楊茂春，齊清會(huì)

1 臨床資料

患者女性，76歲，以“反復(fù)右下腹痛11個(gè)月”入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。11月因急性闌尾炎治愈后出現(xiàn)右下腹疼痛，呈隱痛，可耐受；伴大便不成形；無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐；無(wú)粘液膿血便，近期體重?zé)o明顯減輕，為行手術(shù)治療遂來(lái)我院。

既往史：11個(gè)月前于外院診斷為“急性闌尾炎、闌尾膿腫”，予以頭孢三代抗感染、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、中藥闌尾膿腫湯等治療，患者體溫、血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常出院。

查體：腹軟，右下腹輕度壓痛，左下腹深壓時(shí)牽涉右下腹疼痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。入院檢查CEA：10.05 ng/mL，其余化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常；下腹部增強(qiáng)CT檢查提示：闌尾顯示欠佳，回盲部腸管邊緣略毛糙（圖1）。初步診斷：慢性闌尾炎。腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，見(jiàn)一隆起型病變，最大直徑約1.2 cm，表面分葉，回盲部呈蠶豆型，所見(jiàn)盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘膜光滑，無(wú)充血糜爛，無(wú)潰瘍及異常隆起，血管影清晰，腸腔內(nèi)無(wú)血跡，局部取病理。腸鏡診斷：（1）回盲部隆起型病變（不除外闌尾腫瘤），（2）慢性闌尾炎。病理示組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型明顯，部分腺體極度增生，腺管大小不一，部分融合成篩狀，細(xì)胞增大，胞漿呈嗜酸性，細(xì)胞核大不規(guī)整，染色質(zhì)增粗，核仁可見(jiàn)，間質(zhì)見(jiàn)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。活檢病理診斷：（回盲部）黏膜活檢組織示黏膜內(nèi)癌，未及黏膜下層，不排除浸潤(rùn)癌。于全麻下行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，探查見(jiàn)回盲部粘連嚴(yán)重，闌尾粘連于右側(cè)髂窩壁腹膜，闌尾及盲腸漿膜層未見(jiàn)腫瘤侵及，周圍淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。解除粘連，予以右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理：腺體極度增生，腺管大小不一，部分融合成篩狀，細(xì)胞異型大，核漿比增高，細(xì)胞極向紊亂，可見(jiàn)病理性分核。光鏡所見(jiàn)：闌尾隆起型分化管狀腺癌，大小5 cm×5 cm×1.5 cm，侵透全層，侵及腸周脂肪，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓?；啬c切緣及環(huán)周切緣未見(jiàn)癌。自檢腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（圖2）。出院后患者大便次數(shù)增多、質(zhì)地呈糊狀，一般精神狀態(tài)差、乏力、食欲欠佳；予以“扶正縮瘤方”（西洋參10 g，炙黃芪 80 g， 浙貝母20 g，玄參20 g，生牡蠣25 g，炒白術(shù)25 g，茯苓25 g，炒山藥20 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金15 g基礎(chǔ)上加減），日一劑水煎服，早晚飯后30 min分服，4個(gè)月后復(fù)查CEA 8.03 ng/mL，食欲佳，精神爽快，體力增加，大便次數(shù)減少，其余無(wú)明顯異常，間斷服用“扶正縮瘤方”1年，復(fù)查CEA 3.26 ng/mL，降至正常，余未訴明顯不適。

2 討論

闌尾腺癌是一種罕見(jiàn)的闌尾疾病，占闌尾切除手術(shù)的0.05%～ 0.2%[1]。闌尾腺癌通常根據(jù)組織病理學(xué)分為結(jié)腸型腺癌、粘液腺癌、印環(huán)型腺癌等[2]。闌尾腺癌常發(fā)生在闌尾基底部，易完全或不完全阻塞闌尾腔，腔內(nèi)壓力增高、引流不暢繼發(fā)細(xì)胞感染:所以闌尾的腫瘤通常也呈現(xiàn)為急性闌尾炎、慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎、闌尾膿腫或很少闌尾腫塊，或原發(fā)性膀胱癌，腎盂積水或盆腔腫物，沒(méi)有特定的闌尾癌的癥狀[3]，可表現(xiàn)為腹痛、尿血、咳嗽等。而闌尾炎及闌尾周圍膿腫的病因包括淋巴濾泡增生（60%）、糞石（35%）、異物、腫瘤、蛔蟲(chóng)、食物殘?jiān)萚4]，腫瘤導(dǎo)致的闌尾炎所占比例少，臨床表現(xiàn)相同。這說(shuō)明本病臨床確實(shí)少見(jiàn)，術(shù)前很難鑒別診斷。

圖1 下腹部增強(qiáng)CT：回盲部邊緣毛糙

圖2 手術(shù)后闌尾組織病理（HE染色×400）

本例為老年女性，慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作，11月前曾有急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫病史，結(jié)合腹部隱痛體征，擬診慢性闌尾炎，行腹部CT檢查提示回盲部邊緣略毛糙。本病是闌尾根部腺癌導(dǎo)致闌尾梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力增加引起急性闌尾炎、闌尾膿腫，故臨床早期表現(xiàn)出急性闌尾炎的一系列癥狀和體征，致使治病初期誤診漏診，最終以腸鏡見(jiàn)回盲部腫物突出及術(shù)后病理確診。闌尾腺癌臨床發(fā)病率低，尚沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，手術(shù)切除腫瘤是目前公認(rèn)的治療方式。手術(shù)方式存在一定的爭(zhēng)議，發(fā)生在根部的腺癌存在穿透肌層或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以根治性的右半結(jié)腸切除為主。與單純闌尾切除相比，可減少?gòu)?fù)發(fā)，明顯提高遠(yuǎn)期生存率[5]。蘇亦斌等[6]認(rèn)為，闌尾病變比較局限，無(wú)外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可單純切除闌尾。陳廣泉等[7]認(rèn)為，闌尾腺癌行右半結(jié)腸切除術(shù)和術(shù)后輔以化療，可明顯降低患者的轉(zhuǎn)移率，提高生存率。針對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移灶的治療方案，包括以減瘤為目的的手術(shù)聯(lián)合單純?nèi)砘?、熱療、術(shù)中腹腔內(nèi)化療[8]。將腹腔內(nèi)熱灌注化療（HIPEC）加入到細(xì)胞減滅術(shù)中，可能為闌尾腺癌的治療策略提供生存優(yōu)勢(shì)[9]。另外，對(duì)闌尾腺癌進(jìn)行分子改變對(duì)靶向治療有一定的影響[10]。影響生存率的因素并不是獨(dú)立的，McGory等[11]認(rèn)為，預(yù)后因素取決于腫瘤的階段、組織學(xué)、分級(jí)、大小和手術(shù)類型。程研等[8]認(rèn)為，并發(fā)癥、手術(shù)方式、病理因素、化療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。另外，Xie 等[12]對(duì)接受手術(shù)患者的年齡、婚姻狀況、腫瘤浸潤(rùn)程度、切除的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、組織學(xué)級(jí)別和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況等7個(gè)危險(xiǎn)因素建立列線圖，比傳統(tǒng)的TNM分期更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)闌尾腺癌的預(yù)后。然而，闌尾腺癌的癥狀有著獨(dú)特臨床特點(diǎn)，其評(píng)估方法和多學(xué)科治療策略需要進(jìn)一步探索。

為了提高闌尾腺癌術(shù)前及術(shù)中診斷率，應(yīng)注意以下幾方面：（1）詢問(wèn)病史仔細(xì)全面，對(duì)于年齡＞40歲，下腹部長(zhǎng)期隱痛、大便不成形、便血、貧血、消瘦；保守治療后陽(yáng)性癥狀及體征仍不緩解、反復(fù)發(fā)作甚至有加重者，應(yīng)高度重視。（2）對(duì)于腫瘤標(biāo)志物升高者，應(yīng)提高警惕闌尾腺癌的發(fā)生。癌胚抗原CEA的檢測(cè)常應(yīng)用于直腸癌、肺癌、乳腺癌等療效判定、監(jiān)測(cè)進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估[13]，因?yàn)镃EA、CA199升高對(duì)闌尾腺癌及轉(zhuǎn)移有重要意義[14]。（3）術(shù)前行結(jié)腸鏡、X線氣鋇雙重造影、B超、CT等輔助檢查，B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位病變，鋇餐X線可發(fā)現(xiàn)回盲部間不規(guī)則基底部狹窄與盲腸壁形成銳角，結(jié)腸鏡可查看回盲部有腫物突出及結(jié)腸異常情況，應(yīng)高度重視。另外F-18PET/CT能夠早期發(fā)現(xiàn)闌尾腺癌[15]。（4）術(shù)中根據(jù)闌尾形狀、質(zhì)地、大小、色澤等情況及周圍淋巴結(jié)選擇手術(shù)方式及是否術(shù)中冰凍，術(shù)中探查和冰凍病理檢查對(duì)于明確診斷和選擇手術(shù)方式非常重要[16]，可提高術(shù)中診斷率，避免再次手術(shù)。

中醫(yī)認(rèn)為，本例患者年事已高，正氣不足，邪毒乘虛侵襲，留戀不去，肺失宣降，痰熱瘀毒搏結(jié)，致諸證內(nèi)生。術(shù)前給予中西醫(yī)結(jié)合療法，不僅可以有效緩解闌尾周圍膿腫患者的臨床癥狀與體征，還能縮短病程，治療效果確切[17]。術(shù)后患者根據(jù)血清腫瘤標(biāo)記物的變化，配合中醫(yī)辨證分型治療，可對(duì)結(jié)直腸癌的病情演變做出判斷，并做出積極的干預(yù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[18]。由于手術(shù)后元?dú)獯髠?，正氣虧虛，姜毅等[19]認(rèn)為，陰陽(yáng)氣血失衡、臟腑失調(diào)、正氣內(nèi)虛、毒邪留戀、氣血津液運(yùn)行失常是導(dǎo)致腫瘤標(biāo)記物異常的主要機(jī)制。因此，早期應(yīng)用清熱解毒、化痰散結(jié)兼扶正，手術(shù)后主張以扶正祛邪為治療大法。本例患者出院后服用扶正散結(jié)中藥1年，復(fù)查CEA，其指標(biāo)明顯下降。

綜上所述，本例患者反復(fù)發(fā)作慢性闌尾炎，最終確診為闌尾腺癌，既往文獻(xiàn)雖有報(bào)道闌尾原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率在上升，但仍然較為罕見(jiàn)，提醒我們?cè)谂R床工作中，存在高齡患者反復(fù)發(fā)生慢性闌尾炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的升高，排除消化道其他疾病后需要高度警惕闌尾腺癌，此外術(shù)后可聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。