)移醫(yī)療行為給醫(yī)生帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，降低醫(yī)生個(gè)人因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

4.4薪酬策略 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行后，醫(yī)院的工作人員至少有兩種類型，一是本院固定的醫(yī)師隊(duì)伍，另外是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師隊(duì)伍。后者又分為兩種類型，一是外院到本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其次是本院到外院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。因?yàn)椴煌愋偷尼t(yī)師對(duì)本院所產(chǎn)生的工作量和技術(shù)貢獻(xiàn)不同，其薪酬也應(yīng)該相應(yīng)有所差別。為了避免由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入的增加，使醫(yī)師收入差距拉大而影響正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，有必要對(duì)目前的醫(yī)生薪酬制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，例如他們的薪酬按照工作量、工作時(shí)間并參考效益貢獻(xiàn)等。

勞動(dòng)關(guān)系屬于醫(yī)院的成熟醫(yī)師隊(duì)伍，高價(jià)值低獨(dú)特性的醫(yī)師，其專業(yè)技能的形成一般依賴于醫(yī)院多年的投資培養(yǎng)，其擁有的知識(shí)和技能具有通用性，是醫(yī)院主要醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)施者，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)率較低，但以后有可能開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

到外院開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，具有高價(jià)值性和高獨(dú)特性，為醫(yī)院創(chuàng)造的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院為其投入的成本，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的源泉，引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，其薪酬水平應(yīng)具有高激勵(lì)性和競(jìng)爭(zhēng)性，其薪酬政策在注重長(zhǎng)期激勵(lì)的同時(shí)要運(yùn)用短期工作量結(jié)合予以約束，并且加強(qiáng)出勤系數(shù)所占比重。

4.5多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)分?jǐn)傖t(yī)生培養(yǎng)成本 由于醫(yī)師職業(yè)特性，要培養(yǎng)一個(gè)能夠勝任臨床工作的專家，本職醫(yī)院要花費(fèi)巨額的培養(yǎng)成本，人才的流失造成這方面的經(jīng)濟(jì)損失將是無(wú)法計(jì)量的。如果沒(méi)有對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，顯然對(duì)原機(jī)構(gòu)是不公平的。因而，公立醫(yī)院自然不愿意支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。另外，為一種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源，和所有人力資源一樣，在招募、開(kāi)發(fā)、使用、保障、離職等方面需要長(zhǎng)期投入較大成本，如招募錄用成本；崗前和在崗培訓(xùn)成本；勞動(dòng)保障、健康保障、退休養(yǎng)老保障等成本；以及退休后各項(xiàng)保障成本等等。醫(yī)師在為幾家機(jī)構(gòu)服務(wù)，但是這些成本卻只由原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這明顯也不符合“誰(shuí)受益，誰(shuí)分擔(dān)”的原則。

政府應(yīng)嘗試建立合理的人才使用成本分擔(dān)機(jī)制，規(guī)定原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的人才成本分擔(dān)、利益收入的分配以及培養(yǎng)單位經(jīng)濟(jì)損失的認(rèn)定與補(bǔ)償?shù)绒k法。

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收稿日期：2017-11-12；修回日期：2017-11-21

編輯/錢洪飛