子宮肌瘤是女性常見的生殖器官良性腫瘤,高發(fā)于中老年人群,近年來老年人群發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn),該病發(fā)病與正常肌層細(xì)胞突變、性激素和局部生長因子相互異常作用等因素有關(guān)[1]。目前臨床治療仍以子宮肌瘤切除術(shù)為最常用有效的方法,老年病人大多因術(shù)前心理負(fù)擔(dān)過重造成恐懼、躁動等不良情緒表現(xiàn),對手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生較大影響[2]。因此,于術(shù)前選擇合適的麻醉方案可有效緩解圍手術(shù)期躁動、應(yīng)激反應(yīng)和疼痛程度,提高蘇醒質(zhì)量,有助于手術(shù)的順利完成。我院目前將瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪啶術(shù)前腰硬麻醉應(yīng)用于老年子宮肌瘤切除術(shù),并取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年3月至2017年5月期間152例子宮肌瘤需行手術(shù)治療的老年病人,隨機(jī)分為2組,每組76例,設(shè)置為觀察組和對照組,2組病人均常規(guī)予以生命體征監(jiān)測,并于麻醉前予以羥乙基淀粉和復(fù)方乳酸林格液,穿刺完成后予以羅哌卡因,對照組在此基礎(chǔ)上予以瑞芬太尼麻醉,觀察組則在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪啶腰硬麻醉,觀察組病人年齡60～67歲,平均(63±2)歲,體質(zhì)量45～58 kg,平均(52±6) kg,病程1～8年,平均(4±3)年,子宮肌瘤直徑7～14 cm,平均(10±3) cm;對照組病人年齡61～65歲,平均(62±1)歲,體質(zhì)量47～60 kg,平均(54±5) kg,病程1～9年,平均(5±4)年,子宮肌瘤直徑6～13 cm,平均(11±2) cm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[3],且均經(jīng)彩超檢查確診為子宮肌瘤;(2)年齡>60歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)≤30;(4)無藥物過敏史;(5)本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),病人及家屬自愿參與本次研究,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者;(2)合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎和肝等臟器器質(zhì)性病變者;(3)高血壓病人術(shù)前血壓控制不理想者;(4)有藥物過敏史者;(5)精神、神經(jīng)功能障礙者。

1.2 治療方法 2組病人均于入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓、血氧飽和度等指標(biāo),囑病人左側(cè)位,建立靜脈通道,于麻醉前30 min分別予以250 mL羥乙基淀粉(牡丹江中天藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20050885)和復(fù)方乳酸林格液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H12021183),取L2～L3間隙為腰-硬麻醉穿刺點(diǎn),穿刺完成后取3 mL 0.75%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051519)注入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行麻醉,然后硬膜外置管備用,監(jiān)測病人HR、血壓、血氧飽和度等指標(biāo),確定無呼吸抑制存在后,調(diào)節(jié)感覺平面達(dá)到T8水平。觀察組在此基礎(chǔ)上予以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1μg/(kg·min)持續(xù)麻醉,并于手術(shù)前10 min予以右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5μg/kg靜滴麻醉,5 min后以0.4μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注麻醉;對照組則僅予以瑞芬太尼進(jìn)行麻醉,方法同上。

1.3 療效分析 2組均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)和術(shù)畢后30 min(T2)分別抽取靜脈血行應(yīng)激反應(yīng)檢測,采用高效液相色譜儀法測定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素 (NE)[4];采用視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行疼痛程度評估[5],總分為10分,0分為無痛,10分為難以耐受的劇痛,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越劇烈;采用Ramsay評分進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評估[6],滿分為6分,1分為煩躁、安靜程度差,6分為呼喚不醒、深睡狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高,鎮(zhèn)靜程度越高。分別評價術(shù)后1 h、4 h、8 h和12 h VAS評分和Ramsay評分。

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)比較 觀察組麻醉前Cor、E、NE與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組T1和T2時間點(diǎn)Cor、E、NE均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組生命指征比較 觀察組麻醉前HR和MAP與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組T1和T2時間點(diǎn)的HR和MAP值低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組術(shù)后VAS評分和Ramsay評分比較 觀察組術(shù)后1 h、4 h、8 h和12 h的VAS評分低于對照組,Ramsay評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 2組生命指征比較

注：與對照組比較,*P<0.05

表3 2組術(shù)后1 h、4 h、8 h和12 h的VAS評分和Ramsay評分比較分,n=76)

注：與對照組比校,*P<0.05

3 討論

近年來,隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們生活水平不斷提高,壓力也隨之驟升,各種婦科疾病的發(fā)病率也越來越高,其中以子宮肌瘤最常見,在60歲以上老年人群中發(fā)病率逐漸上升,以子宮出血、腹部包塊并疼痛以及白帶異常等為主要臨床表現(xiàn)。該病治療目前仍以手術(shù)切除為主,但老年病人由于身體各器官功能已開始衰退,心理負(fù)擔(dān)也較重,易出現(xiàn)焦慮、焦躁等不良情緒,影響手術(shù)的順利進(jìn)行。若術(shù)后處于麻醉狀態(tài)未蘇醒，極易損害老年病人神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng),因此,選擇合適的麻醉方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。

瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片類受體激動劑[8-9],進(jìn)入機(jī)體約1 min即可被快速水解達(dá)到血-腦平衡,麻醉起效快,代謝快,但麻醉持續(xù)時間較短,且易抑制呼吸,出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥狀,影響麻醉效果。右美托咪啶是新型的腎上腺素受體激動劑,具有高選擇性和高特異性等優(yōu)勢,與α2-A通道相互作用后可有效抑制體內(nèi)NE的合成和釋放,繼而中斷疼痛信號傳導(dǎo),鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用得到最大限度發(fā)揮[10-11]。該藥半衰期較短,僅約2 h,停藥后可迅速消除。有報(bào)道稱,右美托咪啶使病人呈現(xiàn)自然睡眠狀態(tài),明顯減少拔管時嗆咳發(fā)生率,且可以縮短手術(shù)蘇醒時間,維持HR和MAP平穩(wěn),降低心腦血管應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,為手術(shù)的成功奠定良好基礎(chǔ)[12]。兩種藥物聯(lián)合使用,相輔相成,有效加快術(shù)后蘇醒速度,提高安全性。但有臨床資料顯示,兩種藥物聯(lián)合麻醉存在呼吸抑制狀態(tài),雖然本次研究病人中未出現(xiàn)此種不良反應(yīng),但臨床應(yīng)用中需密切監(jiān)測呼吸體征,避免出現(xiàn)呼吸抑制表現(xiàn)[13]。

Cor、E和NE是評價應(yīng)激反應(yīng)程度的常見指標(biāo)[14]。機(jī)體受到刺激后,促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放增多,Cor、E和NE水平釋放也隨之增加。右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼能夠顯著緩解刺激傷害引起的應(yīng)激反應(yīng),降低E濃度,并抑制NE濃度升高,降低心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率。蘇醒期狀態(tài)直接關(guān)系到術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,若術(shù)中刺激感受強(qiáng)烈,生命指征波動幅度較大,或可出現(xiàn)心腦血管意外以及麻醉嚴(yán)重不良反應(yīng)[15]。本研究中觀察組麻醉后T1和T2的Cor、E和NE水平低于對照組,HR和MAP水平低于對照組,表明聯(lián)合麻醉用藥能夠有效降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),維持生命指征穩(wěn)定,保障手術(shù)順利進(jìn)行;2組手術(shù)時間基本持平,并無明顯差異,表明兩種麻醉方法均對手術(shù)操作時間無明顯影響;觀察組術(shù)后1 h、4 h、8 h和12 h的VAS評分低于對照組,Ramsay評分高于對照組,表明聯(lián)合麻醉用藥可有效緩解術(shù)后疼痛,鎮(zhèn)靜效果更好,減輕痛苦,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述,瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪啶腰硬麻醉在老年子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用麻醉效果較好,術(shù)中可有效抑制應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定生命指征,緩解疼痛,提高鎮(zhèn)靜效果,對預(yù)后有利。