王 冉

(天津大學 管理與經(jīng)濟學部，天津 300072)

1 相關研究評述

服務質(zhì)量的測量作為質(zhì)量管理的重要組成部分，得到了學術界的關注。北歐派的代表人物Gronroos將服務質(zhì)量分為兩個維度，技術質(zhì)量和功能質(zhì)量，前者指服務過程的最終產(chǎn)出，后者指服務的傳遞過程[1]。美國營銷領域的服務質(zhì)量領頭人Parasuraman等[2]提出了包含有形性、可靠性、響應性、安全性、移情性五個維度的SERVQUAL模型。目前，學術界基于服務質(zhì)量的測量大多采用SERVQUAL模型，或者在Gronroos二維度模型的基礎上開發(fā)新維度。

對于醫(yī)院服務質(zhì)量的測量，一些學者進行了不同國家和地區(qū)的研究。比如，Thawesaengskulthai等[3]以醫(yī)療旅游為背景，以服務設施、服務人員、服務專業(yè)性、服務績效和服務產(chǎn)品為基本服務質(zhì)量維度，分別針對亞洲、歐洲和澳大利亞患者開發(fā)出了不同維度的服務質(zhì)量測量量表。研究對象涵蓋私立、公立、?？?、綜合等不同類型的醫(yī)院，以及醫(yī)院里的特定部門。例如，Chakravarty[4]對印度醫(yī)院門診部的服務質(zhì)量進行了測量研究。在服務質(zhì)量感知對象上，研究涉及醫(yī)院服務系統(tǒng)內(nèi)的不同個體，如醫(yī)療專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)院員工和患者。經(jīng)過文獻梳理，發(fā)現(xiàn)量表的維度模型主要包括兩類，一類按照SERVQUAL模型進行修改，另一類基于Gronroos二維度模型，涉及的服務范圍擴展至等待時間、安全與隱私、就診流程等方面。

根據(jù)Gronroos對服務質(zhì)量的分類，醫(yī)院的服務質(zhì)量包括醫(yī)療技術的結果質(zhì)量和患者接受服務的過程質(zhì)量。結果質(zhì)量指的是醫(yī)生的診斷準確性等醫(yī)療技術水平，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療知識水平、技能，實驗室檢查人員的檢查、實驗等專業(yè)水平。Duhoux等[5]認為，患者不具備醫(yī)療方面的相關專業(yè)知識，同時醫(yī)療結果的評價和接受醫(yī)療服務之間可能有較長的時間間隔，這些因素給醫(yī)院結果質(zhì)量測量的可行性和準確性造成了極大的干擾。同時Yesilada等[6]的實證研究表明，病人對于醫(yī)院服務質(zhì)量的感知更多地來自服務傳遞過程，而不是醫(yī)療技術質(zhì)量水平。因此，本文將移動互聯(lián)網(wǎng)背景下的醫(yī)院服務質(zhì)量等價為患者接受醫(yī)療服務的過程質(zhì)量，即通過移動醫(yī)療APP、線下終端機器等自服務系統(tǒng)進行預約掛號、處方查詢、移動支付等操作，以及接受核心醫(yī)療服務的過程中，患者感知到的醫(yī)院服務水平。

2 量表的開發(fā)與驗證

2.1 量表的維度分析

結合Donabedian提出的“醫(yī)療服務三要素”——技術要素、人際關系要素和環(huán)境要素[7]，以及Brady等[8]開發(fā)出的以交互質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量、結果質(zhì)量為基本框架的服務質(zhì)量量表，醫(yī)院服務質(zhì)量的過程質(zhì)量可分解為環(huán)境質(zhì)量和交互質(zhì)量兩部分。移動互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)院服務管理上的應用，主要體現(xiàn)在一些服務模塊，由人人互動變成了人機互動，自助服務系統(tǒng)在醫(yī)院服務過程中發(fā)揮了重要作用。例如，患者通過移動設備和互聯(lián)網(wǎng)技術，進行醫(yī)院科室和醫(yī)生排班信息查詢、預約掛號，通過自助檢驗報告打印機進行檢查報告打印。根據(jù)Shostack[9-10]提出的服務交互概念，顧客與員工、顧客與設備的交互質(zhì)量對于顧客總體感知水平均有重要影響。所以，將交互質(zhì)量繼續(xù)分解為人人交互和人機交互。至此，移動互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)院服務質(zhì)量的測量框架包含環(huán)境質(zhì)量、人人交互質(zhì)量和人機交互質(zhì)量三個方面。

2.1.1環(huán)境質(zhì)量

環(huán)境質(zhì)量首先包含了SERVQUAL模型中有形性的概念，在此指設備的先進性、醫(yī)護人員的外貌整潔度、實驗室的干凈程度等。此外，布局設計是有形服務場所中影響顧客滿意度的因素之一。Westbrook[11]的研究發(fā)現(xiàn)，顧客在零售店里行走的難易程度影響了顧客的服務質(zhì)量感知。醫(yī)院科室的室內(nèi)設計、規(guī)劃布局，比如醫(yī)院科室、服務窗口等布局是否方便患者就診、檢查、取藥等，作為醫(yī)院環(huán)境的組成部分，對患者感知服務質(zhì)量也有一定影響。綜上所述，環(huán)境質(zhì)量指的是包含有形設施、布局規(guī)劃等要素的醫(yī)院環(huán)境，能夠促進服務傳遞、創(chuàng)造舒適氛圍的程度。環(huán)境質(zhì)量涉及的維度有醫(yī)院設施、設計布局。醫(yī)院設施涵蓋了醫(yī)用設備、人員面貌、醫(yī)院宣傳材料等硬性環(huán)境，設計布局涵蓋了候診舒適度、指引清晰度等軟性環(huán)境。

2.1.2人人交互質(zhì)量

由于患者在接受醫(yī)療服務時，其身體和心理狀態(tài)處于相對敏感狀態(tài)，此時醫(yī)院職工所展現(xiàn)出的態(tài)度與行為，會對患者感知的服務質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。Pai等認為，醫(yī)院作為高接觸的服務行業(yè)，在服務傳遞過程中，員工是影響患者感知服務質(zhì)量的重要因素。同時，由于醫(yī)院知識密集型的服務特點，醫(yī)院職工的專業(yè)性成為患者評價服務質(zhì)量的可參考指標之一。Handayani等從醫(yī)院管理者、政府、病人等多方面考慮，將專業(yè)性視為服務質(zhì)量測量的一個維度。綜上所述，人人交互質(zhì)量指的是患者在和醫(yī)生、護士等醫(yī)院職工相互交往過程中，感知到的服務行為水平的高低。人人交互質(zhì)量涉及的維度有態(tài)度與行為、專業(yè)性。態(tài)度與行為指的是醫(yī)院職工在履行服務承諾的過程中，提供給患者的禮節(jié)、意愿和關懷等心理需要；專業(yè)性指的是患者所感知的醫(yī)院職工的技能水平。

2.1.3人機交互質(zhì)量

在自服務渠道中，移動設備、互聯(lián)網(wǎng)、自助機器等機器向顧客提供了服務界面，顧客與這些機器的交互過程被視為人機交互。在有關自服務技術的研究中，技術便利性是衡量自服務過程中顧客與機器交互質(zhì)量的維度之一。施國洪等認為，讀者會通過與平臺的互動，判斷在圖書資源的獲取中是否節(jié)省了時間和精力，從而對移動圖書館的服務質(zhì)量進行評價。由于網(wǎng)絡技術通過機器與顧客的互動傳輸和提取了大量信息，技術安全與信息質(zhì)量成為了顧客對服務質(zhì)量的感知關鍵。 Ganguli等的研究表明，顧客在評價自助存取款機、電話銀行、網(wǎng)絡銀行等銀行業(yè)務服務質(zhì)量時，會考慮技術安全與信息質(zhì)量。在醫(yī)院服務中，人機交互質(zhì)量指的是患者在與自助存取款機、自助檢驗報告打印機等線下終端設備、移動端手機APP、線上網(wǎng)站等機器的交互過程中，感知到的自服務技術服務質(zhì)量的水平。人機交互質(zhì)量涉及的維度有技術便利性、技術安全與信息質(zhì)量。其中，技術便利性指的是患者在自服務技術使用過程中，對時間上的節(jié)約和空間上自由的感知。技術安全與信息質(zhì)量指的是患者在使用機器進行操作時，讀取的醫(yī)療服務信息與醫(yī)院的實際情況相比，是準確、完整、一致的，同時上傳輸入的個人信息安全是受保護的。

2.2 量表初始指標的生成

從醫(yī)院服務質(zhì)量、自服務質(zhì)量測量等相關文獻中，根據(jù)醫(yī)院設施、設計布局、態(tài)度與行為、專業(yè)性、技術便利性和技術安全與信息質(zhì)量六個維度，匯總出142條測量題項。對具有移動醫(yī)療掛號類服務經(jīng)驗的人群進行定性訪談，讓患者描述自己接受醫(yī)院服務的體驗過程，信息收集結束后，對服務相關事件進行整理、分類等內(nèi)容分析，將出現(xiàn)頻率高的事件歸入已有的服務質(zhì)量維度或形成新的維度。然后，面向服務質(zhì)量測量方面的專家學者開展小組訪談。刪除和修改語意不清、復雜和重復的題項，整理出含33條項目的醫(yī)院服務質(zhì)量的測量初始量表。

2.3 預調(diào)研與量表純化

在預調(diào)研階段，向天津市醫(yī)院的就診患者發(fā)放紙質(zhì)版問卷，采用李克特7級量表，讓調(diào)研對象對33項醫(yī)院服務和3項醫(yī)院滿意度進行打分。共發(fā)放200份問卷，收回有效問卷157份，問卷回收率為78.50%。

對33個題項的得分進行探索性因子分析。首先進行KMO與Bartlett球檢驗，結果顯示KMO值為0.950，p小于0.001的顯著性水平，適合進行因子分析。采用主成分分析，獲取特征值大于1的因子，同時用最大方差法進行正交旋轉。得到各題項在主因子上的因子得分后，根據(jù)Hedhli等提出的數(shù)據(jù)要求，刪除因子載荷小于0.6和兩個及以上主因子載荷都超過0.4的題項。每刪除一次題項，重復一次探索性因子分析。該過程刪除了17個題項，提煉出3個公因子，解釋了79.426%的方差，其旋轉成分矩陣見表1。

檢查各個主因子所含的測量題項，發(fā)現(xiàn)第一個主因子包含醫(yī)院環(huán)境和布局規(guī)劃兩個子維度的題項，根據(jù)項目的語義內(nèi)容，這8個項目不能從屬于一個測量概念。因此，將與布局規(guī)劃相關的兩個項目刪除，保留醫(yī)院環(huán)境的6個項目作為第一個主因子的測量題項。至此，量表包含15個題項，由三個主因子構成，根據(jù)所含項目，分別命名為醫(yī)院環(huán)境、職工態(tài)度與行為和自服務便利性。數(shù)據(jù)顯示，各維度內(nèi)和整體量表的Cronbach’s α系數(shù)依次為0.926、在0.952、0.958和0.949，均大于0.7，內(nèi)部一致性較好。

為了進一步驗證探索性因子分析中發(fā)現(xiàn)的3因子15題項的內(nèi)部關系，使用結構方程模型分別構造了因子和題項之間的路徑模型，進行修正指標(Modification Index, MI)檢驗，刪除MI值較大的題項，從而得到較為滿意的模型擬合指標。此步驟刪除了H-5、TC-5兩個題項。至此，得到了由13個題項構成的服務質(zhì)量測量量表。

表1 預調(diào)研樣本的旋轉成分矩陣

為了保證量表開發(fā)的嚴謹性，量表的生成純化和性能檢驗采用兩個獨立的樣本。接下來，進行正式調(diào)研來驗證該量表的適用性和廣延性。

2.4 正式調(diào)研與信度、效度檢驗

2.4.1調(diào)查樣本與數(shù)據(jù)收集

根據(jù)預調(diào)研結果對問卷進行修改，并在天津市的醫(yī)院進行問卷發(fā)放，讓調(diào)研對象對13項醫(yī)院服務和3項滿意度打分。共發(fā)放250份問卷，收回有效問卷206份，問卷回收率為82.40%。單次問卷完成時間約為3～5分鐘。在本次有效調(diào)查樣本中，男性為100人，女性為106人。受訪者的年齡結構大多數(shù)在20～29，共93人，占總人數(shù)的45.15%。受訪者受教育程度中，高中及以下的有26位，?？频挠?6位，本科的最多，有115位，碩士及以上的有29位。受訪者的職業(yè)以企業(yè)職工最多，有92位，其余職業(yè)的分布較為分散。

2.4.2信度檢驗

對本次收集的數(shù)據(jù)進行內(nèi)部一致性檢驗來衡量量表的信度。醫(yī)院環(huán)境的5個測量題項的Cronbach’s α值為0.936，職工態(tài)度與行為維度下的Cronbach’s α值為0.952，自服務便利性的Cronbach′s α值為0.951，總體服務質(zhì)量的Cronbach’s α值為0.944，無論是單個維度還是量表整理的Cronbach’s α值均大于0.9，說明該量表具有很好的可靠性。

2.4.3效度檢驗

(1)內(nèi)容效度

在量表開發(fā)的測量題項池的構建和篩選階段，查閱并梳理了相關文獻，對移動醫(yī)療服務接受患者進行了多次焦點小組訪談，同時邀請服務質(zhì)量和醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員對量表的組成和措辭反復進行修改，因此，量表的內(nèi)容效度是有保障的。

(2)收斂效度

采用AMOS軟件進行驗證性因子分析( Confirmatory Factor Analysis, CFA)，一階全相關CFA模型結果顯示，χ2/df<3，RMSEA= 0.079，小于0.08，GFI= 0.905，AGFI=0.861，NFI=0.951，CFI=0.972，RFI=0.938，TLI=0.964，均大于0.8，模型配適度均符合檢驗標準。根據(jù)Hair和Fornell等的建議，需要檢驗因素負荷量、組成信度、平均變異數(shù)萃取量，以及多元相關系數(shù)的平方。結果顯示，構面的因素負荷量為0.774～0.954，大于0.7且顯著；其組成信度(Composite Reliability，CR)為0.936～0.95，大于0.7；平均變異數(shù)萃取量(Average Variance Extraction, AVE)為0.747～0.81，大于0.5；多元相關系數(shù)的平方(Square multiple correlation, SMC)為0.599～0.91，大于0.5，詳見表2。各項均符合Hair和Fornell等對收斂效度的數(shù)據(jù)要求，量表具有良好的收斂效度。

(3)區(qū)別效度

采用Fornell等提出的平均變異數(shù)萃取法檢驗量表的區(qū)別效度。如表3所示，對角線值為該構面的AVE值，其他對角線外的下三角為標準化相關系數(shù)的平方，如果某兩構面有區(qū)別效度，那么該兩構面的標準化相關系數(shù)的平方應小于該兩構面的AVE值。數(shù)據(jù)顯示，量表的區(qū)別效度達到較好水平。

(4)律則效度

研究表明，醫(yī)院服務質(zhì)量與患者滿意度之間存在顯著的相關關系。利用AMOS軟件，將醫(yī)院服務質(zhì)量作為自變量，患者滿意度作為因變量，律則效度的檢驗取決于結構方程模型中路徑系數(shù)的顯著性。結果顯示，所有的測量和路徑系數(shù)均顯著，模型配適度較好(χ2(100)=225.481,p<0.00;RMSEA=0.078，GFI=0.884，AGFI=0.843，NFI=0.942，CFI=0.967，RFI=0.930，TLI=0.960)，二階結構服務質(zhì)量對患者滿意度的路徑系數(shù)為 0.93。因此，量表具有良好的律則效度。

表2 收斂效度分析表

表3 AVE區(qū)別效度分析

4 結論

經(jīng)過界定待測量對象的概念、項目生成、項目修正及初步純化、數(shù)據(jù)收集、項目純化、探索性因子分析、驗證性因子分析、因子命名、二次數(shù)據(jù)收集、信度檢驗、效度檢驗等步驟，得到移動互聯(lián)網(wǎng)背景下，患者評價醫(yī)院服務質(zhì)量時的三個維度為環(huán)境質(zhì)量、態(tài)度與行為和技術便利性。其中，環(huán)境質(zhì)量衡量患者對就醫(yī)環(huán)境的感知中，醫(yī)用設備、人員面貌等有形環(huán)境促進服務傳遞、創(chuàng)造舒適氛圍的程度。態(tài)度與行為指的是患者在和醫(yī)生、護士等醫(yī)院職工交流溝通的過程中，感知到的心理關懷和服務承諾的履行水平。技術便利性指的是患者借助自助機器、移動端手機APP、線上網(wǎng)站等機器進行自服務操作中，對時間上的節(jié)約、空間上的自由、精力上的節(jié)省等便利性的感知。研究結論補充和豐富了醫(yī)院服務質(zhì)量領域的研究，為移動醫(yī)療服務的進一步研究提供了基礎。同時，在實踐方面，所得測量量表簡單易行，利于掌握和操作，可供醫(yī)院的管理者參考借鑒，幫助醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代保持競爭力，達到“以人為本”的服務宗旨，獲取患者滿意。