王鑫 鐘殿勝

肺癌是我國最常見和病死率最高的惡性腫瘤[1]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌的80%-85%，隨著NSCLC發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)，靶向治療顯著改善驅(qū)動陽性晚期NSCLC的預(yù)后。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變和間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）重排作為NSCLC最重要的兩個驅(qū)動基因，在多數(shù)情況下被認(rèn)為是獨(dú)立的分子事件，相互排斥[2]。ALK或EGFR的改變又是EGFR或ALK酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）耐藥機(jī)制之一[3]。然而，在臨床實(shí)踐中隨著檢測技術(shù)發(fā)展，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)伴有EGFR突變和ALK重排雙突變（簡稱為“雙突變”）的患者[4-6]。在強(qiáng)調(diào)個體化治療的時代，雙突變患者的臨床病理特點(diǎn)還不很清楚，EGFR或ALK TKI等藥物療效如何還沒有定論。本文總結(jié)近年來有關(guān)EGFR和ALK雙突變的相關(guān)研究結(jié)果，闡述雙突變發(fā)生率、臨床病理特點(diǎn)、治療和生物學(xué)機(jī)制。

1 EGFR和ALK雙突變的發(fā)現(xiàn)和發(fā)生率

1.1 雙突變的發(fā)現(xiàn) 2008年Koivunen等[4]在305例NSCLC中第1次發(fā)現(xiàn)1例雙突變患者，同時伴有19外顯子缺失和棘皮動物微管相關(guān)類蛋白4（echinoderm microtubule-associated protein-like4,EML4）-ALK重排。2010年Zhang等[5]對103例NSCLC行EGFR和ALK檢測，報道了中國首例雙突變患者，為女性、不吸煙、術(shù)后肺腺癌，同時存在19外顯子缺失和ALK重排，總生存期超過38個月。然而，上述兩項(xiàng)報道均為基因檢測方面的研究，未提供雙突變患者詳細(xì)的臨床病理特征和治療預(yù)后信息。2010年Tiseo等[7]發(fā)表第1例雙突變的病例報道，男性48歲，否認(rèn)吸煙，右上肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，臨床分期T1N0M1，同時伴有19外顯子缺失和EML4-ALK重排，一線給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療6個周期，評效為部分緩解（partial repsonse,PR），無進(jìn)展生存時間（progressive free survival,PFS）為7個月，因肝內(nèi)新發(fā)病灶和骨轉(zhuǎn)移考慮腫瘤進(jìn)展，給予厄洛替尼治療2個月無效后死亡。隨后，雙突變的病例報道或小樣本研究越來越多，在不同的種族或地域均有報道。

1.2 雙突變的發(fā)生率EGFR突變是肺腺癌最常見的驅(qū)動基因，東亞和高加索人種的突變率分別在50%和10%左右[8,9]。東亞和高加索人種ALK重排發(fā)生率約5%[10]。對EGFR突變或ALK重排患者，EGFR或ALK TKIs較標(biāo)準(zhǔn)化療顯著提高有效率和延長PFS。

EGFR和ALK作為最重要的兩個NSCLC驅(qū)動基因，一般認(rèn)為它們是相互排斥的。Gainor等[2]曾對1,683例NSCLC檢測EGFR、ALK和KRAS，未發(fā)現(xiàn)有這三個基因改變相互重疊的患者。但是，隨著基因檢測深度和廣度的增加，兩個及兩個以上基因改變的發(fā)生率明顯增加。肺癌突變聯(lián)盟[10]對1,007例標(biāo)本，檢測10個肺癌相關(guān)的基因，兩個及以上基因改變發(fā)生率高達(dá)2.7%，其中ALK和EGFR雙突變3例，發(fā)生率為0.3%，其他多為PIK3CA、MET擴(kuò)增等非確定驅(qū)動基因改變的重疊。Lee等[11]報道韓國肺腺癌EGFR和ALK雙突變發(fā)生率為0.9%（4/444）。Yang等[12]連續(xù)檢測中國NSCLC患者977例，共發(fā)現(xiàn)EGFR和ALK雙突變患者13例，雙突變發(fā)生率為1.3%。因此，在NSCLC中雙突變屬于少見或罕見基因改變事件，發(fā)生率0.3%-1.3%[10,12]。

影響雙突變發(fā)生率的可能原因如下：（1）種族因素，雙突變可能存在種族差異，鑒于亞裔患者EGFR突變率高于高加索人種，亞裔患者雙突變的機(jī)會增加，文獻(xiàn)報道雙突變患者以亞裔居多，最高的雙突變發(fā)生率發(fā)生在亞裔人群[12]；（2）檢測方式，單基因檢測或序貫的檢測方式會降低雙突變發(fā)生率；（3）檢測技術(shù)，Won等[13]納入1,445例韓國NSCLC患者，采用直接測序法和FISH發(fā)現(xiàn)雙突變發(fā)生率0.3%（4/1,445），再對ALK陽性患者進(jìn)行NGS檢測，又發(fā)現(xiàn)10例EGFR突變，雙突變發(fā)生率增加至1%。相信隨著檢測深度和靈敏度的提高，未來雙突變發(fā)生率會增加；（4）腫瘤分期，雙突變的文獻(xiàn)報道多發(fā)生在晚期轉(zhuǎn)移NSCLC中，可能是疾病發(fā)展進(jìn)程中基因改變不斷積累的結(jié)果；（5）是否伴有驅(qū)動基因改變，在EGFR突變和ALK重排患者中，雙突變發(fā)生率分別為3.9%和18.6%[12]。

2 EGFR和ALK雙突變的臨床病理特點(diǎn)

EGFR突變和ALK重排均多見于不/輕度吸煙的肺腺癌，然而，EGFR突變多見于亞裔女性患者，ALK重排則無性別種族差異、發(fā)病年齡上更年輕、病理上粘液型多見。目前伴有雙突變患者研究以病例報道為主，最大樣本也僅有14例[13]，為了更好了解雙突變患者臨床病理特征和治療信息，作者收集2017年10月前發(fā)表的雙突變病例報道，提取患者臨床病理、基因檢測和治療數(shù)據(jù)，共檢索到文獻(xiàn)20篇[7,11-29]，其中1篇為來自同一中心的不同報道[25]未納入分析，最終納入患者66例，見表1。

66例患者中，以女性患者為主，男女比例為1:2，否認(rèn)吸煙史患者占72.7%（48/66），亞裔患者占65%（43/66），IV期患者占78.8%（52/66），除1例為鱗腺癌外其余65例患者均為腺癌。中位年齡60歲（37歲-73歲）。由此可見，雙突變患者多見于女性、亞裔、不吸煙、IV期的肺腺癌。

EGFR突變類型方面，19外顯子缺失38例（57.6%,38/66），L858R 14例（21.2%,14/66），其他少見突變類型共14例（21.2%,14/66）。雙突變患者EGFR突變依舊以常見19外顯子缺失和L858R為主，但是與EGFR突變患者比較，雙突變中L858R突變發(fā)生率相對偏低為21.1%，而少見突變比例較高達(dá)到21.2%。

3 EGFR和ALK雙突變的治療和預(yù)后

3.1 雙突變的靶向治療 如表1所示，一線EGFR-TKI治療28例，接受吉非替尼治療17例，厄洛替尼治療9例、阿法替尼2例。療效為完全緩解（complete response,CR）2例（7.1%,2/28），PR 14例（50%,14/28），客觀有效率（object responsive rate,ORR）57.1%（16/28），穩(wěn)定（stable disease,SD） 4例（14.2%,4/2 8），疾病進(jìn)展（progressive disease,P D）8例（2 8.6%,8/2 8），2例患者EGFR-TKI治療腫瘤縮小后完全切除。一線ALK TKI治療治療13例，其中接受克唑替尼治療10例，色瑞替尼治療2例，艾樂替尼治療1例。因肺栓塞，2周后死亡1例，失訪1例，療效為PR 7例（64%,7/11），ORR 81.8%（8/11），SD 2例（18%,2/11），PD 2例（18%,2/11）。

表1 66例EGFR和ALK雙突變患者的臨床病理特征Tab 1The clinicopathologic features of 66 patients with co-occurrenceof EGFRand ALK mutation

雙突變患者一線靶向治療有效率為57.1%-64%，疾病控制率64%-82%，與單驅(qū)動基因EGFR突變或ALK重排接受TKIs治療療效略低，但仍高于一線化療有效率要高[30]。Yang等[12]報道一代EGFR TKI治療雙突變患者10例，有效率為80%，中位PFS為11.2個月，1例患者一線給予克唑替尼治療后PR，PFS為15.1個月。因此，雙突變患者選擇單藥靶向治療是合理的。從異質(zhì)性角度兩類靶向藥物同時使用時合理的，但毒性增加、治療成本提高，且目前沒有兩類靶向藥物同時使用報道。有報道認(rèn)為[6]，一線靶向治療藥物的選擇，可以參考檢測技術(shù)、突變豐度以及EGFR和ALK的磷酸化水平。

3.2 雙突變的化學(xué)治療 一線化療患者11例，化療方案均為含鉑雙藥±貝伐珠單抗，未記錄化療療效3例。療效為PR 3例（37.5%,3/8），SD 4例（33.3%,3/9），PD 1例（12.5%,1/8）。雙突變患者化療有效率與文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)基本一致[30]。

3.3 雙突變的預(yù)后 Lou等[6]報道11例雙突變、84例EGFR突變和23例ALK陽性患者中位生存時間分別為18.5個月、21.3個月和23.7個月（P=0.06），三組間統(tǒng)計上無差異，但是雙突變患者生存期在數(shù)值上最短，且ALK陽性和雙突變兩組間生存時間比較有顯著差異。肺癌突變聯(lián)盟數(shù)據(jù)[10]也支持該結(jié)果，伴有2個以上基因改變的患者生存期短于無或1個基因改變患者。盡管雙突變患者OS數(shù)值上短于EGFR或ALK單突變患者，但經(jīng)過合理靶向治療，其預(yù)后仍好于單純接受化療的患者。

4 雙突變的生物學(xué)機(jī)制

4.1 雙突變的分子假說 目前，有兩種假說解釋雙突變：（1）腫瘤異質(zhì)性，不同的腫瘤細(xì)胞攜帶的驅(qū)動基因不同，腫瘤由攜帶EGFR突變或ALK重排的兩種癌細(xì)胞組成；（2）同一腫瘤細(xì)胞攜帶兩種驅(qū)動基因，腫瘤由同時攜帶EGFR突變和ALK重排的一種癌細(xì)胞組成。

腫瘤異質(zhì)性假說認(rèn)為雙突變是多克隆起源，這類患者不是特殊生物亞型，可能一開始體細(xì)胞突變的隨意組合，單一靶向治療只能對部分腫瘤細(xì)胞有效，EGFR或ALK TKIs聯(lián)合治療可能是腫瘤異質(zhì)性更佳的治療方法，但是目前仍沒有聯(lián)合治療的文獻(xiàn)報道，聯(lián)合治療的療效無法評價。

同一腫瘤細(xì)胞雙突變假說認(rèn)為雙突變位于同一個癌細(xì)胞，即單克隆起源。Tiseo[7]報道，在1例雙突變患者，ALK FISH陽性和陰性細(xì)胞均能檢測到EGFR突變，提示雙突變可位于同一細(xì)胞或一個癌細(xì)胞可同時表達(dá)EGFR突變蛋白或ALK重排蛋白[12]。Cai等[31]報道使用激光微切割捕獲技術(shù)，在腫瘤不同區(qū)域，既可以發(fā)現(xiàn)雙突變癌區(qū)域，又發(fā)現(xiàn)EGFR突變或ALK重排區(qū)域，說明至少雙突變可以存在于同一癌細(xì)胞上。在同一個腫瘤出現(xiàn)兩個驅(qū)動基因，腫瘤發(fā)生和進(jìn)展同時依賴于兩個激酶、還是其中一個目前還不清楚。因此，弄清楚兩個受體的激活狀態(tài)對靶向治療的選擇十分關(guān)鍵，ALK或EGFR磷酸化的水平可能對治療有幫助，Yang等[12]報道的2例ALK磷酸化水平高患者接受克唑替尼治療PR，而2例ALK磷酸化水平低的患者克唑替尼治療后1例PD、1例SD。

4.2 雙突變的耐藥機(jī)制 目前雙突變的耐藥研究較少，僅限于個案報道[6]，1例一線厄洛替尼治療9個月，療效PR，進(jìn)展后厄洛替尼間插化療治療8個月，療效SD。進(jìn)展后，克唑替尼治療2個月后再次進(jìn)展。二次活檢發(fā)現(xiàn)存在19外顯子缺失和T790M點(diǎn)突變，ALK陰性，EGFR磷酸化水平高于ALK磷酸化水平，提示T790M點(diǎn)突變對厄洛替尼耐藥，磷酸化水平EGFR高于ALK可能是克唑替尼耐藥機(jī)制。另外1例厄洛替尼治療13個月后無癥狀緩慢進(jìn)展，繼續(xù)厄洛替尼7個月，出現(xiàn)明顯進(jìn)展，兩處新病灶一處出現(xiàn)T790M突變，一處轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌，兩處新病灶A(yù)LK重排均消失。Lou等[6]報道5例EGFR TKI治療后換用克唑替尼治療后3例出現(xiàn)PD，1例SD，1例PR，顯示EGFR TKI治療進(jìn)展后序貫使用ALKTKI療效并不理想，提示EGFR-TKI治療進(jìn)展后，并不是ALK重排的克隆細(xì)胞占有優(yōu)勢，需要二次活檢明確耐藥機(jī)制。

5 結(jié)語與展望

EGFR和ALK基因雙突變發(fā)生率1%左右，發(fā)生率可能與種族、檢測技術(shù)、檢測方法和腫瘤分期等因素相關(guān)。雙突變患者多見于女性、東亞、不吸煙、IV期肺腺癌，EGFR少見突變發(fā)生率高。一線單藥EGFR或ALK TKIs靶向治療有效率約60%，一線可考慮選擇靶向治療，化療可作為后線治療的選擇。雙突變的預(yù)后可能較單驅(qū)動基因突變差，但通過合理靶向治療后總生存能維持在18個月左右。對雙突變的起源和耐藥機(jī)制研究較少，單克隆起源或多克隆起源假說有待證實(shí)，靶向治療耐藥后二次活檢對后續(xù)治療選擇十分重要。目前許多問題值得思考和研究，雙突變患者下游分子通路激活程度、單藥治療還是聯(lián)合治療，進(jìn)展后耐藥機(jī)制等。這些問題需要更多臨床和基礎(chǔ)研究來回答，以便給患者提供合理的個體化藥物治療。