袁 龍 侯春霞 王俊芝

近30年來，隨著消化性潰瘍發(fā)病機制和臨床治療學研究的進展，特別是1983年Warren和Marshall從人胃黏膜中分離出幽門螺桿菌以后，人們對消化性潰瘍的病因?qū)W及藥物治療學有了很多新的認識，從而出現(xiàn)了一大批新型抗?jié)兯?，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、膠體鉍制劑、前列腺素及其衍生物等。PPIs是目前治療消化性潰瘍應用最多的一類藥物，其特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌。PPIs是有效的十二指腸潰瘍短期治療藥物，還可與抗菌藥物聯(lián)合應用于根除治療幽門螺桿菌，也能夠用于治療消化不良和胃食管反流?。℅ERD）等[1]。除治療性應用外，預防應激性潰瘍（SU）也是PPIs的主要用途之一。近年來PPIs在臨床上的廣泛應用，尤其是在外科領域的應用上升更為明顯，不合理用藥現(xiàn)象也日益凸顯[2]。本研究主要對長治市人民醫(yī)院2017年1—12月PPIs使用情況進行回顧性分析，為臨床合理使用PPIs提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過醫(yī)院計算機HIS系統(tǒng)調(diào)取2017年1—12月 PPIs使用總體情況，包括名稱、規(guī)格、劑型、單價、銷售數(shù)量、銷售金額、生產(chǎn)廠家及各科室PPIs使用情況等。

通過醫(yī)院計算機HIS系統(tǒng)獲取2017年所有使用PPIs病歷號，根據(jù)PPIs使用金額排序，隨機抽取PPIs使用金額前10位的科室PPIs使用病歷各60份，另外抽取其他科室PPIs使用病歷43份，共計643份，記錄病歷號、患者姓名、主治醫(yī)師、年齡、性別、病史、診斷、檢查、PPI使用劑量、溶媒、用藥頻次、用藥療程、高危因素、飲食情況等。

1.2 研究方法根據(jù)《新編藥物學》（第17版）以及藥品說明書確定限定日劑量（DDD），利用 Excel 2007計算用藥頻度（DDDs，該藥年銷售總量/該藥DDD值）、日均費用（DDC，該藥年銷售總金額/該藥DDDs）、排序比（藥品銷售金額排序/DDDs排序）。DDC代表患者使用該藥品的平均日費用，其值越大說明患者的經(jīng)濟負擔越重。排序比反映銷售金額與用藥人次的同步性，比值接近1，說明銷售金額和用藥人次同步性良好，也表明該藥物的經(jīng)濟效益和社會效益一致；比值小于1，說明該藥物的價格水平較高；大于1，表示該藥物的價格相對較低[3]。另外，按照PPIs的劑型（口服和注射）、用藥類型（門診和住院）、使用科室分別進行匯總分析。

2 結果

2.1 PPIs使用情況2017年出院患者33 976例，PPIs使用9786例，PPIs使用率為28.8%。全院藥品銷售金額159 515 784.70元，全院業(yè)務總收入533 991 648.39元，藥占比為29.87%，PPIs銷售金額4820 755元，PPIs銷售金額占全院藥品銷售金額百分比為3.02%。

長治市人民醫(yī)院PPIs有6個品種（10個品規(guī)），分別是雷貝拉唑（口服）、奧美拉唑（口服+注射）、泮托拉唑（口服+注射）、蘭索拉唑（口服+注射）、艾普拉唑（口服）、艾司奧美拉唑（口服+注射）。所有PPIs的DDDs、DDDs排序、用藥金額、金額排序、DDC、排序比見表1。

由表1可見，排序比接近1（0.5～1.5）的品種有 5個。排序比較者包括奧美拉唑腸溶膠囊和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，排序比較低者包括蘭索拉唑粉針。

住院患者PPIs使用金額為3460 067.9元，口服和注射用 PPIs分別占 11.15%和 88.85%。門診患者PPIs使用金額為1360 687.1元，口服和注射用PPIs分別占96.27%和3.73%。住院患者和門診患者PPIs使用金額占全院PPIs使用金額百分比分別為71.77%和28.23%。見表2。

全院PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、心胸外科、腫瘤內(nèi)科、普外科和重癥醫(yī)學科。門診患者PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、方便門診、全科醫(yī)療科、腫瘤內(nèi)科和普外科。住院患者PPIs使用金額排名前5位的科室分別為消化內(nèi)科、心胸外科、普外科、腫瘤內(nèi)科和重癥醫(yī)學科。見表3。

表1 2017年度質(zhì)子泵抑制劑使用情況

表2 2017年度質(zhì)子泵抑制劑使用情況

表3 2017年質(zhì)子泵抑制劑使用科室分布

2.2 PPIs使用病歷點評情況PPIs使用病歷抽樣基本情況：643份病歷中，男性217例（33.75%），女性426例（66.25%），年齡14～87歲，平均（58±17）歲。

抽查的643份病歷中，合格病歷 520份，PPIs使用合格率為80.87%，預防性應用PPIs比例過高，共412份（64.07%）。PPIs使用不合格排名前3位的科室分別是心胸外科、普外科、腫瘤內(nèi)科，見表4。不合理使用 PPIs存在的問題主要是無指征用藥（30.89%）、超療程用藥（28.46%）、重復用藥（18.70%）、藥物使用級別過高（12.20%）、溶媒選擇不適宜（4.07%）、潛在的藥物相互作用（3.25%）、禁忌證用藥（2.44%）。

3 討論

表4 各科室PPIs使用病歷點評情況

3.1 PPIs使用情況蘭索拉唑粉針是長治市人民醫(yī)院用藥金額排名第1位的PPIs，DDDs排名第6位，排序比為 0.17，說明蘭索拉唑粉針價格較高，臨床用量大，臨床使用存在不合理現(xiàn)象。蘭索拉唑粉針僅在住院藥房供應，全部為住院患者使用。蘭索拉唑是繼奧美拉唑之后的第二代PPI，是奧美拉唑的S對映體，二者結構相似，蘭索拉唑在吡啶環(huán)上多一個氟，具有親脂性，容易穿透細胞壁，生物利用度較奧美拉唑提高30%以上。蘭索拉唑和奧美拉唑治療消化性潰瘍出血療效均較好，且兩種藥物治療效果無明顯差異，但蘭索拉唑治療消化性潰瘍出血的顯效率明顯高于奧美拉唑，臨床應用不良反應少[10]，故臨床醫(yī)師偏愛使用蘭索拉唑。由于蘭索拉唑粉針級別及單價較高，且多數(shù)醫(yī)師超療程使用，不但增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時也造成我國醫(yī)療資源的極大浪費。臨床醫(yī)師使用抑酸藥物時應當從低級別的 H2RA開始使用，效果不佳時再升級為 PPIs，在使用PPIs時也應當從第一代奧美拉唑開始使用，不應直接選用蘭索拉唑，且對于吞咽功能無障礙的普通病房患者應當首選口服給藥劑型。

奧美拉唑腸溶膠囊DDDs排名第2位，用藥金額排名第10位，排序比為5，說明奧美拉唑腸溶膠囊臨床用量大，價格較低。奧美拉唑是第一個用于臨床的苯并咪唑類PPI，對基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌均有很強的抑制作用，起效迅速，適用于胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和胃泌素瘤。奧美拉唑是R型和S型兩種光學異構體1:1的混合物，能選擇性地濃集于壁細胞上，使其不可逆地失去活性，使壁細胞內(nèi)的H+不能轉移至胃腔中，從而抑制胃酸分泌。該藥具有療效顯著、復發(fā)率低、不良反應少及服用方便等特點，臨床應用日趨廣泛。

(1) 兩處滑坡監(jiān)測點的計算位移比實測位移偏小，但總體來說，計算位移與實測位移較為吻合，預測效果較好，且無需考慮計算時步和真實時間對應問題，表明本文提出的庫水位波動下堆積層滑坡位移預測方法是可行、可靠的。

艾司奧美拉唑粉針DDC最高為101.65元，臨床用量較少，排序比為0.9，說明其用藥金額和用藥頻度同步性較好，但價格較高。

3.2 PPIs使用病歷點評存在問題

3.2.1 無指征用藥如不屬于應激性潰瘍高危人群，預防性應用 PPIs。PPIs作為消化系統(tǒng)用藥，近年來在外科領域的使用呈直線上升趨勢，表明 PPIs在臨床應用過程中存在不合理現(xiàn)象。PPIs在外科領域的應用主要集中于預防應激性潰瘍。臨床大多數(shù)患者無預防性應用PPIs的指征，不屬于應激性潰瘍的高危人群：①高齡（年齡≥65歲）；②嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜、困難大手術等）；③合并休克或持續(xù)低血壓；④嚴重全身感染；⑤并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機械通氣＞3 d；⑥中度黃疸；⑦合并凝血機制障礙；⑧器官移植術后；⑨長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史。預防應激性潰瘍出血（SUB）時，由于H2RA抑酸效果肯定、且相對安全、經(jīng)濟，大多數(shù)醫(yī)師更愿意選用H2RA。在美國，絕大多數(shù)急診科醫(yī)師預防應激性潰瘍藥物選擇中 H2RA占 63.9%，PPIs占19.0%[11]。而藥物治療SUB時首選 PPIs。我國醫(yī)師在合理用藥理念上與發(fā)達國家還存在差距，除需靠醫(yī)師提高自身素質(zhì)外，臨床藥師也應當通過不斷學習為醫(yī)師合理用藥提供技術支持。

3.2.2 超療程用藥如蘭索拉唑粉針療程超7 d（蘭索拉唑粉針說明書明確規(guī)定療程不超過7 d）。此外，還有患者臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后未及時將注射用PPIs改為口服PPIs或停藥。

3.2.3 重復用藥此類問題也較多，如臨床醫(yī)師為患者同時開具口服和注射用PPIs。

3.2.4 藥物使用級別過高如對于吞咽功能無障礙的普通病房患者給予注射用 PPIs；對于可以選用H2RA預防應激性潰瘍的患者直接選用PPIs。

3.2.5 其他不合理現(xiàn)象發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生容易導致嚴重不良反應。如溶媒選擇不正確，可能產(chǎn)生沉淀，引起小血管栓塞而導致嚴重后果；禁忌證用藥，如泮托拉唑和雷貝拉唑違反說明書規(guī)定用于妊娠期及哺乳期女性，容易對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

3.3 改進措施①由醫(yī)務科組織、藥劑科承辦，請藥學專家或經(jīng)驗豐富的臨床藥師定期（每季度一次）舉行PPIs合理用藥知識培訓，要求臨床醫(yī)師、藥師必須參加，培訓后要進行考核，考核不合格的醫(yī)師，暫停其PPIs處方權。②醫(yī)務科組織臨床、藥學、醫(yī)院管理等專家定期（每月一次）對全院PPIs使用病歷進行點評，對于點評中發(fā)現(xiàn)的問題，在院周會及醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示通報。③對不合理使用PPIs的醫(yī)師及其所在科室主任進行績效考核扣分，連續(xù) 3個月不合理使用PPIs的醫(yī)師由醫(yī)務科暫停其處方權。④臨床藥師負責搜集匯總PPIs臨床用藥指南、說明書等，制作成冊，下發(fā)臨床科室，為臨床合理用藥提供技術支持。⑤藥劑科每周組織科室業(yè)務學習，提高藥師自身素質(zhì)，為患者、醫(yī)師、護士提供專業(yè)的藥學服務。⑥審核及發(fā)藥藥師對于發(fā)現(xiàn)的不合理處方或醫(yī)囑要拒絕調(diào)配，并及時聯(lián)系處方醫(yī)師，請其確認或修改后再行調(diào)配。

PPIs是目前治療酸相關性疾病發(fā)展最快、研究最深、療效肯定的一類藥物，隨著臨床的廣泛使用，有關PPIs的不良反應及超說明書用藥等情況也頻繁出現(xiàn)。濫用PPIs不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，增加患者的經(jīng)濟負擔，而且會增加患者的骨質(zhì)疏松性骨折和難辨梭菌相關性腹瀉的風險。因此，在今后的工作中，臨床醫(yī)師應當嚴格按照適應證，規(guī)范地使用 PPIs，醫(yī)務科和臨床藥師也要發(fā)揮其應有的監(jiān)管作用，促進臨床合理用藥，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性。