卜寒梅，高 靖，王 剛

糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人類健康的疾病, 流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，在中國成年人口中發(fā)病率達11.6%[1]。具有病程長、根治難、并發(fā)癥多的特點，其中糖尿病足壞疽[2]是嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一?，F(xiàn)搜集天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院瘡瘍及周圍血管外科2017年1月—2017年10月糖尿病足潰瘍住院患者30例，根據(jù)吳深濤教授濁毒理論，采用中藥內(nèi)服控制血糖，聯(lián)合中醫(yī)綜合外治方案治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院瘡瘍及周圍血管外科糖尿病足潰瘍住院患者30例，男16例，女14例；年齡 34～80歲，平均（50.2±5.2）歲。糖尿病史3～17年，平均（7.5±2.2）年。參與30例患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：（1）禁煙、禁酒。（2）低鹽、低脂、糖尿病飲食。（3）口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370，0.5 g/片）0.5 g/次，3次/d；格列美脲片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H20057672 ，20 mg/片）20 mg/次，1次/d控制血糖。（4）并發(fā)感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)加藥敏選用合適的抗生素治療。

中醫(yī)綜合外治法[3]：根據(jù)創(chuàng)面情況給予祛腐清創(chuàng)術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)、溻漬、濕敷等外治療法，以達到祛腐生新的目的。每日換藥1次。

中藥內(nèi)服治療：化濁解毒湯內(nèi)服，主要藥物組成：蒼術(shù)、玄參、武靴藤、黃連、丹皮、生黃芪、丹參、佩蘭、生地等，由天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室提供，制成水煎劑（密封袋裝），150 mL/袋，1袋/次，2袋/d，早晚分服。

1.3 療效標準

1.3.1 血糖 空腹血糖采用指血采血電子儀器測定，糖化血紅蛋白通過抽取肘靜脈血液5 mL，采用本院全自動生化檢測儀檢測患者的糖化血紅蛋白，空腹血糖及糖化血紅蛋白分別在開始、結(jié)束各測一次。

1.3.2 創(chuàng)面情況參照行業(yè)標準[4]制定 創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%；有效：創(chuàng)面愈合率＜70%或≥30%；無效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至擴大。創(chuàng)面面積大小分別在開始、結(jié)束各測一次。

2 結(jié)果

2.1 血糖 患者在治療前后空腹血糖及糖化血紅蛋白較治療前明顯改善。見表1。

表1 患者治療前后血糖控制情況（）

表1 患者治療前后血糖控制情況（）

注：與治療前對比，aP＜0.05

治療前 治療后空腹血糖(mmol/L) 9.7±1.7 7.1±0.8a糖化血紅蛋白(%) 10.7±1.2 7.9±0.9a

2.2 療效 創(chuàng)面愈合率82.55%，臨床痊愈8例，顯效14例，有效6例，無效2例，總有效率93.33%。

3 討論

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[5]。糖尿病足屬中醫(yī)消渴、脫疽的范疇，糖尿病足潰瘍是糖尿病患者嚴重的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率高，足部潰瘍難愈合，治療周期長，治療費用高，病人心理壓力大，甚至有致殘的嚴重后果。有統(tǒng)計提出[6]，我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍?yōu)?1.6%。關(guān)于糖尿病足的中醫(yī)病機，目前多認為是下肢脈絡(luò)阻塞，導致筋骨皮肉亦不能得到氣血的滋潤，加之熱腐成膿，出現(xiàn)壞死感染，病性為本虛標實。

控制血糖是治療糖尿病足的先決條件。對于糖尿病的病因病機及治療，目前各家觀點不一，其病因主要有稟賦異常、過食肥甘、情志失調(diào)等方面?！疤?、瘀、濁、毒”與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而其中“毒”已成為糖尿病研究的新觀點。吳深濤教授[7]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“升降出入”理論、李東垣“脾胃升降說”，結(jié)合長期的臨床實踐，對糖尿病的病機進行研究，提出“濁毒”理論。吳深濤教授認為[8]“濁與毒因性質(zhì)類同而極易相生互助為虐”的“由濁致（釀）毒”之濁毒病機觀?！皾岫尽睘樘悄虿〔C的啟變要素，因脾不散精、血濁內(nèi)生，由濁致毒、濁毒內(nèi)蘊，濁毒兼雜而致頑痰瘀血，則疾病頑固難愈。故立“化濁解毒”之法，自擬“化濁解毒湯”用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療。藥用蒼術(shù)、玄參、武靴藤、黃連、丹皮、生黃芪、丹參、佩蘭、生地。方中武靴藤清熱涼血解毒，輔以黃連更能解毒燥濕；玄參配丹皮、涼血養(yǎng)陰，解毒散結(jié)；生黃芪健脾升清解毒；蒼術(shù)可化濁揚清；佩蘭以化濕濁之邪；丹參合生地化瘀護陰。全方可達血行津布、熱清、濁化、毒解之功。臨床可以根據(jù)不同兼證加減，口干、口渴者加知母、天花粉養(yǎng)陰生津；如表現(xiàn)口大渴、易饑、便秘等陽明腑實者，則可加白虎湯化裁；當表現(xiàn)口干、多飲、多尿、虛煩等陰虛燥熱者可加增液湯化裁。在糖尿病脂毒性機制過程的研究中發(fā)現(xiàn)[9]化濁解毒方藥對這些脂毒性因子上游信號的過氧化物酶體增殖物活化受體協(xié)同刺激因子-1α與其下游關(guān)系的控制三酰甘油代謝的關(guān)鍵酶 DGAT2 具有正性的調(diào)控作用。

糖尿病足潰瘍期重在外治?！夺t(yī)學源流論》：“外科之法，最重外治”。《瘍科綱要》：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要”。糖尿病足潰瘍作為一種難治性疾病，采用中醫(yī)綜合外治方案可提高創(chuàng)面臨床痊愈率、創(chuàng)面閉合指數(shù)、疾病療效及中醫(yī)證候療效[10-11]。本研究中所采用的外治方法參照了王軍教授等[12]提出的“糖尿病足潰瘍中醫(yī)綜合外治方案”，將糖尿病足潰瘍分為祛腐期和生肌期。祛腐期臨床以患足灼熱、腫脹破潰、毒浸迅速、膿腐量多、筋腐成疽等為主要表現(xiàn)，創(chuàng)面床準備理論[13]中的黑期、黃期。外治法以清創(chuàng)術(shù)、中藥熏洗或溻漬療法、箍圍療法為主其治療原則。生肌期臨床以患足略腫、皮溫正常、腐肉已盡或?qū)⒈M、肉芽色紅或伴皮緣漸長為主要表現(xiàn)。創(chuàng)面床準備理論中的紅期、粉期可參考此分期治療。外治以生肌長皮為主，多應用生肌類中藥外敷，如生肌象皮膏[11]、一效膏[14]、京萬紅[15]等，可有效促進創(chuàng)面愈合，臨床療效確切。

余淵等[16]將65例糖尿病足患者隨機分為兩組，兩組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，治療組加用自擬益氣解毒祛瘀湯（黃芪、炒白術(shù)、金銀花、連翹、白花蛇舌草、土茯苓、薏苡仁、玄參、雞血藤、赤芍、丹參、當歸、地龍、桂枝、生地黃等），治療1個月后，結(jié)果顯示創(chuàng)面愈合情況，治療組總有效率 84.38% 高于對照組 71.43% ，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。杜麗榮等[17]使用將軍散（上海名老中醫(yī)奚九一教授治療糖尿病足經(jīng)驗方） 箍圍聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)等治療感染性糖尿病足30例，發(fā)現(xiàn)該藥聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)等綜合治療對感染控制、減少抗生素的使用量和使用時間，促進糖尿病足痊愈有良效。何豐華[18]將60例糖尿病足患者隨機分為對照組和治療組各30例。兩組同時給予糖尿病基礎(chǔ)治療。對照組予化腐生肌膏外敷，治療組在對照組基礎(chǔ)上予復元活血湯治療；連續(xù)治療3個月，兩組治療后空腹血糖與糖化血紅蛋白值均明顯下降（P＜0.05）；治療組腐肉脫落、新生上皮出現(xiàn)、創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于對照組，總有效率治療組76.7%，對照組50.0%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，30例糖尿病足潰瘍采用化濁解毒湯聯(lián)合中醫(yī)綜合外治法治療后，空腹血糖、糖化血紅蛋白控制明顯改善（P＜0.05），創(chuàng)面情況也得到明顯改善，創(chuàng)面愈合率82.55%，總有效率93.33%。表明中藥化濁解毒湯聯(lián)合中醫(yī)綜合外治方案治療糖尿病足潰瘍，效果較為明顯，有著較大的臨床價值。

我們認為化濁解毒湯聯(lián)合中醫(yī)綜合外治法治療糖尿病足潰瘍有明顯的臨床效果，通過中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足潰瘍，同時發(fā)揮了中醫(yī)內(nèi)治法與外治法的優(yōu)勢，為廣大糖尿病足潰瘍患者帶來了希望。