周曉麗 黃浩 曾愛(ài)英 何倩 江東 陳波橋
(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)
消毒供應(yīng)中心是承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)各科室重復(fù)使用的診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門,其工作質(zhì)量與醫(yī)院感染、熱源反應(yīng)的發(fā)生、微粒的危害密切相關(guān),直接影響整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全[1]。器械清洗后放置時(shí)間與放置環(huán)境是直接影響器械滅菌合格率的重要因素。清洗效果定量檢測(cè)可采用蛋白殘留測(cè)定如茚三酮、ATP生物熒光測(cè)定等方法[2]。本研究采用ATP生物熒光測(cè)試儀檢測(cè)在不同環(huán)境下、不同清洗方式器械的最佳放置時(shí)間,盡可能減少清洗后器械表面微生物負(fù)荷,保證滅菌效果,降低醫(yī)院感染的發(fā)生。
1.1 材料 CLJ-E301型激光塵埃粒子計(jì)數(shù)器1臺(tái),分別監(jiān)測(cè)不同環(huán)境的塵埃粒子計(jì)數(shù),具體擺放方式與放置環(huán)境見圖1、圖2。本實(shí)驗(yàn)所用潔凈環(huán)境(10萬(wàn)級(jí))和普通環(huán)境內(nèi)溫濕度及塵埃粒子數(shù)均符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求[3]。ATP生物熒光測(cè)試儀1臺(tái),本實(shí)驗(yàn)使用的魯沃夫ATP Complete?:一次性Test? Swab采樣拭子960支,Test? Instrusponge采樣泡棉和手持式讀數(shù)裝置[4]。
1.2 分組 為排除器械間結(jié)構(gòu)及污染程度的差異性,本課題組采用隨機(jī)樣本抽樣法抽取胃腸手術(shù)器械960件,隨機(jī)將其分為A、B、C、D四組(每組240件):A、C組為手工清洗器械,B、D組為機(jī)械清洗器械,A、B組存放潔凈環(huán)境,C、D組存放普通環(huán)境。手工清洗及機(jī)械清洗均按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范清洗、消毒、干燥后,在2、4、6、8、12、16h等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采樣。
1.3 清洗方法 按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[5]完成標(biāo)準(zhǔn)流程清洗。機(jī)械清洗使用全自動(dòng)多腔清洗機(jī),根據(jù)清洗機(jī)廠家提供的說(shuō)明書,完成清洗流程: 預(yù)洗—洗滌—超聲清洗—漂洗—熱力消毒—干燥—放置包裝區(qū)待包裝。手工清洗流程: 沖洗—多酶浸泡下刷洗—漂洗—終末漂洗—酸性氧化電位水流動(dòng)浸泡消毒—純化水漂洗—機(jī)械熱力干燥—放置包裝區(qū)待包裝。
1.4 采樣方法 所有采樣均由1名經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)士完成,以排除個(gè)體差異性。采樣用ATP生物熒光測(cè)試儀,分別檢測(cè)4組不同放置時(shí)間的RLU值。操作前戴一次性口罩、帽子,按照6步洗手法后戴無(wú)菌手套;開機(jī)后,從試管中取出拭子,注意不要讓海綿拭棒末端接觸任何物體,手持拭子柄端,在器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙處橫向縱向往返涂抹5遍采樣后,在樣品選取時(shí),需由指定區(qū)域的一角劃采樣線,重復(fù)多次,接著將采樣線旋轉(zhuǎn)90°,該過(guò)程需確保取樣區(qū)域不變,重復(fù)劃取樣線,以完成采樣[6];將拭子放入熒光試管中,擠入裂解液后搖動(dòng)試管30秒,于25秒內(nèi)放入ATP生物熒光測(cè)試儀內(nèi),15秒后讀取數(shù)據(jù);相對(duì)熒光強(qiáng)度(RLU)45以下為合格,>45為不合格,視為污染器械,按標(biāo)準(zhǔn)流程重新返回去污區(qū)處理。
圖2 包裝區(qū)潔凈環(huán)境檢測(cè)中Figure 2 Immaculate environment inspection in packaging area
1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)研究,如果不徹底清洗, 整個(gè)滅菌過(guò)程將失敗[7-8]。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求定期對(duì)清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè),清洗質(zhì)量合格后才能完成后續(xù)的包裝、滅菌步驟[9]。因此,本研究判斷標(biāo)準(zhǔn)鑒定為:各實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)發(fā)現(xiàn)1例RLU值大于45,即判斷為不合格。發(fā)光強(qiáng)度與ATP的含量成正比,污染物水平在15秒內(nèi)顯示,新鮮血液的1/100 000稀釋液,即0.2微克的蛋白質(zhì)可檢測(cè)陽(yáng)性。將實(shí)驗(yàn)器械用ATP生物熒光檢測(cè),其相對(duì)發(fā)光單位(RLU)≤45,低于廠家提供的推薦值視為清洗效果合格。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用EXCEL、SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行一般性描述;用2檢驗(yàn)對(duì)百分率間的差異性進(jìn)行比較;采用單因素Logistic回歸分析和多元逐步Logistic回歸法分析器械清洗質(zhì)量保障的影響因素;采用Friedman一致性檢驗(yàn)分析各因素間的相關(guān)性。
2.1 潔凈環(huán)境下不同清洗方式、不同放置時(shí)間的比較 有機(jī)物殘留含有大量的ATP,但經(jīng)清洗后所有ATP的來(lái)源都應(yīng)顯著減少[10]。對(duì)A、B組實(shí)驗(yàn)器械采樣分析,結(jié)果顯示,在2~6h放置時(shí)間內(nèi),器械清洗合格率相同;器械放置至8h,兩組合格率存在差異,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。器械放置至12~16h,兩組合格率存在顯著差異(P<0.05);10萬(wàn)級(jí)的潔凈環(huán)境下,采用手工清洗的器械放置時(shí)間應(yīng)≤6h,采用機(jī)器清洗的器械放置時(shí)間應(yīng)≤12h;見表1。
2.2 普通環(huán)境下不同清洗方式、不同放置時(shí)間的比較 對(duì)C、D組實(shí)驗(yàn)器械采樣分析,結(jié)果顯示,在2h放置時(shí)間內(nèi),器械清洗合格率相同;器械放置至4~6h,兩組合格率存在差異,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。器械放置至6~12h,兩組合格率存在顯著差異(P<0.05);對(duì)于非層流但符合醫(yī)院供應(yīng)室環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的普通環(huán)境,采用手工清洗的器械放置時(shí)間應(yīng)≤2h,采用機(jī)器清洗的器械放置時(shí)間應(yīng)≤6h,見表2。
表1 潔凈環(huán)境下不同清洗方式、不同放置時(shí)間的比較Table 1 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in ordinary environment
表2 普通環(huán)境不同清洗方式、不同放置時(shí)間的比較Table 2 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in immaculate environment
2.3 手工清洗方式下不同環(huán)境、不同放置時(shí)間的比較 潔凈環(huán)境和普通環(huán)境在2h放置時(shí)間內(nèi),器械清洗合格率相同;器械放置至4h,兩組合格率存在差異,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);器械放置至6~16h,兩組合格率存在顯著差異(P<0.05),見表3。在潔凈環(huán)境下可放置更長(zhǎng)時(shí)間。
2.4 機(jī)械清洗方式下不同環(huán)境、不同放置時(shí)間的比較 結(jié)果分析顯示,機(jī)械清洗方式下,潔凈環(huán)境和普通環(huán)境在2~6h放置時(shí)間內(nèi),器械清洗合格率相同。器械放置至8h,兩組合格率存在差異,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。器械放置至12~16h,兩組合格率存在顯著差異(P<0.05),見表4。
2.5 器械清洗合格影響因素的多元回歸分析 采用多元逐步Logistic回歸分析方法和變量賦值方法,見表5。回歸分析結(jié)果顯示,存放時(shí)間、放置環(huán)境及清洗方式3個(gè)因素均進(jìn)入回歸方程(P<0.05),其B值和相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)分別是-1.32,0.27;-2.31,0.10;2.21,9.15,見表6。即存放時(shí)間越短、放置環(huán)境越干凈,采用機(jī)械清洗方式器械清洗的合格率越高,其中當(dāng)存放時(shí)間與放置環(huán)境相同時(shí),采用手工清洗方式的器械發(fā)生不合格的風(fēng)險(xiǎn)是采用機(jī)械清洗方式的9.15倍;存放時(shí)間與清洗方式相同時(shí),放置于普通環(huán)境的器械發(fā)生不合格的風(fēng)險(xiǎn)是放置于潔凈環(huán)境器械的0.10倍。
表3 手工清洗方式下不同環(huán)境、不同放置時(shí)間的比較Table 3 Comparison of the results between different environment and standing time in the manual cleaning method (%)
表4 機(jī)械清洗方式下不同環(huán)境、不同放置時(shí)間的比較Table 4 Comparison of the results between different environment and standing time in the mechanical cleaning method
2.6 影響器械清洗質(zhì)量保障的各因素間相關(guān)性分析 經(jīng)Friedman 一致性檢驗(yàn)分析,包括合格率、清洗方式、放置環(huán)境及存放時(shí)間的4個(gè)因素間有一致性傾向(2=66.03,P=0.00),見表7。即機(jī)械清洗、潔凈環(huán)境放置、存放時(shí)間越短,器械清洗合格率越高。
表5 變量賦值表Table 5 Variable assignment table
表6 器械清洗合格影響因素的多元回歸分析Table 6 Multiple regression analysis of the influencing factors on instrument cleaning qualification rate
表7 各因素一致性檢驗(yàn)相關(guān)分析Table 7 Correlation analysis of consistency test on various factors
注:*①因素賦值方法:清洗方式:手工清洗=1,機(jī)械清洗=2。存放環(huán)境:普通環(huán)境=1,潔凈環(huán)境=2;② Friedman 一致性檢驗(yàn)結(jié)果:2=66.03,P=0.00
3.1 手術(shù)器械機(jī)械清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于手工清洗 研究表明,醫(yī)療器械清洗不徹底會(huì)導(dǎo)致污染物阻礙消毒滅菌因子的穿透,造成滅菌失敗[11]。因此保證清洗質(zhì)量是滅菌成功的關(guān)鍵[12]。在本研究中,ATP生物熒光測(cè)試儀測(cè)試結(jié)果顯示,機(jī)械清洗手術(shù)器械的測(cè)試均值低于采用手工清洗測(cè)試均值(P<0.05),當(dāng)存放時(shí)間與放置環(huán)境相同時(shí),手工清洗器械不合格的風(fēng)險(xiǎn)是機(jī)械清洗器械的9.15倍(β=2.21,Or=9.15)。同時(shí),相比機(jī)械清洗,手工清洗質(zhì)量不易控制,人為影響因素大且工作效率較低下。因此,對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)首選機(jī)械清洗,不能耐受機(jī)械清洗的選擇手工清洗,污染嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、難以清洗的可先手工清洗再進(jìn)行機(jī)械清洗。
3.2 器械清洗后放置時(shí)間與污染度的影響 血液污染是造成醫(yī)療器械污染最主要的原因,是醫(yī)院感染發(fā)生的的高危因素之一[13]。目前,清洗后的手術(shù)器械仍有存在污染殘留的可能。隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng),器械受到二次污染的環(huán)節(jié)也增多,清洗后器械可放置多長(zhǎng)時(shí)間存在較大爭(zhēng)議,例如:陳敏濤等[14]研究稱清洗后器械放置時(shí)間越長(zhǎng),其RLU值越高,因此盡快包裝滅菌,不宜超過(guò)1h。郭景雨等[15]研究稱輕度污染的醫(yī)療器械清洗后放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h,而中度、重度污染的醫(yī)療器械清洗后放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h。本研究表明,在10萬(wàn)級(jí)的潔凈環(huán)境下機(jī)械清洗器械放置時(shí)間不宜超過(guò)12h,手工清洗器械放置時(shí)間不宜超過(guò)6h;在普通環(huán)境下,機(jī)械清洗器械放置時(shí)間不宜超過(guò)6h,手工清洗器械放置時(shí)間不宜超過(guò)2h。
3.3 區(qū)域環(huán)境管理與污染物的影響 檢查包裝及滅菌區(qū)是消毒供應(yīng)中心對(duì)去污后的診療器械、器具和物品,進(jìn)行檢查、裝配、包裝及滅菌的區(qū)域,為清潔區(qū)域[15]。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)流程清洗后,檢查包裝滅菌區(qū)的溫度、濕度、空氣菌落數(shù)、通風(fēng)換氣次數(shù),塵埃粒子是否符合要求是執(zhí)行手術(shù)器械放置時(shí)間的關(guān)鍵。在日常工作中,應(yīng)特別注意環(huán)境的管理,使之符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求。對(duì)清洗后無(wú)法及時(shí)包裝的器械選擇相對(duì)固定、人員流動(dòng)性小的地方專架存放,并進(jìn)行覆蓋保護(hù)以避免二次污染的發(fā)生,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人員消毒隔離制度及手衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)和執(zhí)行,規(guī)范洗手行為是控制醫(yī)院感染、提高自身防護(hù)的最簡(jiǎn)單、最有效的措施之一[16]。
3.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制,保障器械清洗質(zhì)量 歐洲的理念認(rèn)為無(wú)有機(jī)物和無(wú)機(jī)物顆粒的表面是潔凈無(wú)菌的,但這理想狀態(tài)實(shí)際是不存在的[17]。清洗后放置的手術(shù)器械易受周圍環(huán)境中微生物、粉塵的污染,影響滅菌效果[18]進(jìn)而影響手術(shù)效果,增加醫(yī)院感染機(jī)會(huì),威脅患者生命安全和健康[19]。因此,在消毒供應(yīng)工作中應(yīng)遵照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范,因地制宜,針對(duì)不同器械、器具、物品制定標(biāo)準(zhǔn)的清洗流程并嚴(yán)格執(zhí)行,確保清洗質(zhì)量,同時(shí)保證清洗后的手術(shù)器械在放置過(guò)程中免受二次污染,方能確保滅菌的有效性。
本研究結(jié)果顯示,手術(shù)器械機(jī)械清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于手工清洗,清洗后的器械應(yīng)及時(shí)包裝,如需擱放,普通環(huán)境應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)、10萬(wàn)級(jí)的潔凈環(huán)境應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成包裝,并及時(shí)滅菌,以確保消毒滅菌質(zhì)量,保障醫(yī)療工作的順利開展。