蔡江霞，葉銀梅，杜 憲，孫培環(huán)，劉 濤，張笑穎

(巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 庫爾勒841000)

靜脈輸液是臨床重要的給藥方式之一，應(yīng)用極為廣泛，其是將大量無菌溶液或溶有藥物的無菌溶液通過靜脈直接輸入到血液循環(huán)中的治療方式，因不存在吸收過程避免了首關(guān)效應(yīng)，具有起效快、速度易控制和血藥濃度相對穩(wěn)定等特點(diǎn)，主要適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷脫水、不能口服補(bǔ)充液體、嚴(yán)重感染及病情嚴(yán)重?zé)o法口服藥物等情況[1]。隨著疾病譜逐漸復(fù)雜化，醫(yī)囑給藥方式多樣化，靜脈輸液在醫(yī)院出現(xiàn)了快速增長及長留置趨勢[2-4]。近年來，輸液相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道屢見不鮮[5-8]。濫用靜脈輸液不僅給患者安全帶來風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加重了醫(yī)務(wù)人員的工作任務(wù)。因此，降低醫(yī)院住院患者不必要的靜脈輸液，提高住院患者靜脈輸液使用合理率，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，具有重要的意義。巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為基層三級甲等醫(yī)院，藥學(xué)服務(wù)已覆蓋全院各臨床科室，通過組建以臨床藥師為主的靜脈輸液安全管理小組，分析我院住院患者靜脈輸液過多的原因和輸液中存在的不合理用藥現(xiàn)象，采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行針對性的藥學(xué)干預(yù)，初見成效，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為基層醫(yī)院藥師建立促進(jìn)住院患者合理輸液的工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，按年調(diào)取我院各科室住院患者基本資料，包括年出院人次、年輸液總瓶數(shù)及藥品費(fèi)用等；以靜脈輸液不良反應(yīng)發(fā)生率作為研究對象，對干預(yù)前(2015年9月至2016年8月)、干預(yù)后(2016年9月至2017年8月)住院患者靜脈輸液情況進(jìn)行對照研究。

1.2 方法

對比分析干預(yù)前后住院患者靜脈輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)、月輸液不合理病例數(shù)、人均藥品費(fèi)用及輸液不良反應(yīng)發(fā)生情況等的差異。

1.2.1 組織構(gòu)建：建立醫(yī)院藥學(xué)術(shù)組織——靜脈輸液安全管理小組，見圖1。(1)確立宗旨，①堅(jiān)持“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，致力于建立靜脈輸液安全管理的標(biāo)準(zhǔn)；②通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促使學(xué)術(shù)交流，為專業(yè)發(fā)展提供專業(yè)教育和相關(guān)信息；③倡導(dǎo)院內(nèi)開展臨床科研，促進(jìn)靜脈輸液督導(dǎo)管理藥學(xué)干預(yù)質(zhì)量的提高。(2)明確任務(wù)， ①建立監(jiān)管運(yùn)行模式，利用HIS找出各科室靜脈輸液存在的主要問題；②采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行靜脈輸液質(zhì)量控制；③積極開展學(xué)術(shù)交流與探討；④進(jìn)行靜脈輸液臨床合理應(yīng)用宣教。

圖1 靜脈輸液安全管理組織網(wǎng)絡(luò)Fig 1 Safety management organization network of intravenous infusion

1.2.2 PDCA循環(huán)管理法：靜脈輸液安全管理小組通過HIS中調(diào)取的數(shù)據(jù)，對各科室疾病分布，靜脈輸液用藥品種、用藥劑量及頻次、靜脈輸液不良反應(yīng)情況、用藥指征及合理性進(jìn)行定期分析及臨床反饋，找出各科室不合理應(yīng)用靜脈輸液的主要矛盾，針對問題實(shí)施干預(yù)，促使各臨床科室持續(xù)改正。

1.2.3 干預(yù)措施：(1)宣傳教育。臨床藥師深入各臨床科室，一方面，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液安全性的宣教，使其意識到靜脈輸液的危害，非急重癥情況應(yīng)慎重選擇；另一方面，印發(fā)靜脈輸液安全知識教育手冊，向患者發(fā)放，提高患者治療依從性，并利用微信公眾號、媒體等宣傳方式向公眾宣教靜脈輸液安全知識，糾正公眾對靜脈輸液的認(rèn)識誤區(qū)。(2)制度建設(shè)。制訂完善的《靜脈輸液管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度》《中藥注射液使用管理制度》和《輔助用藥使用管理制度》等，由醫(yī)務(wù)部下發(fā)至各臨床科室遵照執(zhí)行。(3)藥學(xué)干預(yù)。靜脈輸液安全管理小組按比例對每月出院患者進(jìn)行病歷抽樣及靜脈用藥醫(yī)囑點(diǎn)評，將每月靜脈輸液不合理問題反饋至各科室，并限期整改，對不配合整改及3次以上出現(xiàn)同樣問題的科室及個(gè)人進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處罰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液指標(biāo)比較

干預(yù)后，在出院人次、出院患者總住院時(shí)間(d)明顯高于干預(yù)前的前提下，輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)及月輸液不合理病例數(shù)均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液指標(biāo)比較Fig 1 Comparison of indices of intravenous infusion among inpatients between before and after intervention

2.2 干預(yù)前后住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用比較

干預(yù)后，住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用比較Fig 2 Comparison of per capita drug cost among inpatients between before and after intervention

2.3 干預(yù)前后住院患者不同途徑靜脈輸液不良反應(yīng)率比較

干預(yù)后，住院患者靜脈輸液發(fā)生的不良反應(yīng)中，靜脈途徑致不良反應(yīng)例次數(shù)構(gòu)成比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；抗菌藥物、中藥注射劑及輔助用藥致不良反應(yīng)例次數(shù)構(gòu)成比明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4，其原因可能與干預(yù)后以靜脈輸液為主的抗菌藥物、中藥注射液及輔助用藥等藥物的使用更趨合理有關(guān)。

表3 干預(yù)前后住院患者不同途徑靜脈輸液不良反應(yīng)率比較Tab 3 Comparison of incidences of adverse drug reactions in different intravenous infusion approaches among inpatients between before and after intervention

3 討論

世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則是依據(jù)患者的病情決定治療藥物的劑型和給藥途徑，能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射[4]。然而，由于臨床過度追求快速起效及公眾對靜脈輸液認(rèn)識不足等原因，靜脈輸液在醫(yī)院存在過度使用現(xiàn)象，基層醫(yī)院尤其突出，由此引發(fā)的用藥安全隱患及藥品不良反應(yīng)日益增多[9-10]。靜脈輸液帶來的危害主要來自輸液微粒，輸液微粒通過靜脈輸注的方式直接進(jìn)入血液循環(huán)，小粒徑微?？赡芤鹈?xì)血管堵塞、血管肉芽腫等，可發(fā)生于肺、肝、腦、腎和眼等部位，除引起不同程度壞死和損傷外，也可能引起抗原反應(yīng)；大粒徑微粒則易引起血管栓塞，局部供血不足，組織缺氧甚至危及生命等嚴(yán)重后果[11-12]。為了保障患者治療的安全、有效，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對輸液的監(jiān)管和醫(yī)護(hù)人員及公眾的宣傳教育，建立健全的輸液管理制度，減少不必要的輸液。

表4 干預(yù)前后引發(fā)靜脈輸液不良反應(yīng)的藥物種類比較Fig 4 Comparison of drugs that cause adverse reactions in intravenous infusion between before and after intervention

我院堅(jiān)持世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則，建立了一支以臨床藥師為主的靜脈輸液安全管理小組，依托醫(yī)院科研基金及行政管理，以《53種不需要輸液疾病清單》《靜脈輸液管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度》《中藥注射液使用管理制度》及《輔助用藥使用管理制度》等為指導(dǎo)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對住院患者靜脈輸液用藥進(jìn)行藥學(xué)質(zhì)控干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后，我院住院患者靜脈輸液輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)、人均藥品費(fèi)用及輸液用藥不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低。由此可見，我院臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，可降低住院病區(qū)靜脈輸液使用率，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為，提高合理用藥水平，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益，也為基層醫(yī)院藥師進(jìn)行住院病區(qū)靜脈輸液的藥學(xué)干預(yù)模式提供了借鑒。