孫 美，安小梅，臧日琴

(諸城市人民醫(yī)院藥劑科，山東 諸城 262200)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可選擇性抑制和緩解疼痛，且可緩解與疼痛相伴的緊張、煩躁等不良情緒的藥物，臨床主要用于麻醉鎮(zhèn)痛及各種癌性疼痛的治療[1]。合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥可減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量及臨床療效，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性或成癮性，造成社會(huì)危害[2]。為及時(shí)掌握近年來(lái)諸城市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況及變化趨勢(shì)，現(xiàn)對(duì)我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，調(diào)取2015—2017年住院患者使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)、劑型、規(guī)格、使用數(shù)量、使用量及銷(xiāo)售金額等信息。

1.2 方法

麻醉性鎮(zhèn)痛藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)參考世界衛(wèi)生組織的推薦值[3]，以《中華人民共和國(guó)藥典》(2015 年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)[4]及相應(yīng)的藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，并結(jié)合我院臨床常規(guī)用量確定。計(jì)算各藥的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)等。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高、用藥強(qiáng)度大，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性大；DDC=某藥年銷(xiāo)售金額/該藥的DDDs，DDC越大，表明患者的日均藥物費(fèi)用越高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[5]；B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映藥品銷(xiāo)售金額與用藥人次是否同步，B/A越接近或等于1.0，表示同步性越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用數(shù)量及排序

2015—2017年我院住院患者使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥共有11個(gè)品規(guī)，其中注射劑6種，凍干粉末劑1種，片劑3種，外用貼劑1種。鹽酸嗎啡注射液是我院自2016年開(kāi)始采用的新品種。2015—2016年硫酸嗎啡片的使用數(shù)量排序均居首位；2017年枸櫞酸芬太尼注射液的使用數(shù)量大幅增長(zhǎng)，其使用數(shù)量排序躍居首位，見(jiàn)表1。

表1 2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用數(shù)量及排序Tab 1 Consumption amount and ranking of narcotic analgesics for inpatients in our hospital during 2015-2017

2.2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額、排序及構(gòu)成比

2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額先升后降，注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液的銷(xiāo)售金額排序均居前2位，兩者銷(xiāo)售金額構(gòu)成比合計(jì)為75%以上；2017年枸櫞酸芬太尼注射液的銷(xiāo)售金額排序升至第3位，其銷(xiāo)售金額構(gòu)成比升至8.32%，見(jiàn)表2。

表2 2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額、排序及構(gòu)成比Tab 2 Consumption sum, ranking and constituent ratio of narcotic analgesics for inpatients in our hospital during 2015-2017

2.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs及排序

我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥口服制劑中，2015—2017年硫酸嗎啡緩釋片的DDDs排序均居首位；注射制劑中，2015—2016年枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDDs排序居首位，2017年枸櫞酸芬太尼注射液的DDDs排序升至首位，見(jiàn)表3。

表3 2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs及排序Tab 3 DDDs and its ranking of narcotic analgesics for inpatients in our hospital during 2015-2017

2.4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC、B/A

2015—2017年，各麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC保持穩(wěn)定；注射用鹽酸瑞芬太尼的DDC最高，表明患者的日均用藥費(fèi)用最高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重；枸櫞酸舒芬太尼注射液次之，磷酸可待因片的DDC最低；2015年鹽酸布桂嗪注射液，2015、2016年枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸哌替啶注射液，2016年枸櫞酸芬太尼注射液、硫酸嗎啡注射液及2017年硫酸嗎啡片的B/A均為1.0，見(jiàn)表4。

表4 2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC、B/ATab 4 DDC and B/A of narcotic analgesics for inpatients in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” indicates no data available

3 討論

3.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的新增種類(lèi)

嗎啡適用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性劇痛，用于心肌梗死而血壓正常者，可使患者鎮(zhèn)靜并減輕其心臟負(fù)擔(dān)。嗎啡的起效時(shí)間因給藥途徑不同而存在差異，靜脈注射即刻起效，肌內(nèi)注射1～5 min內(nèi)起效，椎管內(nèi)給藥15～60 min內(nèi)起效[7]。硫酸嗎啡注射液可肌內(nèi)注射和皮下注射，鹽酸嗎啡注射液可皮下注射、靜脈注射和術(shù)后硬膜外間隙注入鎮(zhèn)痛。對(duì)于急性心力衰竭患者，靜脈注射或皮下注射嗎啡注射液可抑制呼吸中樞，降低呼吸頻率，并可擴(kuò)張周?chē)o脈和小動(dòng)脈，有助于急性心力衰竭肺水腫的迅速緩解[8]。對(duì)于晚期惡性腫瘤疼痛患者，持續(xù)靜脈微泵泵入嗎啡注射液可以確保藥物衡量穩(wěn)定釋放，維持有效的血藥濃度，鎮(zhèn)痛效果肯定，不良反應(yīng)可控；微量泵靜脈持續(xù)注射嗎啡注射制劑可隨時(shí)調(diào)整劑量，簡(jiǎn)單、安全，經(jīng)濟(jì)、有效[9-10]。因此，我院于2016年新增可靜脈注射的鹽酸嗎啡注射液(10 mg ∶1 ml)。

3.2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額

芬太尼有較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛效力，不存在組胺釋放因子致靜脈血栓形成，導(dǎo)致低血壓和高血壓的情況較少，摘除麻醉裝置后患者恢復(fù)更快[11]；舒芬太尼起效迅速、清除快、可控性好、持續(xù)輸注半衰期短和長(zhǎng)期輸注無(wú)蓄積，小劑量鞘內(nèi)給藥已成為圍產(chǎn)期婦女分娩的獨(dú)特常用鎮(zhèn)痛方法[12]；瑞芬太尼易通過(guò)胎盤(pán)屏障，但在胎兒體內(nèi)迅速代謝，不會(huì)引起胎兒的呼吸抑制[13]。上述3種藥品主要用于大型手術(shù)麻醉的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也是目前產(chǎn)科手術(shù)麻醉的主要用藥。我國(guó)從2016年1月1日起全面放開(kāi)二胎生育政策，2016年我院產(chǎn)科患者數(shù)暴增，因此，2016年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額大幅增長(zhǎng)。2017年我院踐行國(guó)家“醫(yī)改”政策，開(kāi)展“門(mén)診住院藥占比、住院次均藥費(fèi)及門(mén)診次均藥費(fèi)”降低行動(dòng)。注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸舒芬太尼注射液因價(jià)格成本較高，限制了其的廣泛應(yīng)用；枸櫞酸芬太尼注射液因價(jià)格成本較低、經(jīng)濟(jì)性好，得到了更多的應(yīng)用。因此，2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額降低。

3.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs

麻醉性鎮(zhèn)痛藥口服制劑中，嗎啡長(zhǎng)效口服制劑作為控制惡性腫瘤疼痛的首選藥物，無(wú)劑量極限性，個(gè)體差異明顯，通過(guò)全面的疼痛評(píng)估和正確的劑量滴定可使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)，符合《癌痛三階梯止痛治療原則》提出的首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑的要求。硫酸嗎啡緩釋片的DDDs最高，表明其在惡性腫瘤疼痛患者中的使用頻率高、用藥強(qiáng)度大。注射制劑中，枸櫞酸舒芬太尼注射液、枸櫞酸芬太尼注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼的DDDs排序靠前，表明上述3藥在我院手術(shù)中的使用頻率高、選擇傾向性大?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕38號(hào))[14]明確指出，“癌癥患者慢性疼痛不提倡使用哌替啶”；鹽酸布桂嗪注射液為中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥和惡性腫瘤疼痛的第二階梯止痛藥；鹽酸嗎啡注射液為2016年新增種類(lèi)。因此，我院鹽酸哌替啶注射液、鹽酸布桂嗪注射液及鹽酸嗎啡注射液的DDDs較低，使用頻次較少、用藥強(qiáng)度較小。

3.4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC、B/A

2015—2017年我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC相對(duì)穩(wěn)定，表明3年來(lái)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的零售價(jià)格較穩(wěn)定。注射用鹽酸瑞芬太尼的B/A最小，表明其使用人數(shù)較少，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。2015—2016年硫酸嗎啡緩釋片和2017年硫酸嗎啡注射液、枸櫞酸芬太尼注射液的B/A最高(3.0)，表明上述3藥的使用人數(shù)多，日均治療費(fèi)用低。芬太尼透皮貼劑為半透明藥液的薄膜貼劑，對(duì)皮膚有刺激，夏天出汗影響療效，且價(jià)格昂貴而使用較少，其B/A偏離1.0，表明其臨床應(yīng)用存在不合理之處，需要加強(qiáng)。

綜上所述，我院住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種、劑型齊全，能滿足臨床需求，使用基本合理。希望臨床醫(yī)師根據(jù)不同患者的病情需要，安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)?shù)剡x擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥。此外，臨床藥師應(yīng)對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，從藥理學(xué)和藥效學(xué)方面提出合理建議，推動(dòng)我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用和相關(guān)臨床藥學(xué)的發(fā)展[15]。