馬 健 傅鴻鵬

長(zhǎng)處方全稱“慢性疾病長(zhǎng)期藥品處方”，是指醫(yī)師對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性疾病患者的開具1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的藥品用量處方。2015年，《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等文件中提出針對(duì)老年慢性疾病患者可由家庭簽約醫(yī)師開具慢性疾病長(zhǎng)期藥品處方[1-2]。隨后，上海、深圳等地區(qū)陸續(xù)實(shí)施長(zhǎng)處方政策，在全國(guó)造成一定影響。為了進(jìn)一步了解患者需求，加快推進(jìn)長(zhǎng)處方政策，本研究就對(duì)上海市慢性疾病患者對(duì)長(zhǎng)處方的使用和認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查，旨在為長(zhǎng)處方政策管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料上海市兩社區(qū)慢性疾病患者60例。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法采用隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)選擇上海市兩個(gè)社區(qū)的慢性病患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查及分析方法通過Epidata 3.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，包括患者的基本情況、所患疾病和用藥情況、對(duì)長(zhǎng)處方的了解和使用情況及對(duì)配套政策的建議，使用SPSS 20.0軟件對(duì)有效問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 質(zhì)量控制方法通過專家咨詢法對(duì)問卷進(jìn)行修訂，同時(shí)開展預(yù)調(diào)查使問卷更科學(xué)合理；問卷錄入采取雙錄入，以保證原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本次調(diào)查共發(fā)放60份問卷，實(shí)際收回60份，其中有效問卷59份，有效率為98.3%。調(diào)查對(duì)象中，男28例（47.5%），女31例（52.5%）；學(xué)歷：初中20例（33.9%），高中21例（35.6%），大專及以上18例（30.5%）。

2.2 所患疾病和用藥情況社區(qū)慢性疾病患者所患疾病排在前 3位的是高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，見表1。同時(shí)患兩種及以上疾病患者占51.0%，見圖1。

表1 患者所患慢性疾病種類

圖1 社區(qū)慢性疾病患者患多種疾病情況

據(jù)調(diào)查顯示，患者每月看門診平均次數(shù)為3次，每月看病平均花費(fèi)647.9元，能報(bào)銷費(fèi)用428.5元，報(bào)銷比例為 66.1%，每月平均藥費(fèi) 399.8元。其中11例患者所服藥物包括中藥飲片，平均費(fèi)用179元。

2.3 對(duì)長(zhǎng)處方政策的使用和了解情況

2.3.1 患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的使用和了解情況調(diào)查中，37例患者（62.7%）表示愿意開具長(zhǎng)處方，38例（64.4%）表示有必要實(shí)施長(zhǎng)處方政策，50例（84.7%）表示了解長(zhǎng)處方。

患者認(rèn)為長(zhǎng)處方政策存在的問題排在前 3位的依次是調(diào)整用藥不及時(shí)、與醫(yī)師溝通減少、缺乏用藥提醒或監(jiān)督，見圖2；患者認(rèn)為長(zhǎng)處方政策最大的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約了看病時(shí)間，其次為方便用藥，見圖3。

30例患者認(rèn)為本地長(zhǎng)處方政策需改進(jìn)，改進(jìn)措施包括增加長(zhǎng)處方病種數(shù)量、增加藥品種類、加強(qiáng)隨訪服務(wù)、增加用藥時(shí)長(zhǎng)、根據(jù)病情變化調(diào)整用藥和完善用藥組合。見表2。

表2 患者建議本地長(zhǎng)處方政策需改進(jìn)措施及舉例

2.3.2 不同性別、學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的使用和了解情況分析

2.3.2.1 不同性別患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的使用和了解情況男性與女性患者對(duì)長(zhǎng)處方的使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3；不同性別患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)知情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4、表5。

圖2 患者認(rèn)為長(zhǎng)處方存在的問題

圖3 患者認(rèn)為長(zhǎng)處方政策的優(yōu)點(diǎn)

表3 不同性別患者對(duì)長(zhǎng)處方的使用情況[例(%)]

表4 不同性別患者對(duì)長(zhǎng)處方缺點(diǎn)認(rèn)知情況[例(%)]

表5 不同性別患者對(duì)長(zhǎng)處方優(yōu)點(diǎn)認(rèn)知情況[例(%)]

2.3.2.2 不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方政策使用和了解情況分析不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6；不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)知情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表7、表8。

表6 不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方的使用情況[例(%)]

表7 不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方缺點(diǎn)認(rèn)知情況[例(%)]

表8 不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方優(yōu)點(diǎn)認(rèn)知情況

2.4 對(duì)配套政策的建議調(diào)查患者中54例（91.5%）認(rèn)為應(yīng)該對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償方式包括提高診療費(fèi)、提高藥事相關(guān)服務(wù)費(fèi)及增加隨訪費(fèi)用。其中，63.8%患者認(rèn)為診療費(fèi)用提高30%、藥事相關(guān)服務(wù)費(fèi)增加 10元較合理，59.1%患者認(rèn)為隨訪服務(wù)費(fèi)應(yīng)增加30元。見表9。

表9 患者對(duì)配套政策建議

3 討論

3.1 患者對(duì)長(zhǎng)處方具有較強(qiáng)的需求調(diào)查顯示，62.7%患者愿意開具長(zhǎng)處方，64.4%患者表示有必要實(shí)施長(zhǎng)處方政策，說明大部分患者支持長(zhǎng)處方政策。

3.2 長(zhǎng)處方政策具有兩面性調(diào)查顯示，長(zhǎng)處方政策具有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)存在一些問題。不同性別及不同學(xué)歷患者對(duì)長(zhǎng)處方政策的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)知情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這些優(yōu)缺點(diǎn)是共性的，患者認(rèn)為長(zhǎng)處方最大的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約了看病時(shí)間，但其最擔(dān)心的問題是調(diào)整用藥不及時(shí)而導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。因此，在執(zhí)行長(zhǎng)處方政策時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)配套措施，盡量避免用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[3]。

3.3 長(zhǎng)處方需要考慮患者患病情況的多樣性調(diào)查顯示患兩種以上疾病患者占51.0%，說明社區(qū)慢性疾病患者患病情況具有多樣性，這與王嬌峰等[4]的研究結(jié)果基本一致。提示大部分患者需要服用兩種以上藥物，如果其中一種藥物未納入長(zhǎng)處方范圍，則該患者不能享受長(zhǎng)處方政策。上海地區(qū)長(zhǎng)處方政策覆蓋的慢性疾病種類只有高血壓和糖尿病[5]，一些患多種疾病的患者仍需多次往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，對(duì)于這部分患者，長(zhǎng)處方政策并沒有切實(shí)減少就診頻次，因此政策有待完善。

3.4 配套政策尚需完善國(guó)家對(duì)長(zhǎng)處方政策沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定，尚未有完善的病種和藥品目錄和隨訪服務(wù)制度。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，大部分調(diào)查患者認(rèn)為應(yīng)建立相應(yīng)配套措施，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)工作進(jìn)行一定補(bǔ)償，但患者的建議支付水平并不高。一般情況下，各種衛(wèi)生政策的提出與實(shí)現(xiàn)均應(yīng)以不增加患者負(fù)擔(dān)為前提，患者是否愿意付費(fèi)是需要著重考慮的因素。目前，長(zhǎng)處方政策在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算支持、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)師激勵(lì)考核方面沒有明文規(guī)定，而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的限制對(duì)基層開展這項(xiàng)工作有一定影響[6]。

4 建議

4.1 進(jìn)一步推行長(zhǎng)處方政策長(zhǎng)處方政策可以更好地滿足患者需求，在方便患者的同時(shí)也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到積極作用，在一定程度上有利于患者下沉社區(qū)，提高家庭醫(yī)師簽約率，可促進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療制度的實(shí)施[7]。為了進(jìn)一步推行長(zhǎng)處方政策，建議針對(duì)老年慢性疾病患者，尤其是無法自主到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且病情穩(wěn)定的患者，實(shí)施長(zhǎng)處方政策，取得成效和政策經(jīng)驗(yàn)后全面推廣。

4.2 完善長(zhǎng)處方病種及藥品目錄除常見高血壓和糖尿病外，建議地方試點(diǎn)可增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥和慢性胃炎等病種，根據(jù)患者需要和藥品多樣性進(jìn)一步完善藥品目錄，納入優(yōu)質(zhì)高效藥品。政府應(yīng)統(tǒng)一藥品目錄，供地方推行參考。

4.3 建立相對(duì)應(yīng)的配套政策和激勵(lì)機(jī)制為確保服務(wù)質(zhì)量，長(zhǎng)處方開具后，需要加強(qiáng)以下幾方面工作：①加強(qiáng)隨訪：建議家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每2～4周對(duì)患者通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者病情變化和用藥情況；②加強(qiáng)藥師服務(wù)：為患者提供用藥咨詢與指導(dǎo)等服務(wù)；③加強(qiáng)衛(wèi)生信息工作：加快社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店等機(jī)構(gòu)信息共享。在經(jīng)濟(jì)方面，建議推行長(zhǎng)處方地區(qū)適當(dāng)提高診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和隨訪服務(wù)費(fèi)，彌補(bǔ)全科醫(yī)師因門診量下降對(duì)其收入造成的影響及長(zhǎng)處方服務(wù)的各種成本費(fèi)用。