崔 璇，高 杰，曾 斌，宋美玉，張珈源

靜脈潰瘍是出現(xiàn)在小腿下1/3脛骨脊兩旁（臁部）、踝部肌膚和筋肉之間的慢性潰瘍[1]，也稱“臁瘡”、“裙邊瘡”。下肢的慢性潰瘍其主癥為部分潰瘍、糜爛、癢痛，次癥有膿水浸淫、穢臭難聞、足脛腫大[2]。其為下肢靜脈回流障礙疾病晚期并發(fā)癥，特點為久治不愈反復發(fā)作，少數(shù)患者可發(fā)生癌變[3]。

靜脈潰瘍的病因病機主要有過度負重或久站久坐，導致氣傷血瘀，血液瘀滯于經(jīng)脈，瘀久化熱，灼傷脈絡；濕毒與瘀（血）熱互結，浸潤為患，其標為濕邪、熱毒、血瘀互相搏結，其本為血瘀濕阻[4]。外傷或者搔抓產(chǎn)生破損，瘀血阻滯氣機，肌膚失于榮養(yǎng)，濕熱浸淫，使瘡面破潰進一步加重，纏綿難愈。對于靜脈潰瘍的研究歷代醫(yī)家頗有見解，明代《證治準繩·瘍醫(yī)》敘述較為詳細，指出其病因多為濕熱下注，瘀滯絡脈，肌膚色紫黑，瘙癢疼痛。本病與下肢深、淺靜脈及交通支血管的結構異常、靜脈壓力高過、靜脈瓣膜功能不全或下肢深靜脈血栓形成、久站久坐、腹壓過高和局部損傷等造成靜脈血液回流不暢有關。靜脈潰瘍病因較多，病程可達數(shù)年，給病人造成生理和心理上的痛苦，同時帶來家庭和社會的經(jīng)濟負擔。通過觀察、分析和證實應用脈血康膠囊聯(lián)合圍刺法治療靜脈潰瘍的臨床療效，現(xiàn)結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診和病房靜脈潰瘍患者106例，最終收集患者100例（中途脫落6人），按照隨機數(shù)字表將其患者隨機分成治療組和對照組，每組各50例，治療組男28例，女22例；平均年齡（61.3±3.8）歲；對照組男27例，女23例；平均年齡（62.3±3.8）歲，兩組年齡、性別、病程、潰瘍部位及總面積分布、肉芽情況經(jīng)使用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗，見表1、表2。

表1 兩組患者年齡、性別比較

表2 兩組患者發(fā)病部位比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床血管外科學》[5]的診斷標準（1）小腿足靴區(qū)皮層色素沉著，濕疹樣皮炎出現(xiàn)，潰瘍呈現(xiàn)淤血性，經(jīng)久不愈或反復發(fā)作；（2）伴小腿沉重脹痛感、久站久立后癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕；（3）小腿脛前區(qū)可見凹性水腫，晨起減輕但下午加重，可伴有淺靜脈迂曲或擴張；（4）輔助檢查：下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影提示下肢靜脈反流；（5）屬于CEAP分級的C6級（見表3）。

表3 慢性靜脈疾病的臨床分級（CEAP分級）

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》及第7版《中醫(yī)外科學》[6]：（1）以小腿內(nèi)?。▋?nèi)側）多見；（2）多患有下肢筋脈橫解（靜脈曲張）病史；（3）下肢局部初起先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉為潰瘍，潰瘍的大小不等，呈暗紅或灰白色，其表面附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞，病久瘡口開始凹陷，邊緣變厚變高，形如缸口，膿水呈清稀樣，灰黑或綠色帶腥味；四周皮色漫腫，黯黑或伴有濕疹；（4）瘡口難愈，反復發(fā)作，愈后易潰。

1.2.3 納入標準 （1）下肢有瘡面，符合上述臁瘡診斷標準的患者，病變達到C6期病變；（2）不限性別，年齡在20～80歲之間，選擇適合大小及深度的瘡面；（3）踝肱指數(shù)≥0.8；（4）入組患者均為診斷明確患者，自愿參加本研究，依從性好，能配合隨診；（5）潰瘍標準參照CEAP到六級（C6）；

1.2.4 排除標準 （1）合并有較重的內(nèi)科疾病，有糖尿病等代謝性疾病和嚴重的心、肺、腦、腎等內(nèi)科基礎疾病需要穩(wěn)定生命體征的病人；（2）急性靜脈性血栓形成，精神障礙，遺傳性、傳染性疾病，嚴重營養(yǎng)不良，妊娠及準備妊娠、哺乳期婦女，有惡性腫瘤病史；（3）潰瘍面積巨大，內(nèi)外科換藥預期不能控制其發(fā)展并持續(xù)加重者；其他原因引起的潰瘍，不能診斷為靜脈潰瘍的患者，如放射線潰瘍、結核性潰瘍、癌性潰瘍等；（4）肢體痛觸覺不敏感或喪失者，影響臨床對患者自身病情（潰瘍面）主觀感知情況作出判斷的疾病等；（5）過敏體質者。

1.2.5 剔除和脫落標準 （1）依從性差，不能按規(guī)定方法治療者；（2）發(fā)生特殊生理變化或嚴重不良反應，不宜繼續(xù)接受實驗者；（3）因各種原因療程退出治療或者死亡者；（4）治療過程中被迫不能堅持接受治療。

1.3 治療方案 對照組患者服用脈血康膠囊（重慶多普泰制藥股份有限公司，規(guī)格：0.25 g/粒）3粒/次，3次/d。對患肢潰瘍面進行常規(guī)清創(chuàng)處理，盡量去除壞死組織及硬痂，用生理鹽水棉球進行局部清創(chuàng)，噴涂適量醫(yī)用生物膠體分散劑后外敷自制潰瘍油紗條，再用無菌紗布包扎，1次/d，并用彈力繃帶加壓包扎，治療四周后統(tǒng)計療效。

治療組：在對照組的治療基礎上進行清創(chuàng)換藥后，采用0.35 mm×0.25 mm安迪針灸針，針尖呈15°角從瘡面邊緣皮膚向病灶中心平刺，兩針間隔1～1.5 cm， 病灶中心可刺入1～2針。留針30 min，同時詢問患者是否有酸麻脹痛等得氣感，對于病灶面積較大者，可采用雙重圍刺法，即先在瘡面邊緣皮膚圍刺一圈，再在外圈與瘡面之間圍刺一圈，辨證選取足三里、血海、曲池、委中、阿是穴等施以相應補瀉手法，1次/d。 拔針時快速出針，出血不按壓，待自行止血后，進行瘡面敷藥及包扎，并用彈力繃帶加壓包扎，治療四周后統(tǒng)計療效。

兩組患者每日清創(chuàng)換藥后，使用數(shù)碼相機照相及電子計算機軟件分析，觀察瘡面愈合情況。用數(shù)碼相機照相分別記錄，并用計算機軟件計算皮膚潰瘍治療前面積和治療后剩余面積，并將數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學分析。

瘡面量化分級：結合瘡面變化情況，參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)病證診斷療效標準》制定瘡面量化評分標準見表4。

表4 瘡面量化評分表

1.4 療效評定標準 痊愈：潰瘍面完全愈合，皮膚表面平整，經(jīng)一周觀察瘡面未再發(fā)生潰爛。顯效：潰瘍面積縮小75%～100%,肉芽新鮮，皮緣生長速度快。有效：潰瘍面積縮小25%～75%，肉芽較新鮮，皮緣生長速度較快。無效：潰瘍面雖較新鮮，但面積縮小不足25%，肉芽生長甚少，皮緣生長速度緩慢?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 治療前后瘡面積分比較 與對照組相比，治療組患者治療前后瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分用獨立樣本t檢驗（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義；與對照組相比，治療組患者治療前后組內(nèi)瘡面面積、肉芽、形態(tài)、滲出、疼痛積分用獨立樣本t檢驗（C），差異有顯著統(tǒng)計學意義，治療后優(yōu)于治療前；治療后瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分比較用Wilcoxon符號秩和檢驗（P＜0.05），差異有顯著統(tǒng)計學意義，治療組在改善瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分優(yōu)于對照組。（見表5）

表5 治療前后瘡面積分比較

2.2 臨床療效比較 治療組與對照組的臨床療效比較見表6。

表6 臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

靜脈潰瘍其病因病機多由久站久坐或負重行走，過逸過勞，氣滯血瘀導致氣機不暢，或過于消耗不榮四末，肌膚失養(yǎng)[7]。在董景昌奇穴針刺療法中，對于血瘀疾病他善用刺絡放學，他認為“久病必瘀”、“怪病必瘀”、“痛癥必瘀”、“難病必瘀”?！鹅`樞?小針解》曰：“宛陳則除之，去血脈也”[8]。唐漢鈞認為產(chǎn)生臁瘡的根源就是因為勞累所致脈絡瘀阻，導致皮膚氣血不足失于濡養(yǎng)，局部損傷（如外傷、蟲蚊叮咬等），濕熱毒邪內(nèi)侵，蘊結于下，同時瘀血阻脈，日久化熱，瘀熱互結，血敗肉腐，熱毒內(nèi)生，濕、瘀、火、毒相互搏結于患處，故出現(xiàn)潰瘍[9]。脈血康膠囊是一種由水蛭制成的腸溶性膠囊劑，中醫(yī)學認為水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效[10]。其主要成分水蛭素可通過抗凝、抗血栓形成，改善微循環(huán)，消除腫脹，減輕癥狀。且脈血康對血小板的影響較低分子肝素小，可減少出血的風險[11]。對于圍刺法曾有醫(yī)家進行臨床觀察，霍煥民等對 60 例患者行針取穴，配合圍刺潰瘍周邊，并使用連續(xù)波及 TDP 照射治療[12]。西醫(yī)內(nèi)科治療改善血液供應的抗凝、抗血小板聚集類藥物藥物如阿司匹林、低分子肝素、硫酸氫氯吡格雷等，長期服用可導致如胃腸道損傷、出血傾向等不良反應，脈血康相對安全，減少出血風險。針灸屬于綠色療法, 其本身副作用低，根據(jù)患者病情辨證施治，熱象不明顯者選取足三里平補平瀉以鼓舞氣血化生，助斂瘡生肌，熱盛明顯者加上血海、曲池施以瀉法為主、委中點刺放血以瀉熱涼血、祛瘀血、生新血，局部選取阿是穴、瘡面周圍進行圍刺，通過圍刺法疏通經(jīng)絡、活血化瘀、消腫止痛，改善經(jīng)絡氣血運化功能，使氣血運行通暢，使?jié)耩龌鸲居谐雎房尚校瑥亩屝巴獬?，亦有因勢利導之意。所以，給邪氣以出路，疏通經(jīng)絡，調暢氣血，祛瘀生新，加速瘡面愈合，縮短治療時間是本病治療關鍵。由此確立，本病的治療原則為祛邪逐瘀、行氣通經(jīng)。通過針刺發(fā)揮經(jīng)絡效應，起到整體性和局部性調節(jié)作用 , 實現(xiàn)疏通經(jīng)絡、活血化瘀、消腫止痛的功效，且具有療效顯著、見效快、費用低、可重復性高、易推廣等特點。

本研究結果顯示，在清創(chuàng)換藥的基礎上，對于靜脈潰瘍采用清創(chuàng)換藥處理結合脈血康膠囊聯(lián)合圍刺法，在瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分，促進瘡面肉芽生長、緩解疼痛方面均有效，而且內(nèi)外同治、針藥結合，實現(xiàn)了“簡、便、效、廉”的效果。同時也進一步拓展了圍刺法在靜脈潰瘍臨床療效方面的應用與研究，傳承與創(chuàng)新實現(xiàn)祖國醫(yī)學與現(xiàn)代技術創(chuàng)新相結合，值得臨床推廣。