馮 霞 李 航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）時(shí)，血小板處于活化狀態(tài)，形成微血栓，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展進(jìn)程。目前在40歲以上人口患病率達(dá)8.2%［1］，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)2020年將在全球致死病因中占第 3 位［2］。 另研究發(fā)現(xiàn)［3］，血小板在其活化的同時(shí)尚可表達(dá)炎性介質(zhì)CD154分子，提示除了參與血栓形成外，活化血小板也有可能通過(guò)CD154-CD40信號(hào)途徑主動(dòng)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并釋放血小板激活因子（PAF）、血栓素 A2、血小板因子 4（PF4）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、氧自由基等多種炎性介質(zhì)參與COPD炎性反應(yīng)。本研究旨在觀察益氣活血通絡(luò)法對(duì)AECOPD患者血小板活化指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指定的 《慢性阻塞性肺疾病診斷和治療指南》［4］（2007版）；中醫(yī)辨證根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)2011年制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［5］與2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為血瘀證；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；有血液病、腦卒中、自身免疫性疾病、惡性腫瘤病史者；排除伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者；對(duì)組方中藥物過(guò)敏者。各組實(shí)驗(yàn)前2周均無(wú)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物。

1.2 臨床資料 選取本院2017年3月至2018年3月收治的AECOPD患者100例，中醫(yī)辨證均為血瘀證，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組50例，男性39例，女性 11 例；年齡 56～78 歲，平均（65.8±9.30）歲；肺功能分級(jí)（重度）41 例；中醫(yī)證候積分（19.73±4.37）分。治療組50例，男性36例，女性14例；年齡55～81歲，平均67.90±10.0歲；肺功能分級(jí)（重度）38例；中醫(yī)證候積分（20.16±4.12）分。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照 《COPD診治指南（2007年修訂版）》［11］提出的治療規(guī)范給予西藥藥物治療，包括：抗生素、止咳化痰，解痙平喘等相關(guān)治療。治療組加用參丹調(diào)肺湯：丹參15 g，生曬參 10 g，川芎10 g，當(dāng)歸 10 g，紅花 6 g，地龍 10 g，僵蠶 10 g。 每日 1劑，由醫(yī)院煎藥室代煎，每次100 mL，每日3次，服用2周。

1.4 觀察項(xiàng)目 服藥2周后再次檢測(cè)CD62p、PAC-1、D-二聚體以及中醫(yī)證候積分，統(tǒng)計(jì)分析比較各組指標(biāo)的變化情況，了解益氣活血通絡(luò)法對(duì)AECOPD血小板活化的影響。晨起采靜脈血，用一次性采血針于肘靜脈順利采血，棄去前2 mL，留取后2 mL。置于1∶9拘櫞酸鈉抗凝管中迅速送檢。應(yīng)用美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀，Cell Quest軟件采集和分析數(shù)據(jù)。將流式細(xì)胞儀的前向角散射（FCS）、側(cè)向角散射（SSC）、三色熒光（FL1-FL3）的檢測(cè)信號(hào)均設(shè)置為對(duì)數(shù)放大，以CD61PerCP/SSC點(diǎn)圖，調(diào)節(jié)電壓及補(bǔ)償至出現(xiàn)清晰血小板群，并采用雙參數(shù)點(diǎn)圖分析結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前中醫(yī)證候積分為（20.16±4.12）分，治療后為（3.56±2.17）分；對(duì)照組治療前為（19.73±4.37）分，治療后為（7.18±3.04）分。治療2周后兩組中醫(yī)證候積分均較前明顯下降（P<0.05），治療組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療2周后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯下降（P<0.05），治療組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）。

3 討 論

COPD患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧、反復(fù)感染、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂等因素而引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、肺血管內(nèi)皮損害、肺血管收縮及肺血管重建等，導(dǎo)致持續(xù)肺小動(dòng)脈微血栓的形成，從而加重肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓的持續(xù)存在則會(huì)導(dǎo)致慢性肺心病，引起心力衰竭、呼吸衰竭的加重，死亡率明顯升高。除外反復(fù)感染、長(zhǎng)期慢性缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂等因素外，缺血/再灌注亦可引起血小板活化［7］，并且此效應(yīng)與其血栓形成密切相關(guān)。Ambrosetti等分析全美37年內(nèi)尸檢報(bào)告中發(fā)現(xiàn)COPD患者中約 30%合并有肺栓塞，約10%合并有深靜脈血栓［8］。Tillie-Leblond等對(duì)197例無(wú)明顯誘因發(fā)作的AECOPD患者行肺動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)約占總病例數(shù)的25%的患者同時(shí)合并肺栓塞［9］。王辰等對(duì)因AECOPD死亡的患者進(jìn)行尸檢報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)，49例死亡患者中44例存在肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓，約占總病例數(shù)的 89.8%［10］。

表1 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時(shí)間 PAC-1 D-二聚體（μg/L） CD62p治療組 治療前 3.06±1.16（n＝50） 治療后 1.42±0.43*△對(duì)照組 治療前 2.99±1.35 503.20±10.70 9.61±2.14 256.80±5.30*△ 2.51±1.07*△494.10±9.50 9.57±2.206（n＝50） 治療后 2.28±1.09*389.00±10.10* 5.02±3.25*

中醫(yī)根據(jù)COPD慢性咳嗽、咯痰、喘息和胸悶等主要臨床表現(xiàn)，將其納入“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。此病病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期及心，由于久咳、久喘、久哮，遷延不愈，使肺、脾、腎三臟倶損，呼吸功能紊亂，氣壅于胸，滯留于肺，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降而成肺脹。目前普遍認(rèn)為肺脹的發(fā)病機(jī)理是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺、脾、腎虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰飲，二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，本虛標(biāo)實(shí)相互為患。瘀血內(nèi)阻是主要病機(jī)之一，產(chǎn)生的原因以氣虛血瘀論述為多。COPD患者正氣漸虛，且病情常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，久病傷正，氣虛不能運(yùn)行血液，形成血瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺朝百脈，血液能夠正常運(yùn)行，需依賴肺氣的推動(dòng)與調(diào)節(jié)，肺氣虛，則氣血運(yùn)行不暢，停久則瘀，而氣血運(yùn)行失常也會(huì)導(dǎo)致肺的失用。因此，“氣虛”和 “血瘀”是COPD發(fā)病的兩個(gè)重要方面，二者在生理病理上相互影響，相互依存，氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀加重氣虛。這與《內(nèi)經(jīng)》所述"正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛"的理論也是一致的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病入絡(luò)，久病必瘀［11］。COPD發(fā)展到后期時(shí)，其癥狀類似于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”，在古代則有利用活血化瘀法進(jìn)行治療的記載。痰水之雍，由瘀血使然，但祛瘀則痰水自消［12］。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛亦指出，COPD不僅要痰瘀并治且重在治瘀［13］。

現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，血瘀證與微循環(huán)障礙、血液流學(xué)指標(biāo)異常、血流動(dòng)力學(xué)異常和結(jié)締組織代謝異常有關(guān)［14］?；钛鏊幙梢种艭OPD氣道重構(gòu)炎癥，抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解，提高機(jī)體免疫功能，且有抗氧化作用［15］。大量的研究也證實(shí)中藥能有效抑制血小板功能，預(yù)防血栓的形成。目前使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療慢性阻塞性肺疾病氣虛血瘀證的臨床研究尚局限于對(duì)臨床癥狀和肺功能的觀察［16］。但目前尚缺乏中藥在COPD中對(duì)血小板活化影響的臨床研究研究。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中結(jié)合COPD的病機(jī)特點(diǎn)依補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁而成參丹調(diào)肺湯。丹參活血涼血，人參補(bǔ)氣，共為君藥；川芎行氣，當(dāng)歸和血，使補(bǔ)而不滯，行而不傷正，為臣藥；紅花通經(jīng)，地龍通絡(luò)平喘，僵蠶化痰散結(jié)，為佐藥。全方益氣活血通絡(luò)為主，兼以化痰平喘，標(biāo)本兼顧；活血而不傷正，本研究中采用參丹調(diào)肺湯治療后明顯降低AECOPD患者血小板活化指標(biāo)，為AECOPD治療提供有效中醫(yī)治療措施。