李 烽 孫玉周 黃偉劍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000；2.浙江省瑞安市中醫(yī)院，浙江 瑞安 325200；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性心力衰竭（AHF）是一種由于心臟功能異常所導(dǎo)致機(jī)體器官與組織的生理代謝不能得到有效維持的臨床綜合征，其中又以急性左心衰竭（ALHF）最為常見(jiàn)［1］。而ALHF作為一種以發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、致死率高為主要臨床特點(diǎn)的急重癥，其病因主要是由三方面因素所致，一則是由于慢性心衰急性加重，二則是由于急性心肌壞死或損傷，三則是由于急性血流動(dòng)力學(xué)障礙［2］。ALHF的治療多以利尿、擴(kuò)血管、正性肌力等藥物為主，療效不盡如人意［3］。ALHF可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“厥證”“脫證”等，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以陽(yáng)虛水泛證最為普遍，所以對(duì)于其治法應(yīng)以回陽(yáng)救逆、固脫利水為根本［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者開(kāi)展了自擬強(qiáng)心利水中藥顆粒劑治療AHF的研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］對(duì)于ALHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)診斷學(xué)》（新4版）［7］對(duì)于陽(yáng)虛水泛證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；心NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)［5］；年齡在18周歲以上；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患者；NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅳ級(jí)者；有先天性心臟類(lèi)疾病或經(jīng)過(guò)搭橋手術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重呼吸、泌尿、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選擇2017年3月至2018年2月就診于筆者所在醫(yī)院的ALHF患者62例，按就診順序編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各31例。聯(lián)合組男性18例，女性13例；年齡45～79 歲，平均（61.94±9.47）歲；病程 0.17～2.50 h，平均（0.92±0.51） h；心功能分級(jí)（NYHA 分級(jí)［5］）為Ⅱ級(jí) 11例，Ⅲ20 例；收縮壓平均（133.48±11.46） mmHg，舒張壓平均（96.59±9.26） mmHg；心率平均（114.28±16.29）次/min；原發(fā)病種類(lèi)為缺血性心肌病18例，高血壓心臟病9例，擴(kuò)張型心肌病為4例?；A(chǔ)組男性19例，女性 12 例；年齡在 46～78 歲，平均（62.28±8.73）歲；病程0.25～2.25 h，平均（0.81±0.47） d；心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）為Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)21例；收縮壓平均（135.42±12.14） mmHg，舒張壓平均（98.32±9.47） mmHg；心率平均（115.48±16.37）次/min；原發(fā)病種類(lèi)為缺血性心肌病17例，高血壓心臟病11例，擴(kuò)張型心肌病3例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］給予患者單純的西醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療。1）基礎(chǔ)治療。嚴(yán)格控制患者的飲食與活動(dòng)，使其保持臥床休息與低脂低鹽飲食，并保持其水/電解質(zhì)的平衡，同時(shí)給予患者利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抗心律失常等藥物進(jìn)行治。2）藥物治療。給予患者靜注凍干重組人腦利鈉肽（由成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033），首次靜注的負(fù)荷劑量為 1.5 μg/kg，并在未來(lái)的 72 h 內(nèi)以 0.0075 μg/（kg·min）的速度進(jìn)行持續(xù)性靜脈泵入。治療注意：若在治療期間患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)患者具體的血壓情況，適當(dāng)降低凍干重組人腦利鈉肽的靜脈泵入速率，或減少其他擴(kuò)血管藥物的劑量，或加用適量的升壓藥物。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，加用自擬強(qiáng)心利水中藥顆粒劑：附子3 g，人參 3 g，黃芪 2 g，山茱萸肉 2 g，豬苓 3 g，澤瀉 2 g，丹參2 g，紅花1 g，干姜3 g，桂枝1 g。均由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供。將上述中藥顆粒劑加入5 mL水中進(jìn)行攪拌混合后吞服，早晚各1次。兩組患者均以3 d為1個(gè)療程，在治療前、治療后0.5、1、2、3、6、12、24、48、72 h 分別設(shè)立 1 次隨訪(fǎng)，共 10 次隨訪(fǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后的臨床癥狀及體征變化。1）血流動(dòng)力學(xué)檢查：其中包括肺動(dòng)脈壓（PAP）與肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）。2）基礎(chǔ)生命體征檢查：其中包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、24 h尿量。3）心功能檢查：其中包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末容量（LVEDV）、左室收縮末容量（LVESV）。 4）相關(guān)生化指標(biāo)檢查：其中包括血漿人腦利鈉肽（BNP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）、內(nèi)皮素-1（ET-1）。 血、尿、便常規(guī)檢查等指標(biāo)的變化，對(duì)ALHF患者治療后恢復(fù)的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第15版）［1］與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］。顯效：心功能改善2級(jí)或恢復(fù)正常，臨床癥狀與陽(yáng)性體征基本消失。有效：心功能改善1級(jí)，臨床癥狀與體征有所改善。無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善，臨床癥狀與體征無(wú)變化甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組患者在各時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)與基礎(chǔ)生命體征等臨床相關(guān)指標(biāo)；采用t檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后心功能、血液相關(guān)生化指標(biāo)、臨床療效情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組患者在PAP與PCWP方面的比較上，分別在治療后24、48、72 h時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者PAP與PCWP指標(biāo)比較的干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者的各項(xiàng)評(píng)分隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者PAP與PCWP指標(biāo)的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 兩組各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

表1 兩組各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

與基礎(chǔ)組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別 時(shí)間 PAP PCWP聯(lián)合組 治療前 34.67±15.87 27.82±13.48（n＝31） 治療后 24 h 25.62±10.83△ 14.49±6.15△治療后 48 h 25.33±10.37△ 13.26±5.67△治療后 72 h 24.15±9.46△ 11.72±5.09△基礎(chǔ)組 治療前 35.24±16.35 27.53±14.17（n＝31） 治療后 24 h 26.74±11.28 15.82±8.15治療后 48 h 26.21±10.69 14.48±7.26治療后 72 h 24.82±9.83 13.25±6.43

2.2 兩組各時(shí)間段基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組患者在DBP、SBP、HR、24 h尿量這幾方面的比較上，分別在治療后24、48、72 h時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者在DBP、SBP、HR、24 h尿量這幾方面比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 兩組各時(shí)間段基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組各時(shí)間段基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)比較（±s）

DBP（mmHg） SBP（mmHg） HR（次/min） 24 h尿量（mL）76.34±19.27 132.42±22.92 105.84±8.34 1293.56±314.52 67.28±15.36△ 125.84±19.26△ 87.97±7.26△ 1812.37±383.69△65.51±13.27 122.25±17.27△ 82.52±7.34△ 2319.31±429.62△治療后 72 h 63.13±11.34△ 119.43±15.52△ 78.65±6.82△ 2707.87±483.57△基礎(chǔ)組 治療前 74.93±18.56 131.67±23.58 103.67±8.57 1259.37±327.35（n＝31）治療后 24 h 67.28±15.36 125.84±19.26 87.97±7.26 1812.37±383.69治療后 48 h 65.51±13.27 122.25±17.27 82.52±7.34 2319.31±429.62治療后 72 h 65.41±13.22 123.13±16.69 83.67±7.15 2396.57±463.82組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝31）治療后 24 h治療后48 h

2.3 兩組治療前后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。在完成全部療程的治療后，兩組患者在LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV這幾方面，與治療前比較，聯(lián)合組有顯著的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組只有一定程度的改善（P＜0.05），且聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。 下同

LVEF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL/m2） LVESV（mL/m2）29.64±5.58 59.36±8.83 204.74±62.52 149.28±41.42 38.87±7.12**△ 43.17±6.42**△ 151.79±51.38**△ 103.14±33.53**△基礎(chǔ)組 治療前 29.48±5.42 58.72±8.27 205.63±64.67 148.32±42.37（n＝31） 治療后 33.63±6.31* 52.74±7.37* 182.42±56.44* 121.73±36.46*組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝31） 治療后

2.4 兩組治療前后血液相關(guān)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。完成全部療程的治療后，兩組患者在BNP、Gal-3、ET-1這幾方面，與治療前相比，聯(lián)合組有顯著的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組只有一定程度的改善（P＜0.05），且聯(lián)合組患者的改善程度優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血液相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 ET-1（ng/L）BNP（pg/mL） Gal-3（μg/L）聯(lián)合組 治療前 81.74±16.59（n＝31） 治療后 42.79±9.38**△基礎(chǔ)組 治療前 79.63±16.42 1163.54±242.83 9.32±2.74 794.27±142.67**△ 4.28±1.17**△1153.45±251.33 9.48±2.59（n＝31） 治療后 59.42±11.54*943.51±173.68* 6.39±1.72*

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。聯(lián)合組總有效率、顯效例數(shù)均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 兩組臨床療效比較 （n）

3 討 論

AHF作為一種由于心臟泵功能?chē)?yán)重障礙所致的急危重癥，是臨床中各類(lèi)心臟病的終末階段，其預(yù)后并不理想，臨床治療的死亡率可達(dá)3%，且得到確診后5年內(nèi)的死亡率甚至可以高達(dá)60%［9］。而ALHF作為其中最為常見(jiàn)的類(lèi)型，主要是由于多種神經(jīng)與體液細(xì)胞因子被激活所致，其中RAAS系統(tǒng)被激活會(huì)增加心室的前后負(fù)荷量，并增強(qiáng)心血管對(duì)于腎上腺素的敏感性，從而進(jìn)一步加重心力衰竭的惡化程度，導(dǎo)致水鈉潴留的發(fā)生［10］，所以怎樣快速提高心室前負(fù)荷量和利尿消腫就成為緩解ALHF癥狀的關(guān)鍵。而目前臨床上對(duì)于ALHF的治療，仍是在靜脈補(bǔ)液的基礎(chǔ)上多巴胺類(lèi)藥物為主，雖然可以緩解大多數(shù)患者的臨床癥狀，但由于其存在起效慢、費(fèi)用高、個(gè)體差異明顯等問(wèn)題，致使其對(duì)于本病處于急性發(fā)作期時(shí)的治療效果并不理想，最終導(dǎo)致患者的再次損傷率與死亡率一直居高不下［11］。而在中醫(yī)學(xué)中，對(duì)于ALHF的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，可在“肺脹”“厥證”“脫證”等病證之中有部分體現(xiàn)，對(duì)于其病名仍未有統(tǒng)一的共識(shí)，一般臨床上常延用西醫(yī)之病名，但對(duì)于其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，一般均將其證歸屬于“本虛標(biāo)實(shí)”的范疇，其中本虛是指心陽(yáng)氣虛，標(biāo)實(shí)是指水飲血瘀內(nèi)阻，每因外感或內(nèi)傷之故而誘發(fā)，所以其治法應(yīng)以回陽(yáng)救逆為主，在輔以益氣健脾、活血化瘀、利水消腫等法，以達(dá)標(biāo)本兼治之效［4］。

在自擬強(qiáng)心利水中藥顆粒劑的組成上，以附子與人參共為君藥，其中附子有“回陽(yáng)救逆第一品”之稱(chēng)，是治療厥逆亡陽(yáng)的首選之藥，而人參為大補(bǔ)元?dú)庵?，有收斂將散之陰?yáng)、回絕于危的能力，兩藥合用以達(dá)益氣固脫、回陽(yáng)斂陰之能。再輔以黃芪與山萸肉，以達(dá)益氣溫陽(yáng)之效；豬苓與澤瀉，以達(dá)利水消腫之效；丹參與紅花，以達(dá)活血化瘀之效；干姜與桂枝，以達(dá)補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)通脈之效［12］。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參所含有的人參皂苷具有降低心率、增強(qiáng)心肌收縮之能力［13］；黃芪中的有效活性成分具有正性肌力、擴(kuò)展血管之能力［14］；豬苓中的有效成分具有增加血流量的作用，從而達(dá)到利尿之能［15］；丹參中的有效成分具有抗凝血、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈之能［16］。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純西醫(yī)治療方式來(lái)說(shuō)，不論是從兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)或基礎(chǔ)生命體征的比較結(jié)果分析，還是從兩組患者心功能與血液生化指標(biāo)的比較結(jié)果分析，亦或是從兩組患者的臨床療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組患者均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時(shí)的價(jià)值，同時(shí)中藥顆粒劑相較于普通中藥煎煮湯劑來(lái)說(shuō)，還具有使用方便快捷的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于急癥患者的治療更顯重要，但也存在著諸如辯證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題，尚需進(jìn)一步研究。