萬銳杰 梁 磊 肖楸鈳 冉 強 劉紹凡

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞以及骨質(zhì)增生為病理特征的疾病，其特征性表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動及負重后疼痛加劇、休息后減輕，急性期主要以紅腫熱痛及關(guān)節(jié)腔積液等滑膜炎表現(xiàn)為主。其發(fā)病機制尚不完全清楚，目前治療手段均不能完全阻斷其病理進程，治療目的主要以控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量為主［1］。該病早期多采用NSAIDs類藥物、氨基葡萄糖等藥物治療，但無法根本上扭轉(zhuǎn)或阻斷病程發(fā)展，且對急性期治療效果不佳。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方法，是在藥物治療手段效果不佳的選擇。近年來，隨著中醫(yī)治療手段的不斷發(fā)展，穴位注射在膝骨關(guān)節(jié)炎中取得了很好療效［2］。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合穴位注射用以治療急性期膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［3］中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準；病位分布均為單膝；均有疼痛、腫脹等急性期表現(xiàn)；所有患者對本研究均知情同意。2）排除標準：嚴重手術(shù)禁忌證者；多種藥物過敏史者；合并感染性疾病者；嚴重糖尿病、心臟病等全身性疾病者；嚴重力線異常者；嚴重關(guān)節(jié)間隙狹窄或多發(fā)骨贅者；患有精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月重慶市中醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎急性期患者84例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各42例。觀察組男性26例，女性16例；年齡42～78歲，平均 （57.49±10.23）歲；病程 6 個月至 5 年，平均（3.25±1.14）年；病位左膝31例，右膝11例；臨床分期Ⅱ期28例，Ⅲ期14例。對照組男性23例，女性19例；年齡40～76歲，平均（56.74±10.22）歲；病程 7 個月至 6 年，平均（3.34±1.11）年；病位左膝33例，右膝9例；臨床分期Ⅱ期25例，Ⅲ期17例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法［4］1）對照組：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，于患肢上端扎氣囊止血帶，行關(guān)節(jié)鏡標準入路手術(shù)切口，術(shù)中持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)。將髕前脂肪墊適當(dāng)刨除，探查并清理膝關(guān)節(jié)腔。清除病變增生的滑膜、贅生組織。徹底摘除游離體并咬除影響膝關(guān)節(jié)活動的骨贅，磨削關(guān)節(jié)腔內(nèi)不穩(wěn)定骨刺，并將其徹底清除。檢查并徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板碎片、脫落的關(guān)節(jié)軟骨。清理髕骨骨贅，保持骨面平滑。切除不穩(wěn)定裂瓣，修整半月板邊緣，最大限度保留半月板原有結(jié)構(gòu)。并于關(guān)節(jié)鏡下對髕骨活動度及髕骨受壓情況進行觀察，對于髕外側(cè)支持帶緊張者應(yīng)對其進行松懈，恢復(fù)髕骨活動軌跡。術(shù)后使用彈力繃帶加壓患肢，并指導(dǎo)功能鍛煉。2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，穴位注射治療，取血海、陽陵泉、足三里?；颊哐雠P位，患膝取屈曲位，墊枕，膝關(guān)節(jié)注射穴位部位嚴格消毒，回抽無血，取曲安奈德注射液（60 mg/mL），每個穴位注射 0.5 mL，每周注射 1次，連續(xù)注射3周。

1.4 觀察指標 1）疼痛程度評價［5］：采用視覺模擬疼痛評分（VAS），分別于術(shù)前、術(shù)后 1、3、6、12 個月對疼痛程度進行評估，采用標有0～10刻度的標尺，患者根據(jù)自身疼痛程度在標尺相應(yīng)位置標出，其中0分為無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。2）膝關(guān)節(jié)功能評價：采用Lysholm標準綜合評分，分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月對膝關(guān)節(jié)功能進行評估，滿分100分，其中＜60分 （差）、60～75分（可）、76～85 分（良）、＞85 分（優(yōu)）。3）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，ANOVA 檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗；其中等級計數(shù)資料采用will-coxon檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度比較 見表1。術(shù)后兩組各時刻顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后每兩個時刻比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后1個月比較，△P＜0.05；與本組術(shù)后3個月比較，▲P＜0.05；與術(shù)后6個月比較，◆P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。 下同

術(shù)前 術(shù)后1個月6.79±1.24 4.47±1.03*#6.85±1.30 5.68±1.10*組 別 n 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組 42 3.65±1.11*△#2.86±0.58*△▲#1.18±0.2*△▲◆#對照組 42 4.53±1.14*△ 3.41±1.02*△▲ 1.98±0.33*△▲◆

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。兩組術(shù)后各時刻關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），術(shù)后6個月、術(shù)后12個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后各時刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后各時刻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

組 別 n 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組 42 81.79±2.63*86.42±3.36*△◆◆#89.75±3.40*△▲◆#對照組 42 81.65±2.52*82.37±3.41* 82.47±3.21*術(shù)前 術(shù)后1個月51.46±8.24 80.58±2.46*52.37±8.19 80.67±2.54*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未出現(xiàn)嚴重感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)腫脹，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%；對照組出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)腫脹，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎急性期的認識 膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨科常見疾病，其發(fā)病機制尚不完全明確，主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病變，造成軟骨下骨裸露、硬化，形成代償性增生骨贅，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊周圍組織出現(xiàn)攣縮，形成惡性循環(huán)。該病呈進行性發(fā)展，急性期以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)腔積液等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量［6］。目前各種治療手段均不能阻斷其病理進程，治療目的主要是控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，對于癥狀較輕患者，可給予口服非甾體類消炎藥或止痛藥治療，但只能暫時緩解疼痛等癥狀，且長期服用可造成胃腸道反應(yīng)。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)作為在急性發(fā)作期保守治療效果不佳的情況下的治療方法，其臨床療效已得到廣泛證實，其主要包括清除骨贅，摘除游離體等。通過去除股骨踝間窩的骨贅，糾正關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，并修復(fù)軟骨，防止在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，從而改善肢體功能［7］。將關(guān)節(jié)周圍骨贅進行切除，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)紊亂癥狀，進而緩解臨床癥狀。通過修復(fù)半月板，能夠降低其對關(guān)節(jié)軟骨的磨損，避免損傷部位出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［8］。松懈外側(cè)支持帶，能夠改善髕股關(guān)節(jié)力學(xué)特性異常的現(xiàn)象，減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損。術(shù)中持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，可將炎性蛋白與介質(zhì)徹底清除出去。適度切除炎性滑膜，可減輕其對膝關(guān)節(jié)的侵蝕，清除炎癥因子并阻止其進入血液循環(huán)，進而減輕對關(guān)節(jié)的損害［9］。

3.2 中醫(yī)在膝骨關(guān)節(jié)炎急性期的治療優(yōu)勢 膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“鶴膝風(fēng)”范疇［10］。 近年來骨關(guān)節(jié)炎的炎癥發(fā)病機制逐漸被認識，有學(xué)者認為，熱毒與骨關(guān)節(jié)炎的炎癥發(fā)病機制關(guān)系密切，提出“因炎致痛”的觀點，尤其在骨關(guān)節(jié)炎急性期，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙等熱毒表現(xiàn)更為明顯［11］。近年來穴位注射在骨痹疾病中收到顯著療效［12］。穴位注射是將藥物注射到特定穴位，既發(fā)揮針刺穴位類似針灸的作用，又發(fā)揮注射藥物的藥理作用，達到針灸與藥物的協(xié)同效果，可疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛，改善局部微循環(huán)［13］。針對膝關(guān)節(jié)炎，最有效的穴位是血海、陽陵泉、足三里。血海位于大腿內(nèi)側(cè)、髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，股四頭肌內(nèi)側(cè)的隆起處，為理血的要穴；陽陵泉位于腓骨頭前下方，小腿外側(cè)，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用；足三里位于外膝眼下3寸處，為強身健骨的要穴，能調(diào)節(jié)脾胃、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的作用［14-15］。

3.3 本研究心得體會 本研究采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法結(jié)合中醫(yī)穴位注射手段，觀察組患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能情況、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組。研究過程中對患者進行為期1年隨訪，觀察組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較對照組更滿意，表明該治療有助于患者遠期膝骨關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。由此可見，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合中醫(yī)穴位注射，可加速修復(fù)軟骨損傷，降低疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高遠期治療效果，治療方法簡便，劑量效，安全性高。