王志祥 ，李 蕾 ，黃富宏 △，李 娜

（1．揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚(yáng)州 225009； 2．江蘇省蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

兒童屬于特殊用藥群體，其身體發(fā)育尚未完成，具有獨(dú)特消化特點(diǎn)，肝腎代謝能力欠缺，血腦屏障功能不全，藥物的吸收、分布、代謝、排泄均與成人不同［1］。兒童更易受到藥物及其不良反應(yīng)的影響，而目前專為兒童設(shè)計(jì)的藥物劑型較少，人們普遍存在“兒童用藥即成人的減量”等不科學(xué)意識(shí)，兒童用藥安全已成為全球性的嚴(yán)峻問題。降低不合理用藥比例，提高兒科門診合理用藥水平是各醫(yī)院及患兒家屬一直關(guān)注的熱點(diǎn)問題［2－3］?；鶎俞t(yī)院缺少專業(yè)兒科醫(yī)師，對(duì)兒童安全合理用藥認(rèn)知度不高，為此對(duì)某區(qū)基層醫(yī)院兒科處方進(jìn)行分析，找出不合理處方中存在的問題，找出已經(jīng)存在或潛在的用藥不合理、不安全等問題，以提高用藥合理性。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取揚(yáng)州45家基層醫(yī)院（包括3家民營(yíng)醫(yī)院）2016年3月每家醫(yī)院100張?zhí)幏?，? 500張?zhí)幏?，其中兒科處?46張。統(tǒng)計(jì)兒科處方患兒年齡、臨床診斷，單張?zhí)幏剿幬锓N數(shù)，使用藥物名稱、抗生素種類、分級(jí)管理、給藥途徑，使用2007版Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理（2015年版）》及其相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)兒科處方用藥合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

年齡分布：446張?zhí)幏街?，患兒?51例（56．28%），女195例（43．72%）?；純耗挲g集中在3～5歲，其中，≤2 歲 95 例 （21．30% ），3～5 歲 207 例（46．41% ），6～8歲 93例（20．85% ），9～16歲 51例（11．43% ）。

單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)分布：由表1可知，單張?zhí)幏接盟?5種以下（含 5種）292例（65．47%），5種以上 154例（34．53%）。

臨床診斷分布：由表2可知，446張?zhí)幏街杏?5種臨床診斷，前3位分別為支氣管炎、上呼吸道感染、急性支氣管炎。

表1 單張?zhí)幏剿幬锓N數(shù)分布（n＝446）

表2 兒科處方臨床診斷分布（n＝464）

兒科處方使用藥物分布：由表3可知，除5%葡萄糖注射液、0．9%氯化鈉注射液（100 mL）作為溶劑外，使用最多的為地塞米松注射液，共125例（28．03%）。前20位使用藥物中除溶劑外，使用抗生素共有457例（102．47%）。

表3 兒科使用藥物前20位（n＝446）

抗生素使用分布：446張?zhí)幏街惺褂每股氐奶幏接?304張（68．16% ），共 707例次，詳見表 4。

給藥途徑分布：由表5可知，藥物給藥途徑為靜脈注射的有 284 例（63．68%），口服的有 158 例（35．43%）。肌肉注射的有23例（5．16%）。

表4 抗生素使用分布（n＝707）

2．2 分析

2．2．1 不規(guī)范處方

主要表現(xiàn)在，一是單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)不合理?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定單張門急診處方不得超過5種藥品，臨床聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍，聯(lián)用藥物種數(shù)增多，可能會(huì)增加不良反應(yīng)和配伍問題的發(fā)生［4－5］。二是用藥依據(jù)不足。處方中有12例“發(fā)熱”，而引起發(fā)熱的原因有很多，可能是細(xì)菌感染，也可能是病毒感染。若只寫“發(fā)熱”不能確定使用何種藥物進(jìn)行治療，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)正確選用藥物。28例“無診斷”，診斷不明確，缺乏依據(jù)，不能據(jù)此選擇適宜的藥物進(jìn)行治療。原因可能是處方書寫診斷不全，醫(yī)師未周全考慮用藥與診斷的相關(guān)性。

表5 給藥途徑分布（n＝446）

2．2．2 給藥途徑不適宜

世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射”［3］。處方中有284 例（63．68%）采用靜脈注射，口服有 158 例（35．43%），明顯違背合理用藥原則，用藥安全性低。

2．2．3 抗生素濫用

無指證用藥：本研究中用于呼吸系統(tǒng)疾病有293例（65．70%），呼吸系統(tǒng)感染中上呼吸道感染約有90%由病毒引起，少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。446張?zhí)幏街惺褂每股氐挠?07例，而抗生素是治療由細(xì)菌引起的各種疾病的藥物，對(duì)病毒無效。醫(yī)師在對(duì)患兒進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)主要綜合其外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類作為診治的依據(jù)［6］。病毒感染與細(xì)菌感染的早期臨床相似，有些醫(yī)師為了“雙保險(xiǎn)”，而強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥；另外，很多患兒家屬堅(jiān)持使用抗生素，造成抗生素使用率明顯增加的原因［7－8］。

用法用量不當(dāng)：兒童用藥原則是縮短用藥時(shí)間間隔，減少每次用量。而統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兒童大多1 d給藥1次，所使用抗生素多數(shù)為時(shí)間依賴性藥物，1 d給藥1次達(dá)不到治療效果［9］，且會(huì)產(chǎn)生耐藥菌。

選藥不當(dāng)：由表4可知，根據(jù)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理（2015年版）》規(guī)定，446張?zhí)幏街杏?1種限制使用抗生素共454例（64．21%）、20種非限制使用228 例（32．25% ）、1 種特殊使用 25 例（3．54%）。其中，頭孢西丁與頭孢哌酮舒巴坦為限制級(jí)使用僅限住院患者使用，對(duì)臨床細(xì)菌耐藥性影響較大，價(jià)格昂貴；頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，為特殊使用級(jí)抗生素，嚴(yán)禁在門診使用［10］，但有 25 例（3．54% ）門診患者。使用頭孢吡肟均發(fā)生在民營(yíng)醫(yī)院，可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院缺乏高職稱醫(yī)師，在實(shí)際工作中基層醫(yī)院沒有采取管理措施，也考慮某些民營(yíng)醫(yī)院為了利益與口碑達(dá)到快速治療效果而廣泛使用抗生素。因此國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的日常監(jiān)管。大部分患者對(duì)抗生素認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為不輸液就好像治不了病，衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)大眾進(jìn)行關(guān)于輸液的宣傳教育［11］。慶大霉素使用于6歲以下兒童有2例。為了填補(bǔ)有關(guān)禁止和限制使用耳毒性藥品的法律法規(guī)的空白，1999年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司專門頒布了《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》，規(guī)定6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人等均應(yīng)禁用氨基苷類抗生素［12］。

2．2．4 其他

熱毒寧注射液濫用：由表3可知，兒科使用熱毒寧注射液有98例，其中2歲以下幼兒使用有6例，藥品說明書中并無此類人群的使用推薦劑量和相關(guān)研究證據(jù)。熱毒寧注射液為中藥注射劑，成分較復(fù)雜，不良反應(yīng)發(fā)生率大大增高，故2歲以下幼兒應(yīng)避免使用。

地塞米松注射液濫用：由表3可知，使用地塞米松注射液125例（28．03%），除溶劑外為使用最多的。地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥。腎上腺皮質(zhì)激素類藥是目前控制氣道炎癥最有效的藥物，可減少炎癥的滲出，在多個(gè)環(huán)節(jié)上阻斷氣道變異性炎癥的發(fā)生和發(fā)展，用于各類應(yīng)激反應(yīng)、疾病和炎癥等治療［13］。處方中多例次用于單純性發(fā)熱，無指征用藥。腎上腺皮質(zhì)激素類藥對(duì)患兒的主要不良反應(yīng)是影響生長(zhǎng)發(fā)育，在兒科中應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證和禁忌證。

利巴韋林注射液濫用：由表3可知，有68例（15．25%）使用。利巴韋林主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，不適用于上呼吸道感染、口腔皰疹、扁桃體炎、胃腸炎。而且使用濃度偏高，藥品說明書中規(guī)定利巴韋林注射液使用時(shí)應(yīng)用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，兒童應(yīng)分2次給藥，每次滴注20 min以上。但統(tǒng)計(jì)中存在8例給藥30 mg，且溶劑只有20 mL，大多1次給藥，未按2次給藥，用藥安全性得不到保障。

3 結(jié)語

兒科用藥存在很多不合理地方，醫(yī)師開具處方時(shí)沒有全面考慮到兒童的特殊性。存在處方不規(guī)范，診斷不明確，給藥途徑中靜脈滴注比例高，抗生素濫用，中藥注射劑、激素、抗病毒藥濫用等問題，民營(yíng)醫(yī)院表現(xiàn)更突出，建議國(guó)家衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院特別是民營(yíng)醫(yī)院的日常監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師、護(hù)師的兒科使用藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，開展常態(tài)化的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，提高兒科合理用藥水平，保障兒童用藥安全。