術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting,PONV)是手術(shù)后常見并發(fā)癥,其能夠?qū)Σ∪说娘嬎瓦M(jìn)食產(chǎn)生嚴(yán)重影響,且可導(dǎo)致病人發(fā)生反流和誤吸,嚴(yán)重者可導(dǎo)致切口開裂,還會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生電解質(zhì)、水及酸堿平衡失調(diào),延長(zhǎng)住院時(shí)間,顯著降低病人住院的滿意度[1-3]。

近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步,由于腹腔鏡手術(shù)具有切口小及恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì),已經(jīng)成為病人行子宮切除術(shù)的首選。女性及腔鏡手術(shù)等已被證實(shí)是病人PONV發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4-5]。伴隨著麻醉醫(yī)生對(duì)PONV的重視,大多會(huì)在術(shù)中預(yù)防性給予止吐藥。本研究旨在分析預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年10月至2017年10月在南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年病人248例為研究對(duì)象,所有病人的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡60～78歲,平均(68.56±15.46)歲,體質(zhì)量44～81 kg,平均(60.13±14.25)kg。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施,所有病人均知情同意,所有病人術(shù)前均未使用止吐藥,排除合并耳蝸及中樞系統(tǒng)病變等可能引起惡心嘔吐的病人。

1.2 麻醉方法 在病人進(jìn)入手術(shù)室后連接Philips Intellivue MP50型監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、脈氧飽和度、心電圖及呼氣末二氧化碳分壓等生命體征,開放病人的靜脈通路,在全身麻醉后,建立二氧化碳人工氣腹行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。全憑靜脈麻醉病人的麻醉誘導(dǎo)方法:丙泊酚2 mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg,建立人工氣道后連接歐美達(dá)麻醉機(jī);麻醉維持方法:丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)及維庫(kù)溴銨0.1 mg/(kg·h)。靜吸復(fù)合麻醉病人的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期用藥和全憑靜脈麻醉病人的用藥相同,靜吸復(fù)合麻醉病人僅在麻醉維持期加用濃度為1%～2%的七氟烷。所有病人在手術(shù)結(jié)束前20 min,給予托烷司瓊5 mg靜滴,預(yù)防PONV的發(fā)生。病人的潮氣量為6～10 mL/kg,呼吸頻率為12～16次/min,氧流量為2 L/min。術(shù)中根據(jù)病人的生命體征情況調(diào)整藥物用量和呼吸機(jī)參數(shù),手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇,待病人蘇醒結(jié)束后由麻醉醫(yī)生護(hù)送病人返回病房。

1.3 研究方法 對(duì)所有病人的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,包含病人的年齡、吸煙史、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間、PONV史、術(shù)前焦慮情況(術(shù)前24 h HAMA 評(píng)分≥14 分為術(shù)前焦慮[6])、術(shù)前抑郁情況(術(shù)前24 h HAMD評(píng)分≥17分為術(shù)前抑郁[6])、麻醉方式、二氧化碳?xì)飧箟毫?、術(shù)畢使用新斯的明情況和術(shù)中血壓情況。

1.4 PONV診斷標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)術(shù)后24 h內(nèi)病人的惡心嘔吐發(fā)生情況,PONV的診斷結(jié)合術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),病人PONV情況的評(píng)價(jià)參考視覺模擬評(píng)分法(VAS):在紙上畫一條長(zhǎng)10 cm橫線,一端為0(沒有惡心嘔吐),一端為10(不能忍受的惡心嘔吐),從0～10 cm表示病人的惡心嘔吐程度不斷增加,視覺評(píng)分≥2分的病人診斷為PONV病人[8]。

2 結(jié)果

2.1 病人PONV的發(fā)生情況 248例預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人中,共有78例病人發(fā)生PONV,其PONV的發(fā)生率為31.45%。

2.2 影響病人PONV發(fā)生的相關(guān)因素分析 非PONV組與PONV組在有吸煙史、BMI≥25、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間、有PONV史、術(shù)前焦慮、麻醉方式、二氧化碳?xì)飧箟毫?、術(shù)畢使用新斯的明和術(shù)中出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而年齡及術(shù)前抑郁等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 影響病人術(shù)后PONV發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.3 影響病人PONV發(fā)生的多因素Logistic分析 分析顯示,BMI≥25、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間≥120 min、有PONV史、術(shù)前焦慮、靜吸復(fù)合麻醉、二氧化碳?xì)飧箟毫Α?4 mmHg及術(shù)中出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg是導(dǎo)致預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 影響病人術(shù)后PONV發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

PONV是行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的病人術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一,已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視[9],托烷司瓊是常見的5-羥色胺拮抗劑類藥物,其能夠顯著降低PONV的發(fā)生率。彭釗等[10]通過(guò)對(duì)未預(yù)防性給予止吐藥的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其PONV的發(fā)生率為44.8%,鄭俊奕等[11]通過(guò)對(duì)未預(yù)防性給予止吐藥的婦科腹腔鏡手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其PONV的發(fā)生率為39.3%。本研究中,雖然在術(shù)中預(yù)防性使用了止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人的PONV的發(fā)生率仍高達(dá)31.45%。

BMI較高的肥胖病人,其脂肪比例相對(duì)較高,而大多數(shù)麻醉藥物具有脂溶性的特點(diǎn),其PONV發(fā)生率較高可能和蓄積在脂肪組織中的麻醉藥物緩慢釋放有關(guān)。二氧化碳?xì)飧鼓軌蚴共∪说奈竷?nèi)壓明顯增高,還能夠使病人胃腸道的嘔吐感受器受到明顯刺激,較大的二氧化碳?jí)毫洼^長(zhǎng)的氣腹時(shí)間,容易加重相關(guān)刺激,還容易發(fā)生酸中毒,故二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間≥120 min和二氧化碳?xì)飧箟毫Α?4 mmHg的病人PONV發(fā)生率較高。由于有PONV史的病人,其已經(jīng)產(chǎn)生了惡心嘔吐的反射弧,故其PONV的發(fā)生率更高。術(shù)前焦慮的病人,常合并緊張的心理,容易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺等物質(zhì)釋放,使胃排空延遲,同時(shí)還會(huì)使中樞致嘔作用明顯增加,進(jìn)而導(dǎo)致PONV的發(fā)生。靜吸復(fù)合麻醉的病人由于加用了吸入性麻醉藥物,而吸入性麻醉藥物容易對(duì)病人的嘔吐中樞造成影響,加之吸入性麻醉藥本身具有誘發(fā)惡心嘔吐的不良反應(yīng),故靜吸復(fù)合麻醉下的病人更容易發(fā)生PONV。人體的嘔吐中樞在第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)的化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方,術(shù)中出現(xiàn)低血壓的病人容易導(dǎo)致嘔吐中樞缺血,誘發(fā)PONV的發(fā)生。

綜上所述,即使是術(shù)中預(yù)防性使用止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發(fā)生率仍高達(dá)31.45%,其和BMI、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間、有PONV史、術(shù)前焦慮、麻醉方式、二氧化碳?xì)飧箟毫靶g(shù)中血壓情況等多種因素關(guān)系密切,應(yīng)引起我們的關(guān)注。